2025年医保政策知识培训试题及答案

2025年医保政策知识培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于基本医疗保险参保范围？A.灵活就业的外卖骑手B.在中国境内就业的外籍员工（已办理就业证）C.服刑期间的退休人员D.新入学的全日制大学生答案：C2.2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为（）元/年，财政补助标准不低于（）元/年。A.380；640B.400；660C.420；680D.450；700答案：B3.2025年职工医保普通门诊统筹起付标准调整为：三级医院（）元/年，二级及以下医院（）元/年。A.800；500B.1000；600C.1200；800D.1500；1000答案：A4.2025年大病保险起付标准为上年度居民人均可支配收入的（），支付比例不低于（）。A.50%；65%B.45%；70%C.40%；75%D.35%；80%答案：C5.2025年国家医保谈判药品中，“双通道”管理药品的统筹基金支付比例，在定点医疗机构和定点零售药店执行（）。A.医疗机构高于药店5%B.药店高于医疗机构5%C.统一标准D.医疗机构高于药店10%答案：C6.2025年医保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式覆盖所有统筹地区，住院费用占比达到（）以上。A.70%B.75%C.80%D.85%答案：D7.参保人员异地就医备案后，备案有效期原则上不短于（），备案期满后需重新申请。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C8.2025年职工医保个人账户可用于支付（）的费用。A.配偶的健身卡B.父母的门诊挂号费C.子女的美容整形手术D.本人的商业健康保险保费（非医保目录内）答案：B9.定点医药机构医保服务协议考核周期为（），考核结果与医保基金支付、协议续签等直接挂钩。A.每季度B.每半年C.每年D.每两年答案：C10.2025年医保电子凭证激活率目标为统筹地区参保人员（）以上，逐步实现“一码通办”。A.70%B.80%C.85%D.90%答案：D二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2025年基本医疗保险参保缴费政策中，下列说法正确的有（）。A.职工医保由用人单位和职工共同缴纳，灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保B.居民医保实行按年缴费，未在集中缴费期参保的可补缴，但需设置3个月待遇等待期C.新生儿出生后90天内参保的，自出生之日起享受医保待遇D.退休人员达到法定缴费年限后，无需继续缴纳职工医保费答案：ABCD2.2025年职工医保门诊保障机制包括（）。A.普通门诊统筹覆盖所有职工医保参保人员B.门诊慢特病病种数量不少于50种C.三级医院普通门诊统筹支付比例不低于50%D.基层医疗机构普通门诊统筹支付比例不低于70%答案：ACD3.2025年医保支付方式改革的重点包括（）。A.全面推行DRG/DIP付费，覆盖所有统筹地区和符合条件的医疗机构B.探索门诊按人头付费，对基层医疗服务包实行按人头打包支付C.对中医、康复等特色服务探索按床日付费D.对复杂病例、高价值创新药等探索按项目付费答案：ABCD4.2025年国家医保药品目录调整遵循（）原则。A.保基本、强基层B.鼓励创新、支持国产C.动态调整、有进有出D.严格评审、科学测算答案：ABCD5.参保人员办理异地就医直接结算需满足（）条件。A.已在参保地完成异地就医备案B.就医医院为异地联网定点医疗机构C.就医费用属于医保目录范围内D.住院需先交押金，出院时直接结算个人自付部分答案：ABC6.2025年职工医保个人账户使用范围包括（）。A.本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用B.本人购买医保目录内的药品、医疗器械、医用耗材C.缴纳本人及家庭成员的居民医保费D.支付健身、体检等非医疗费用答案：ABC7.2025年医保智能监管系统重点监控（）行为。A.挂床住院、虚构医疗服务B.串换药品、虚记费用C.诱导住院、重复检查D.按规范使用医保电子凭证答案：ABC8.定点医药机构医保服务协议管理内容包括（）。A.服务范围与质量要求B.医保基金支付与结算C.信息系统对接与数据报送D.违约责任与处理答案：ABCD9.2025年医保基金监管的重点领域包括（）。A.基层医疗机构的门诊、住院服务B.定点零售药店的药品销售C.高值医用耗材使用D.互联网医院的线上诊疗答案：ABCD10.2025年长期护理保险试点政策中，下列说法正确的有（）。A.覆盖职工医保参保人员，逐步扩大到居民医保参保人员B.资金来源主要为医保基金、财政补助和个人缴费C.失能等级评估由第三方机构负责，结果公示后生效D.待遇支付方式包括机构护理、居家护理和现金补贴答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.职工医保参保人员断缴3个月内补缴的，可按规定享受补缴期间的医保待遇；断缴超过3个月的，补缴后设置6个月待遇等待期。（）答案：√2.居民医保参保人员在集中缴费期外补缴的，需全额缴纳个人缴费和财政补助部分，且设置90天待遇等待期。（）答案：×（应为“3个月”）3.门诊慢特病患者需先在参保地医保部门备案，备案后在定点医疗机构发生的相关费用可按规定报销，无需再设起付线。（）答案：×（部分病种仍设起付线）4.国家医保谈判药品“双通道”管理是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足患者用药需求，执行统一支付政策。（）答案：√5.参保人员异地急诊就医的，无需备案可直接结算，报销比例与参保地就医一致。