颅脑损伤的急救处理

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添加文档标题WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司汇报人：WPS颅脑损伤的急救处理背景：理解颅脑损伤的“致命性”与紧迫性现状：当前急救体系的“进步”与“短板”分析：从“原发性损伤”到“继发性损伤”的病理演变措施：分阶段的“院前-院内”急救核心操作应对：不同类型颅脑损伤的“个性化处理”指导：给公众与基层医护的“实用口诀”总结：“每一次正确的急救，都是生命的转折点”添加章节标题PARTONE背景：理解颅脑损伤的“致命性”与紧迫性PARTTWO背景：理解颅脑损伤的“致命性”与紧迫性说句实在话，在急诊一线工作这些年，我见过太多因颅脑损伤而陷入危机的患者。颅脑损伤，这个听起来专业的医学名词，其实离我们的生活并不遥远——一场突如其来的车祸、一次意外的高处坠落、甚至是老人在家滑倒时的头部撞击，都可能成为它的诱因。它之所以被称为“致命性损伤”，是因为大脑作为人体的“司令部”，负责着呼吸、心跳、意识、运动等核心功能，一旦受损，短时间内就可能引发不可逆的神经功能障碍，甚至直接危及生命。从流行病学数据来看，颅脑损伤是全球创伤致死、致残的首要原因之一。根据相关统计，在创伤患者中，约20%-30%合并颅脑损伤，而其中重型颅脑损伤的死亡率高达30%-50%。更让人揪心的是，许多患者并非死于最初的暴力打击，而是因为急救不及时或处理不当，导致继发性脑损伤加重。比如，一个原本可能通过及时止血、降低颅内压挽救的患者，可能因为搬运时颈部过度扭曲，或现场未及时清理呼吸道导致缺氧，最终失去了生存机会。这也正是我们强调“黄金1小时”急救理念的原因——在颅脑损伤发生后的60分钟内，正确的急救措施能显著降低死亡率和致残率。现状：当前急救体系的“进步”与“短板”PARTTHREE这些年，随着急救体系的不断完善，我们确实看到了很多进步。首先是院前急救网络的覆盖范围扩大，许多城市实现了“120”急救车10分钟内到达现场的目标；其次是急救设备的升级，除颤仪、便携式呼吸机、颈托等装备基本普及，部分地区还配备了移动CT，能在转运途中完成初步影像学评估；再者是公众急救意识的提升，越来越多的人通过科普讲座、短视频学习到“不要随意搬动头部受伤者”“保持气道通畅”等基础急救知识。但不可否认，当前急救处理仍存在明显短板。一方面，基层地区的急救能力参差不齐。在一些偏远乡镇，急救车可能需要半小时甚至更久才能到达现场，且随车医护人员可能缺乏颅脑损伤的专业处理经验，容易延误关键救治时机。另一方面，公众急救知识的“知道”与“会做”之间存在差距。我曾遇到过这样的情况：家属知道不能随意搬动患者，却在等待急救车时，为了“让患者舒服些”而垫了高枕头，现状：当前急救体系的“进步”与“短板”现状：当前急救体系的“进步”与“短板”结果反而加重了颅内静脉回流障碍；还有人看到患者鼻出血，立刻用纸巾堵塞，却不知道这可能导致血液逆流至颅内引发感染。此外，院内多学科协作的效率仍有提升空间。虽然多数医院建立了创伤中心，但在实际操作中，神经外科、急诊科、放射科的衔接有时不够顺畅，从患者入院到完成CT检查可能需要30分钟以上，而这段时间恰恰是控制颅内压的关键期。分析：从“原发性损伤”到“继发性损伤”的病理演变PARTFOUR要做好颅脑损伤的急救，必须先理解其病理机制。简单来说，颅脑损伤可分为“原发性损伤”和“继发性损伤”两个阶段，前者是暴力直接作用于头部导致的即刻损伤，后者则是后续发生的一系列病理反应，而急救的核心就是阻断或减轻继发性损伤。