血液科医生2025年再生障碍性贫血专项测试卷及答案

血液科医生2025年再生障碍性贫血专项测及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.再生障碍性贫血（AA）患者骨髓活检的典型病理表现是？A.骨髓增生活跃，红系比例增高B.骨髓脂肪化，造血细胞减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润C.骨髓纤维化，网状纤维增生D.骨髓中可见异常原始细胞簇答案：B解析：AA为骨髓造血功能衰竭，病理表现为骨髓脂肪组织增多，造血细胞（尤其是粒系、红系、巨核系）显著减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，无纤维化或异常细胞浸润。2.关于极重型再生障碍性贫血（VSAA）的诊断标准，以下哪项正确？A.中性粒细胞绝对值（ANC）＜0.2×10⁹/LB.血小板（PLT）＜20×10⁹/LC.网织红细胞绝对值（Ret）＜20×10⁹/LD.骨髓增生程度＜25%答案：A解析：2022年国际再障工作组（ICAA）修订标准：VSAA需满足重型再障（SAA）标准（ANC＜0.5×10⁹/L，PLT＜20×10⁹/L，Ret＜20×10⁹/L，至少2系减少）且ANC＜0.2×10⁹/L。3.下列哪项实验室检查最有助于区分获得性AA与先天性骨髓衰竭综合征（如范可尼贫血）？A.染色体核型分析B.流式细胞术检测PNH克隆C.端粒长度检测D.脆性X染色体试验答案：C解析：先天性骨髓衰竭（如范可尼贫血）常伴有端粒缩短（端粒长度＜同年龄组第1百分位），而获得性AA端粒长度多正常或轻度缩短；染色体核型分析主要用于MDS鉴别，PNH克隆检测用于阵发性睡眠性血红蛋白尿鉴别，脆性X染色体试验用于脆性X综合征。4.慢性AA患者长期使用环孢素（CsA）治疗时，最需监测的指标是？A.血肌酐B.空腹血糖C.甲状腺功能D.血清铁蛋白答案：A解析：CsA的主要副作用为肾毒性（血肌酐升高）、高血压、牙龈增生等，需定期监测血肌酐（建议每2周1次），若血肌酐较基线升高＞30%需调整剂量。5.关于抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗SAA的描述，错误的是？A.兔源ATG推荐剂量为3-5mg/(kg·d)，连用5天B.用药前需常规进行皮试C.治疗后3个月内可能出现血清病（发热、皮疹、关节痛）D.需同时联合CsA以提高疗效答案：B解析：目前临床使用的兔源ATG（如复宁）无需常规皮试，马源ATG（如即复宁）可能需皮试；其余选项均正确，ATG需联合CsA，且血清病多发生在用药后7-14天。6.下列哪项不是AA患者输血的注意事项？A.血小板输注阈值为PLT＜10×10⁹/L（无出血）B.红细胞输注目标为Hb＞70g/L（无缺氧症状）C.输注前需进行白细胞过滤D.反复输血患者需监测血清铁蛋白，必要时去铁治疗答案：A解析：无出血的AA患者，血小板输注阈值为PLT＜10×10⁹/L；若有活动性出血（如消化道出血、颅内出血）或高出血风险（如合并感染、血小板功能异常），阈值可提高至PLT＜20×10⁹/L。7.AA患者合并感染时，最常见的病原体是？A.革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）B.革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌）C.真菌（如念珠菌、曲霉）D.病毒（如CMV、EBV）答案：B解析：AA患者中性粒细胞减少，尤其是ANC＜0.5×10⁹/L时，革兰阴性杆菌（如肠杆菌科、假单胞菌属）是最常见的感染病原体；长期粒细胞缺乏或使用激素后，真菌感染风险增加。8.关于造血干细胞移植（HSCT）治疗AA的适应症，错误的是？A.年龄＜40岁的SAA/VSAA患者，有HLA全相合同胞供者（MSD），首选HSCTB.年龄＞40岁或无MSD的患者，首选免疫抑制治疗（IST）C.一线IST失败的患者，仍可考虑无关供者HSCT（UD-HSCT）D.