传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案及预防与控制医院感染技术指南

传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案及预防与控制医院感染技术指南传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案及预防与控制医院感染技术指南一、病原学与流行病学1.病原体：SARS-CoV，属冠状病毒科，单股正链RNA病毒，外膜有冠状突起，对乙醚、氯仿、β-丙内酯敏感，56℃30min可灭活。2.自然宿主：中华菊头蝠为原始宿主，果子狸为中间宿主，人群普遍易感。3.传播途径：①飞沫核（≤5μm）经呼吸道吸入；②近距离大颗粒飞沫（＞5μm）沉降黏膜；③手污染→口、鼻、眼黏膜；④气溶胶化操作（吸痰、插管、支气管镜、心肺复苏）产生高浓度病毒气溶胶；⑤消化道及母婴传播证据不足。4.流行特征：2002年11月—2003年7月全球29个国家报告8096例，病死率9.6%；超级传播事件多发生在医院、电梯、飞机密闭空间；冬季至早春易暴发；潜伏期为2—10d，中位数5d，极个别达14d；传染期：症状出现前0—2d至发病后第10天，第2周呼吸道病毒载量达峰。二、发病机制与病理病毒经ACE2受体进入Ⅱ型肺泡上皮，诱导合胞体形成、细胞凋亡；病毒N蛋白抑制干扰素信号，促炎因子风暴（IL-1β、IL-6、TNF-α）导致毛细血管渗漏、透明膜形成；后期肺纤维化与TGF-β持续升高相关。尸检示双肺弥漫性肺泡损伤，Ⅱ型上皮增生，肺泡腔内纤维素渗出、机化，脾、淋巴结淋巴细胞耗竭，部分病例合并继发细菌或真菌感染。三、临床表现与分型1.普通型（70%）：发热≥38.5℃、干咳、胸闷，肺部体征少，3—5d后外周出现磨玻璃影。2.重型（20%）：呼吸频率≥30次/分、SpO₂≤93%、PaO₂/FiO₂≤300mmHg，或多叶病变＞50%。3.危重型（10%）：ARDS、脓毒症休克、MODS。儿童症状轻，孕妇易进展；老年人合并COPD、糖尿病、慢性肾病者病死率升高3—5倍。不典型表现：腹泻（10%）、ALT/AST升高（40%）、血小板减少（25%）、急性肾损伤（5%）。四、实验室与影像1.血常规：发病第3天起白细胞正常或降低，淋巴细胞绝对值＜0.8×10⁹/L提示重症倾向。2.生化：LDH＞400U/L、CK-MB升高、D-二聚体＞1mg/L、铁蛋白＞1500ng/mL与不良预后相关。3.病原学：①RT-PCR：鼻咽拭子、痰、BALF，ORF1ab与N基因双靶标循环阈值（Ct）＜35判阳；②病毒分离：BSL-3实验室，VeroE6细胞，CPE呈合胞体；③血清：急性期与恢复期IgG4倍升高或IgM阳转。4.影像：①X线：单侧或双侧磨玻璃影，外周分布，48h可进展至实变；②HRCT：多发小叶中心结节、铺路石征、细网格影；③动态评分：每24h增加＞20%提示恶化。5.血气：PaO₂/FiO₂＜200mmHg需警惕ARDS；PaCO₂降低提示肺泡过度灌注。五、诊断标准1.疑似病例：流行病学史（发病前10d内接触SARS患者、野生动物或聚集性发病）＋发热＋咳嗽/气促＋白细胞正常或降低＋影像异常。2.临床诊断病例：疑似病例＋RT-PCR单靶阳或双靶阳但无测序确认。3.确诊病例：临床诊断病例＋病毒分离阳性或双份血清抗体4倍升高或全基因组测序同源性＞99%。4.排除标准：48h内抗生素有效、其他病原（流感、支原体、衣原体、嗜肺军团菌、呼吸道合胞病毒）阳性且SARS-PCR阴转。六、鉴别诊断需与流感、腺病毒、人偏肺病毒、支原体肺炎、衣原体肺炎、嗜肺军团菌、Q热、肺出血型钩端螺旋体病、肺鼠疫、肺炭疽、过敏性肺炎、急性嗜酸粒细胞肺炎、结缔组织病肺受累、药物性肺炎（胺碘酮、甲氨蝶呤）鉴别。关键鉴别点：SARS影像进展快、多叶外周磨玻璃、抗生素无效、聚集性发病、PCR阳性。七、治疗原则（一）一般治疗1.隔离：单间负压病房，温度18—22℃，湿度50%—60%，每小时换气≥12次。2.氧疗：鼻导管≤5L/min，高流量湿化氧疗（HFNO）30—60L/min，FiO₂0.3—0.6；目标SpO₂92%—96%。3.