分析：从“原发性损伤”到“继发性损伤”的病理演变1原发性损伤：暴力作用下的“第一击”原发性损伤主要包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤（如脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤）。比如，车祸中头部撞击挡风玻璃，可能导致头皮裂伤、颅骨凹陷性骨折，同时脑组织因惯性与颅骨内壁碰撞，形成脑挫裂伤。这一阶段的损伤是“既成事实”，但我们可以通过现场急救减少其进一步加重——比如及时止血避免失血性休克，固定头部避免二次撞击。更危险的是继发性损伤，它往往在伤后数小时至数天内逐渐发展，是导致患者病情恶化的主要原因。常见的机制包括：-颅内压升高：脑挫裂伤、颅内血肿会占据颅内空间，而颅骨是密闭的骨性结构，压力升高会压迫正常脑组织，甚至导致脑疝（脑组织从颅骨间隙突出），压迫脑干这个“生命中枢”，引发呼吸、心跳骤停。-脑缺血缺氧：颅内压升高会减少脑血流量，同时创伤后的炎症反应会导致脑血管痉挛，进一步加重缺血；如果现场未及时清理呼吸道，患者因呕吐物、血液堵塞气道，会造成全身缺氧，脑组织对缺氧最敏感，5分钟的缺氧就可能导致不可逆损伤。-脑水肿：创伤后血管通透性增加，大量液体渗入脑组织间隙，加重颅内压升高，形成“水肿-高压-缺血-更水肿”的恶性循环。2继发性损伤：“沉默的杀手”举个真实的例子：一位30岁男性因高处坠落致头部受伤，现场意识清醒但头痛剧烈。家属见他能说话，以为“问题不大”，未及时送医。6小时后患者出现意识模糊、呕吐，送医时CT显示广泛脑挫裂伤伴大面积水肿，颅内压已超过40mmHg（正常为7-20mmHg）。虽然最终通过手术减压挽救了生命，但遗留了左侧肢体偏瘫。这就是典型的“原发性损伤不重，但继发性损伤未及时控制”导致的不良预后。2继发性损伤：“沉默的杀手”措施：分阶段的“院前-院内”急救核心操作PARTFIVE针对颅脑损伤的病理特点，急救需分“院前急救”和“院内急救”两个阶段，每个阶段都有明确的关键操作，环环相扣才能最大程度挽救生命。措施：分阶段的“院前-院内”急救核心操作1院前急救：现场的“生死10分钟”院前急救是整个链条的起点，往往由第一目击者（家属、路人）或120急救人员完成，其核心是“稳定生命体征、保护脑组织、安全转运”。1.1快速评估：判断损伤严重程度首先要快速判断患者的意识状态，这是评估颅脑损伤严重程度的关键。可以通过“呼喊+轻拍肩膀”判断是否清醒；若无反应，用“疼痛刺激”（如按压眶上神经）观察有无肢体活动或呻吟。同时，注意呼吸是否规律（正常成人12-20次/分）、有无叹息样呼吸或呼吸暂停；触摸颈动脉（喉结旁2cm）判断有无心跳（正常60-100次/分）。如果患者意识丧失（呼唤无反应）、呼吸不规则或停止、心跳微弱，需立即启动心肺复苏（CPR）。1院前急救：现场的“生死10分钟”1.2保持气道通畅：“通气优先于一切”很多颅脑损伤患者会因意识障碍导致舌后坠（舌头堵塞气道），或因呕吐、鼻出血导致气道异物梗阻。这时候，保持气道通畅比止血、包扎更重要，因为缺氧2-3分钟就可能造成脑细胞不可逆损伤。具体操作：-若患者无颈椎损伤（无明显颈部压痛、无高处坠落史），采用“仰头抬颏法”：一手压前额使头后仰，另一手抬下颌，使下颏尖与耳垂连线与地面垂直。-若怀疑颈椎损伤（如车祸中颈部受撞击、高处坠落），采用“托颌法”：双手置于患者下颌两侧，向上托举下颌，避免头部后仰。-如有可见的口腔异物（如呕吐物、血块），用手指或纱布清除（注意戴手套或用干净布料保护）；若异物较深，可用海姆立克法（但仅适用于有呼吸的患者）。