非重型AA（NSAA）患者均无需HSCT答案：D解析：部分NSAA患者若对IST反应差、疾病进展为SAA，或存在严重输血依赖（如每月需输注＞4单位红细胞），也可考虑HSCT；其余选项均符合2023年EBMT指南推荐。9.下列哪项是AA患者骨髓象的特征性表现？A.粒系核左移，可见中毒颗粒B.红系巨幼样变C.巨核细胞明显减少或缺失D.可见环形铁粒幼细胞答案：C解析：AA患者骨髓中巨核细胞显著减少或缺失（多数病例全片＜5个），是与其他全血细胞减少疾病（如MDS）鉴别的重要点；MDS可见巨核细胞病态（小巨核、多核巨核）。10.关于AA的免疫发病机制，关键的效应细胞是？A.CD4⁺Th1细胞B.CD8⁺细胞毒性T细胞（CTL）C.B淋巴细胞D.自然杀伤细胞（NK细胞）答案：B解析：AA的核心机制是异常活化的CD8⁺CTL攻击造血干细胞（HSC），分泌IFN-γ、TNF-α等促炎因子，抑制HSC增殖并诱导其凋亡；Th1细胞通过辅助CD8⁺CTL发挥作用。11.以下哪种细胞因子在AA患者血清中水平升高？A.促红细胞生成素（EPO）B.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）C.干扰素-γ（IFN-γ）D.血小板生成素（TPO）答案：C解析：AA患者免疫异常激活，Th1/Th2失衡，IFN-γ、TNF-α等Th1型细胞因子分泌增加，抑制HSC增殖；EPO、TPO因贫血或血小板减少而代偿性升高，但并非“异常升高”。12.鉴别AA与低增生性MDS（hypo-MDS）的关键检查是？A.骨髓涂片细胞形态学B.骨髓活检网状纤维染色C.染色体核型分析（包括FISH）D.流式细胞术检测造血干祖细胞表型答案：C解析：hypo-MDS患者常存在克隆性染色体异常（如+8、-7/7q-、20q-等）或基因突变（如SF3B1、TP53），而AA为非克隆性疾病；骨髓形态学中MDS可见病态造血（如红系核出芽、粒系分叶过少、巨核细胞小巨核），但部分AA患者也可能出现轻度病态，需结合克隆性证据。13.关于AA患者的铁过载管理，错误的是？A.血清铁蛋白＞1000μg/L时需启动去铁治疗B.首选去铁胺（皮下注射）或去铁酮（口服）C.去铁治疗目标为血清铁蛋白＜1000μg/LD.合并肝功能异常时，去铁酮需谨慎使用答案：C解析：AA患者铁过载的管理目标为血清铁蛋白＜1000μg/L（长期目标），但初始治疗可在铁蛋白＞1000μg/L时启动；去铁酮可能引起肝酶升高，肝功能异常者需监测。14.下列哪种药物可用于IST无效的AA患者的挽救治疗？A.艾曲泊帕（Eltrombopag）B.甲泼尼龙C.羟基脲D.阿糖胞苷答案：A解析：艾曲泊帕为TPO受体激动剂，可促进巨核细胞和造血干祖细胞增殖，2023年NCCN指南推荐用于IST失败的AA患者（尤其是合并PNH克隆或输血依赖者）；其余药物无明确证据支持。15.AA患者出现头痛、意识模糊时，首先需排除的严重并发症是？A.颅内出血B.中枢神经系统感染C.药物性脑病（如CsA中毒）D.贫血性脑病答案：A解析：AA患者血小板减少（尤其PLT＜20×10⁹/L）时，颅内出血风险显著增加，头痛、意识障碍是常见症状，需立即行头颅CT检查并输注血小板；感染多伴发热，CsA中毒多有血药浓度升高（＞400ng/mL），贫血性脑病多见于重度贫血（Hb＜50g/L）但进展较慢。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于AA支持治疗的措施有？A.预防性使用抗生素（如左氧氟沙星）B.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）预防感染C.输注辐照血制品预防TA-GVHDD.促造血治疗（如司坦唑醇、达那唑）答案：ACD解析：AA支持治疗包括感染预防（如口服喹诺酮类预防革兰阴性菌）、成分输血（辐照血制品预防输血相关移植物抗宿主病）、促造血药物（雄激素类）；IVIG无证据支持用于常规预防感染，仅用于严重感染或低丙种球蛋白血症患者。2.关于AA的分型诊断，需满足的条件包括？A.全血细胞减少（至少2系减少）B.网织红细胞绝对值减少C.骨髓增生减低或重度减低D.