液体：每日尿量＞0.5mL/kg·h，CVP8—12mmHg，避免正水平衡＞1500mL/24h。4.营养：能量25kcal/kg·d，蛋白1.2—1.5g/kg·d，ω-3脂肪酸0.15g/kg·d，谷氨酰胺0.3g/kg·d；肠内营养优先，不耐受予PN。5.抗凝：低分子肝素0.3—0.6mL/d，APTT1.5—2.5倍，D-二聚体＞3mg/L或Padua评分≥4分者延长疗程至出院后2周。（二）抗病毒与免疫调节1.利巴韦林：负荷量2g静滴，随后1g6h×4d，再0.5g8h×6d；监测Hb≥80g/L、胆红素＜51μmol/L；妊娠禁用。2.洛匹那韦/利托那韦：400mg/100mg12h×10—14d；与利巴韦林联用可提高病毒清除率；注意QT延长、胰腺炎。3.干扰素-α：5MU肌注12h×7d；可降低危重症转化率；流感样症状、骨髓抑制常见。4.糖皮质激素：指征①PaO₂/FiO₂＜200mmHg；②多叶病变＞50%且48h进展＞30%；③持续高热＞39℃72h。甲强龙1—2mg/kg·d分2次静滴，疗程7—10d，后改口服渐减；总剂量≤4000mg；同步质子泵抑制剂、钙剂、骨化三醇预防骨质疏松。5.静脉用免疫球蛋白（IVIG）：0.4g/kg·d×3d，用于淋巴细胞＜0.5×10⁹/L或IgG＜6g/L；注意容量负荷、无菌性脑膜炎。（三）呼吸支持1.NIV：双水平气道正压，IPAP10—15cmH₂O，EPAP5—8cmH₂O，FiO₂0.4—0.6；2h无改善或PaO₂/FiO₂＜150mmHg立即插管。2.有创机械通气：小潮气量6mL/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，PEEP8—15cmH₂O，允许性高碳酸血症pH≥7.20；每日肺复张1次，RM30cmH₂O30s。3.肺保护策略：俯卧位通气16h/d，指征PaO₂/FiO₂＜150mmHg；禁忌颅内高压、脊柱不稳、妊娠晚期。4.ECMO：VV-ECMO指征①PaO₂/FiO₂＜80mmHg＞6h；②Murray评分＞3；③年龄＜65岁；无抗凝禁忌；目标氧输送＞400mL/min，血小板＞50×10⁹/L。（四）继发感染防治1.细菌：入院48h后体温复升、PCT＞0.5ng/mL、痰性状改变，经验性予哌拉西林/他唑巴坦4.5g8h或头孢他啶2g8h；MRSA高危予利奈唑胺600mg12h。2.真菌：CD4＜200/μL、糖皮质激素＞20mg/d2周、广谱抗生素＞7d，予氟康唑200mg/d预防；确诊侵袭性肺曲霉用伏立康唑6mg/kg12h×2次后4mg/kg12h。3.监测：每周2次痰培养、血培养、1,3-β-D葡聚糖、GM试验；CT出现新月征、空洞立即行支气管镜BALF培养。（五）并发症处理1.气压伤：气胸立即闭式引流，支气管胸膜瘘行单向活瓣封堵。2.应激性溃疡：奥美拉唑40mg12h，胃内pH＞4。3.ICU获得性肌无力：早期床旁脚踏车、神经肌肉电刺激，血糖控制8—10mmol/L。4.肺纤维化：出院后吡非尼酮600mg8h，疗程6个月；每3个月复查HRCT、肺功能。八、中医辨证论治1.邪犯肺卫证：发热、微恶风寒、咳嗽、白痰、舌淡红苔薄白，脉浮数。方药：银翘散加减，金银花15g、连翘15g、荆芥10g、牛蒡子10g、薄荷6g后下、桔梗10g、芦根30g、生甘草6g，日1剂，水煎400mL，分2次温服。2.热毒壅肺证：高热、咳嗽黄痰、气促、口渴、舌红苔黄腻，脉滑数。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，炙麻黄9g、杏仁10g、生石膏30g先煎、桃仁10g、薏苡仁30g、冬瓜仁30g、苇茎30g、甘草6g，日1剂。3.气营两燔证：高热夜甚、烦躁、咳嗽带血、斑疹隐隐、舌绛少苔，脉细数。方药：清营汤加减，水牛角30g先煎、生地黄30g、玄参15g、麦冬15g、金银花15g、连翘15g、丹参15g、竹叶心6g，日1剂。4.内闭外脱证：神昏、气短息微、四肢厥冷、汗出如油、舌淡暗，脉微欲绝。方药：参附汤合生脉散加减，红参15g另炖、炮附子15g先煎、麦冬20g、五味子10g、山茱萸15g，急煎鼻饲，配合参附注射液40mL静推。5.气阴两虚、瘀阻肺络证（恢复期）：干咳少痰、气短乏力、舌暗红少苔，脉细涩。