1院前急救：现场的“生死10分钟”1.3控制出血：避免失血性休克头皮血管丰富，裂伤后出血往往较多，可能导致失血性休克（表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速）。止血方法：用干净的毛巾、衣物等压迫伤口（直接压迫10-15分钟，不要频繁查看）；若伤口较大或有活动性出血（血液呈喷射状），可在伤口近心端（靠近头部方向）用绷带加压包扎，但不要过紧以免影响脑部供血。需要注意的是，若有脑脊液漏（鼻腔或外耳道流出清亮液体，可能混有血液，滴在纱布上会形成“Halo征”——中心红、周围清），禁止堵塞或冲洗，以免导致颅内感染，应让液体自然流出，并用无菌纱布轻盖。1院前急救：现场的“生死10分钟”1.4制动保护：“固定头部，减少震动”颅脑损伤患者可能合并颈椎损伤（尤其是高处坠落、车祸中头部后枕部着地），随意搬动会加重脊髓损伤，导致截瘫甚至呼吸肌麻痹。因此，搬运前必须固定头部和颈部：-用颈托（现场无颈托时可用毛巾卷成柱状，置于颈部两侧）固定颈部，限制左右转动。-将患者平移至硬质担架（木板、门板均可），保持头、颈、躯干在一条直线上，至少3人同时搬运，一人托头颈部，两人托躯干和下肢，避免扭曲。-转运途中，患者应取“平卧位，头偏向一侧”（避免呕吐物误吸），若有颅内压升高表现（剧烈呕吐、双侧瞳孔不等大），可将头肩部抬高15-30度（仅在无颈椎损伤时），以促进静脉回流，降低颅内压。1院前急救：现场的“生死10分钟”2院内急救：多学科协作的“黄金1小时”患者到达医院后，需在1小时内完成“评估-诊断-干预”的闭环，重点是控制颅内压、处理颅内血肿、预防继发性损伤。2.1快速评估与分级：GCS评分是“指挥棒”GCS（格拉斯哥昏迷评分）是国际通用的意识状态评估工具，通过“睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）、运动反应（1-6分）”三项评分，总分3-15分。评分越低，病情越重：13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。入院后，医护人员会立即进行GCS评分，并动态监测（每15-30分钟一次），若评分下降2分以上，提示病情恶化，需紧急处理。2院内急救：多学科协作的“黄金1小时”2.2影像学检查：“时间就是脑”CT是颅脑损伤的首选检查，能快速显示颅骨骨折、颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内）、脑挫裂伤等。对于重型颅脑损伤患者，应在入院后30分钟内完成CT检查。如果患者生命体征不稳定（如呼吸衰竭），需先进行气管插管、机械通气等支持治疗，再行CT检查。MRI（磁共振）对弥漫性轴索损伤、微小出血灶更敏感，但检查时间长、对急救设备要求高，通常在病情稳定后进行。2院内急救：多学科协作的“黄金1小时”2.3控制颅内压：“守住20mmHg的生命线”颅内压（ICP）超过20mmHg是启动降颅压治疗的阈值。常用措施包括：-药物降颅压：20%甘露醇（0.5-1g/kg，快速静滴）是首选，通过渗透脱水减少脑容积；呋塞米（20-40mg静推）可增强脱水效果；人血白蛋白（10-20g静滴）适用于低蛋白血症患者，通过提高血浆胶体渗透压脱水。-手术治疗：对于颅内血肿（幕上血肿＞30ml、幕下血肿＞10ml）、严重脑挫裂伤伴中线移位＞5mm、颅骨凹陷性骨折压迫脑组织的患者，需紧急手术。常见术式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术（去除部分颅骨，让肿胀的脑组织有膨胀空间）。-其他措施：保持头高位（15-30度）、维持正常体温（高热会增加脑代谢，加重缺氧）、控制癫痫（可用地西泮静推），这些都能间接降低颅内压。