排除其他引起全血细胞减少的疾病（如PNH、MDS、自身免疫病）答案：ABCD解析：AA的诊断需符合：①全血细胞减少（至少2系减少，如Hb、PLT、ANC中至少2项降低）；②网织红细胞绝对值减少（Ret＜20×10⁹/L）；③骨髓增生减低（＜25%）或重度减低（＜15%），造血细胞减少；④排除其他疾病（如PNH、MDS、急性白血病、系统性红斑狼疮等）。3.兔源ATG治疗SAA的常见不良反应包括？A.急性过敏反应（寒战、高热）B.血小板减少加重（治疗后1-2周）C.毛细血管渗漏综合征D.中性粒细胞恢复延迟答案：ABC解析：ATG治疗后1-2周可能出现血小板减少加重（因ATG破坏血小板），急性过敏反应（用药初期），毛细血管渗漏综合征（少见但严重）；中性粒细胞恢复多在治疗后4-8周，延迟并非常见不良反应。4.以下哪些指标提示AA患者对IST反应较差？A.年龄＞40岁B.治疗前ANC＜0.2×10⁹/L（VSAA）C.骨髓CD8⁺T细胞比例显著升高D.存在HLA-DR15阳性答案：AB解析：IST疗效预测因素：年轻（＜40岁）、非极重型（ANC＞0.2×10⁹/L）、HLA-DR15阳性为有利因素；CD8⁺T细胞比例升高可能提示免疫激活，但与疗效无直接负相关。5.关于AA患者的随访，需监测的内容包括？A.血常规（每周1-2次，稳定后每月1次）B.CsA血药浓度（谷浓度维持150-250ng/mL）C.骨髓形态学（每3-6个月1次）D.PNH克隆（每年1次，排除克隆演变）答案：ABCD解析：AA患者需长期随访：①血常规监测血细胞恢复；②CsA需监测谷浓度（目标150-250ng/mL，儿童可略低）；③骨髓检查评估造血恢复；④定期检测PNH克隆（约5%AA患者可能进展为PNH）及MDS相关克隆（如染色体异常）。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述2022年ICAA修订的AA诊断标准。答案：2022年国际再障工作组（ICAA）修订的AA诊断标准需满足以下4项：（1）全血细胞减少：至少2系细胞减少（Hb＜正常下限，PLT＜100×10⁹/L，ANC＜2.0×10⁹/L），若仅1系减少需排除其他疾病；（2）网织红细胞绝对值减少：Ret＜20×10⁹/L（校正后）；（3）骨髓检查：骨髓增生减低（＜25%造血细胞）或重度减低（＜15%），巨核细胞明显减少或缺失，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞）比例增高；（4）排除其他引起全血细胞减少的疾病：如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH，需流式检测CD55/CD59）、骨髓增生异常综合征（MDS，需染色体核型、基因突变检测）、急性白血病（骨髓原始细胞＜20%）、自身免疫病（如SLE，需检测自身抗体）、慢性肝病、维生素B12/叶酸缺乏等。2.列举重型再障（SAA）的一线治疗方案及其选择依据。答案：SAA一线治疗方案包括：（1）异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）：适用于年龄＜40岁、有HLA全相合同胞供者（MSD）的患者，为首选方案（2年无病生存率＞80%）；（2）免疫抑制治疗（IST）：适用于年龄＞40岁、无MSD或拒绝移植的患者，方案为兔源ATG（3-5mg/(kg·d)×5天）联合CsA（3-5mg/(kg·d)，谷浓度150-250ng/mL），加用雄激素（如司坦唑醇2mgtid）可提高疗效；选择依据：年龄是关键因素，年轻患者（尤其＜30岁）移植疗效优于IST；无MSD时，IST为标准治疗；若存在移植禁忌（如严重心肝肾疾病），也选择IST。3.试述AA患者合并感染的处理原则。答案：AA患者合并感染的处理原则：（1）快速评估：监测体温（＞38.5℃或持续＞38℃超过1小时）、感染部位（呼吸道、消化道、皮肤等），完善病原学检查（血培养×2套、痰/尿培养、咽拭子、影像学检查）；（2）经验性抗感染治疗：①ANC＜0.5×10⁹/L的发热患者，立即使用广谱抗生素（如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类）覆盖革兰阴性杆菌；②若48-72小时无效，加用抗真菌药物（如伏立康唑、卡泊芬净）；③怀疑革兰阳性球菌感染（如中心静脉导管相关），加用万古霉素；（3）支持治疗：输注血小板（PLT＜10×10⁹/L或有出血）、红细胞（Hb＜70g/L），粒细胞集落刺激因子（G-CSF，5μg/(kg·d)，至ANC＞1.0×10⁹/L）；（4）病原学明确后调整用药：根据药敏结果降阶梯治疗，疗程至少至体温正常、ANC恢复后5-7天。