（）答案：×（报销比例降低5%）6.职工医保个人账户可用于支付配偶在非定点药店购买的保健品费用。（）答案：×（需为定点医药机构的政策范围内费用）7.定点医药机构医保服务协议考核结果为“不合格”的，直接终止协议并向社会公布。（）答案：×（需限期整改，整改后仍不合格的终止协议）8.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，参保人员可选择使用其中一种，无需同时持有。（）答案：√9.任何单位和个人有权举报医保基金使用中的违法行为，经查证属实的，按规定给予奖励。（）答案：√10.长期护理保险仅覆盖重度失能人员，中度失能人员不纳入保障范围。（）答案：×（部分试点地区覆盖中度失能）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年基本医疗保险参保缴费的主要政策。答案：（1）职工医保：由用人单位和职工共同缴纳，缴费基数为职工上年度月平均工资，单位缴费比例一般为6%-8%，个人为2%；灵活就业人员可自愿选择参加职工医保，缴费比例为统筹地区单位和个人缴费比例之和。（2）居民医保：实行按年缴费，2025年个人缴费标准为400元/年，财政补助不低于660元/年；集中缴费期为每年9月至12月，未在集中期参保的可补缴，但需全额缴纳个人缴费和财政补助部分，并设置3个月待遇等待期。（3）特殊群体：低保对象、特困人员等困难群体由政府全额或部分资助参保；新生儿出生后90天内参保的，自出生之日起享受待遇。2.2025年职工医保门诊保障机制有哪些优化？答案：（1）覆盖范围：所有职工医保参保人员均纳入普通门诊统筹。（2）支付标准：三级医院起付线800元/年，二级及以下医院500元/年；支付比例三级医院不低于50%，二级医院不低于60%，基层医疗机构不低于70%；年度最高支付限额不低于当地职工年平均工资的2%。（3）慢特病管理：门诊慢特病病种扩展至50种以上，部分病种取消起付线，支付比例不低于70%；实行“定医院、定医师、定药品（治疗项目）”管理。（4）个人账户改革：单位缴费部分不再划入个人账户，个人账户仅保留个人缴费部分；扩大个人账户使用范围，可支付家庭成员政策范围内自付费用及居民医保参保费。3.简述2025年医保支付方式改革的目标和主要措施。答案：目标：建立管用高效的医保支付机制，提升基金使用效率，促进医疗机构合理诊疗。主要措施：（1）住院支付：全面推行DRG/DIP付费，覆盖所有统筹地区和符合条件的医疗机构，住院费用占比达85%以上；对复杂病例、高价值创新药等保留按项目付费。（2）门诊支付：探索基层医疗服务包按人头付费，对中医、康复等特色服务按床日付费；普通门诊按项目付费，结合考核调整支付比例。（3）长期护理：试点地区探索按服务时间、服务项目等付费方式。（4）结余留用：医疗机构因合理控费产生的医保基金结余，可按规定留用，用于人员激励和学科建设。4.参保人员异地就医直接结算的流程是什么？需注意哪些事项？答案：流程：（1）备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道申请异地就医备案，备案类型包括异地住院、异地门诊、异地急诊等；备案有效期不短于6个月。（2）就医：选择异地联网定点医疗机构就诊，主动出示医保电子凭证或实体卡。（3）结算：出院或门诊结算时，系统自动区分医保目录内外费用，参保人员只需支付个人自付部分。注意事项：（1）未备案直接就医的，报销比例降低10%（急诊除外）；（2）就医医院需为全国异地就医联网结算平台内的定点机构；（3）异地门诊就医需备案“异地门诊”类型，住院需备案“异地住院”类型；（4）备案信息可在国家医保服务平台APP查询，有效期内可多次使用。5.2025年医保基金监管有哪些强化措施？答案：（1）智能监管：全面应用医保智能审核系统，对药品、耗材使用量异常、费用增长过快等行为自动预警；推广视频监控、生物识别等技术，防范“挂床住院”“冒名就医”。（2）执法检查：开展全覆盖检查与重点检查相结合，对基层医疗机构、零售药店等薄弱环节加大检查频次；引入第三方机构参与检查，提高专业性。（3）信用管理：建立定点医药机构和参保人员信用档案，将欺诈骗保行为纳入信用记录，实施联合惩戒。（4）社会监督：畅通举报渠道，完善举报奖励制度，对查证属实的举报给予最高20万元奖励；公开曝光典型案例，形成震慑。（5）制度完善：修订《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，明确“互联网+医疗”、长期护理保险等新业态的监管规则。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：张某为某市企业职工，2025年1月因工作变动断缴职工医保，2月重新就业并补缴1月费用。3月张某因突发阑尾炎住院，发生医疗费用2万元（其中医保目录内费用1.8万元）。已知该市职工医保起付线为800元，支付比例为80%，年度最高支付限额为30万元。问题：张某3月住院费用能否报销？可报销多少？答案：（1）张某断缴时间为1个月（1月断缴，2月补缴），根据2025年政策，断缴3个月内补缴的，可按规定享受补缴期间的医保待遇。因此，张某3月住院费用可以报销。（2）报销计算：目录内费用1.8万元，扣除起付线800元后，剩余1.72万元按80%支付，可报销1.72×80%=1.376万元。案例2：李某为某县农村居民，2025年5月随子女到省城探亲时突发心梗，在省城三级医院急诊住院治疗，共花费8万元（医保目录内费用6万元）。李某未提前办理异地就医备案。已知该县居民医保起付线为1500元，支付比例为：参保地三级医院60%，异地三级医院未备案的支付比例降低10%（即50%），大病保险起付线为1.5万元，支付比例75%（目录内费用超过起付线部分）。问题：李某住院费用如何报销？答案：（1）急诊就医属于“异地急诊”情形