2院内急救：多学科协作的“黄金1小时”2.4重症监护：“细节决定预后”术后或重型颅脑损伤患者需转入神经重症监护室（NICU），进行24小时监测：-生命体征：持续监测血压（维持收缩压≥90mmHg，避免低血压加重脑缺血）、心率、呼吸、血氧饱和度（维持SpO2≥95%）。-颅内压监测：通过植入颅内压探头（如脑室内、硬膜下）实时监测ICP，指导脱水药物用量和手术时机。-脑灌注压（CPP）：CPP=平均动脉压（MAP）-ICP，目标维持在60-70mmHg，过低会导致脑缺血，过高可能加重脑水肿。-电解质与酸碱平衡：频繁查血气分析、电解质，避免高钠（＞150mmol/L）或低钠（＜130mmol/L），前者加重脑水肿，后者可能引发癫痫。2院内急救：多学科协作的“黄金1小时”应对：不同类型颅脑损伤的“个性化处理”PARTSIX颅脑损伤的类型多样，急救措施需“因伤而异”。以下是几类常见损伤的特殊处理要点：应对：不同类型颅脑损伤的“个性化处理”1头皮损伤：看似“表浅”，实则“隐患多”头皮损伤包括头皮血肿（皮下、帽状腱膜下、骨膜下）、头皮裂伤、头皮撕脱伤。头皮血肿中，帽状腱膜下血肿因组织疏松，可能出血量达数百毫升，导致休克，需加压包扎；骨膜下血肿局限于某一颅骨范围，切勿揉搓，以免扩散。头皮裂伤需彻底清创（伤后24小时内仍可一期缝合），但合并颅骨骨折或脑损伤时，需警惕颅内感染。头皮撕脱伤（如长发被卷入机器）需将撕脱的头皮用无菌纱布包裹，低温保存（放入塑料袋，周围置冰），随患者一同送医，争取再植。颅骨骨折分为线性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。线性骨折本身无需特殊处理，但需警惕合并颅内血肿（尤其是颞部骨折，易损伤脑膜中动脉导致硬膜外血肿）。凹陷性骨折若凹陷深度＞1cm、压迫脑组织出现神经功能障碍（如偏瘫、失语），需手术复位。开放性颅骨骨折（与外界相通）需用无菌纱布覆盖，避免脑组织暴露，禁止将骨折片推回颅内。2颅骨骨折：“骨头的问题”可能影响“脑子”脑挫裂伤是脑组织的器质性损伤，常表现为意识障碍（持续时间＞30分钟）、局灶性神经体征（如一侧肢体无力）、颅内压升高。急救时除了降颅压，还需使用神经保护药物（如胞磷胆碱、依达拉奉），改善脑代谢。若出现“进行性意识恶化+CT显示脑肿胀加重”，需及时行去骨瓣减压术，避免脑疝发生。3脑挫裂伤：“看不见的伤”更危险4颅内血肿：“时间就是手术台”颅内血肿分为硬膜外血肿（多见于颞部，典型表现“中间清醒期”——伤后昏迷→清醒→再次昏迷）、硬膜下血肿（多见于额颞部，常合并脑挫裂伤，意识障碍进行性加重）、脑内血肿（多见于着力部位或对冲部位）。对于急性硬膜外血肿，若血肿量＞30ml且意识进行性恶化，需在2小时内手术清除血肿，否则可能因脑疝死亡。指导：给公众与基层医护的“实用口诀”PARTSEVEN急救不仅是医护人员的事，第一目击者的正确操作往往能决定患者的生死。以下是针对不同人群的指导要点：指导：给公众与基层医护的“实用口诀”三不做：不随意搬动头部受伤者（除非环境危险，如起火，需平移至安全区域）；不堵塞鼻腔/外耳道的脑脊液漏（可用无菌纱布轻盖）；不盲目给患者喂水喂药（可能误吸）。三必做：必观察意识（呼唤+疼痛刺激）；必保持气道通畅（头偏一侧，清除口腔异物）；必立即拨打120（说明“头部受伤、意识不清”等关键信息）。可以记个口诀：“头伤别乱搬，气道先通开；意识看反应，120快拨打。”1给公众的“三不做、三必做”基层医院可能缺乏神经外科专家和先进设备，需掌握“保命优先、转运优先”的原则：-对于GCS评分≤8分的重型患者，在稳