4.简述艾曲泊帕在AA治疗中的应用指征及注意事项。答案：艾曲泊帕的应用指征：（1）IST（ATG+CsA）失败的SAA/NSAA患者（约30%可获血液学反应）；（2）一线联合IST（ATG+CsA+艾曲泊帕）用于高危SAA（如VSAA、年龄＞50岁），可提高早期反应率；（3）输血依赖的NSAA患者（尤其合并铁过载或IST禁忌）。注意事项：（1）剂量：初始50mg/d（亚洲人建议25mg/d），根据PLT调整（目标PLT≥50×10⁹/L，最大150mg/d）；（2）副作用：肝酶升高（需监测ALT/AST，每月1次）、血栓风险（尤其PLT＞200×10⁹/L时）、骨髓网状纤维增生（长期使用需定期骨髓活检）；（3）药物相互作用：与CsA联用可能增加血药浓度，需监测CsA谷浓度；（4）禁忌：妊娠（D类药物）、未控制的活动性出血。5.如何鉴别AA与急性造血功能停滞（AHA）？答案：AA与AHA的鉴别要点：（1）病因：AHA多有明确诱因（如病毒感染、药物、疫苗接种），AA多无明确诱因；（2）起病急缓：AHA起病急（数天内出现全血细胞减少），AA起病隐匿（数周至数月）；（3）骨髓象：AHA骨髓可见“空竭”现象（造血细胞减少），但可见巨大原始红细胞（特征性），恢复期骨髓造血迅速恢复；AA骨髓呈弥漫性造血减低，无巨大原始红细胞；（4）病程：AHA为自限性（1-2个月内恢复），AA为慢性过程（需长期治疗）；（5）实验室检查：AHA网织红细胞常骤降（甚至0），AA网织红细胞持续降低；AHA多有病毒抗体（如EBV、CMV、微小病毒B19）阳性，AA无。四、病例分析题（共15分）患者，女，28岁，因“乏力、牙龈出血1月”入院。1月前无诱因出现乏力，活动后心悸，刷牙时牙龈出血，无发热、骨痛。既往体健，无特殊用药史，无家族性血液病史。查体：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；贫血貌，皮肤散在瘀点，牙龈渗血，口腔无溃疡；心肺腹无异常，肝脾肋下未及。实验室检查：血常规：Hb55g/L，Ret0.8%（绝对值12×10⁹/L），PLT12×10⁹/L，ANC0.3×10⁹/L；骨髓涂片：增生重度减低，粒系占12%（以中晚幼粒为主），红系占8%（以中晚幼红为主），巨核细胞0个/片，淋巴细胞占75%；骨髓活检：脂肪组织增生，造血细胞占10%，未见纤维组织增生；流式细胞术：CD55⁺/CD59⁺红细胞、粒细胞比例＞95%（PNH克隆阴性）；染色体核型：46,XX[20]（未见异常）；血清铁蛋白：850μg/L；肝肾功能：ALT25U/L，Scr65μmol/L，CsA谷浓度（未用药）：未测。问题：1.该患者的初步诊断及分型是什么？依据是什么？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？简述鉴别要点。（5分）3.请制定该患者的治疗方案（包括一线治疗及支持治疗）。（5分）答案：1.初步诊断及分型：诊断：极重型再生障碍性贫血（VSAA）。依据：①全血细胞减少（Hb55g/L，PLT12×10⁹/L，ANC0.3×10⁹/L）；②网织红细胞绝对值12×10⁹/L（＜20×10⁹/L）；③骨髓增生重度减低（造血细胞占10%），巨核细胞缺失；④排除PNH（CD55/CD59正常）、MDS（染色体核型正常）；⑤ANC0.3×10⁹/L＜0.5×10⁹/L（符合SAA），且患者有明显出血（牙龈渗血、皮肤瘀点），故进一步分型为VSAA（需ANC＜0.2×10⁹/L？但本例ANC0.3×10⁹/L，可能为SAA，需修正：根据2022年标准，VSAA需ANC＜0.2×10⁹/L，本例ANC0.3×10⁹/L，应诊断为SAA）。（注：原病例ANC0.3×10⁹/L，符合SAA标准：ANC＜0.