方药：沙参麦冬汤合血府逐瘀汤加减，北沙参15g、麦冬15g、玉竹10g、天花粉15g、桃仁10g、红花6g、川芎10g、赤芍15g、当归10g、生黄芪30g，日1剂，连用2周。九、儿童、孕妇及免疫抑制者特殊方案1.儿童：利巴韦林10mg/kg6h静滴，最大剂量2g/d；糖皮质激素甲强龙1mg/kg；NIV初始IPAP8cmH₂O，EPAP4cmH₂O；ECMO体重＞10kg方可实施。2.孕妇：避免利巴韦林；抗病毒可用LPV/r；糖皮质激素首选甲强松；分娩方式以母胎安全优先，产后立即母婴分离14d。3.免疫抑制者：暂停霉酚酸酯、硫唑嘌呤；继续钙调磷酸酶抑制剂但血谷浓度下调30%；IVIG0.5g/kg×5d；PJP预防予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶2片3次/周。十、出院与随访标准1.体温正常＞7d、呼吸道症状消失、影像明显吸收、PCR连续2次阴（间隔≥24h）、无并发症可出院。2.出院后第1、2、4、8、12周门诊复查，项目包括血常规、生化、CRP、D-二聚体、肺功能、6分钟步行试验、HRCT、心脏彩超。3.心理干预：采用PHQ-9、GAD-7量表筛查，评分≥10分予认知行为治疗或舍曲林50mg/d。4.运动康复：Ⅰ期（住院）床旁踝泵、握拳、桥式；Ⅱ期（出院1月）快走、弹力带；Ⅲ期（2—3月）慢跑、游泳；靶心率（170－年龄）×0.6—0.8。十一、医院感染预防与控制技术（一）建筑布局1.发热门诊：独立区域，三区两通道，医患双流向；留观室≥15次/h换气，负压梯度－5Pa至－30Pa。2.负压病房：全新风系统，送风口顶送下排，高效过滤H13级，排风口高出屋面3m，距进风口≥20m；压差监测报警，30s内声光提示。3.缓冲区：双门互锁，设紫外线空气消毒器＋等离子体，门开启后延时30s再关闭。（二）分级防护1.一级：预检分诊、导诊，穿工作服、一次性圆帽、外科口罩、乳胶手套。2.二级：发热门诊、影像CT、检验科采血，加穿隔离衣、护目镜、鞋套。3.三级：隔离病房、ICU、气管插管、支气管镜、吸痰、尸体处置，穿医用防护口罩（N95及以上）、正压头罩或全面型呼吸防护器、双层手套、防水防护服、长筒靴套。（三）手卫生1.指征：两前三后；使用含醇速干手消毒剂（乙醇70%＋异丙醇10%），用量3mL，揉搓20s；污染明显用流动水＋抗菌皂液，六步法40s。2.监测：每月随机抽查20人次，ATP生物荧光＜30RLU/掌，合格率≥95%。（四）呼吸道卫生1.咳嗽礼仪：纸巾遮口鼻，立即弃于带盖脚踏桶，桶内含1:5084消毒液。2.雾化器：一次性，专人专用；氧气湿化瓶每日更换，含0.05%氯己定或500mg/L含氯消毒液浸泡30min。（五）环境清洁1.物表：1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30min；高频接触（床栏、监护仪按钮、输液泵）每班1次，其余每日2次。2.地面：湿式清扫，500mg/L含氯消毒液拖擦，遇污染随时消毒。3.空气：负压病房每日紫外线循环风消毒器运行3次，每次60min；终末消毒采用3%过氧化氢气溶胶喷雾，20mL/m³，密闭90min。（六）医疗废物1.分类：感染性、损伤性、药物性、病理性；利器盒防刺破、防渗漏，盛装≤3/4封口。2.暂存：≤48h，冷藏≤5℃可延至72h；交接联单双签字，电子追溯系统上传生态环境部门。（七）织物与餐饮1.织物：橘红色水溶性包装袋双层封口，先消毒后清洗；80℃10min或500mg/L含氯消毒30min；单独机洗，禁止抖动。2.餐饮：一次性餐具，高温蒸汽消毒100℃15min；送餐车封闭，分区分层，清洁与污染单向流动。（八）实验室生物安全1.标本运输：三层包装，UN2814标识，B类包装；外表面75%乙醇擦拭。2.检测操作：BSL-2进行灭活后检测，BSL-3进行病毒分离；离心使用密封转子，负压罩内开启。（九）尸体处理1.原则：减少搬运，1:1084消毒液棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道、创口。2.包裹：双层裹尸袋，每层喷洒消毒液，标签“高度感染性”；火化场专用通道，炉温≥850℃，持续时间≥45min。（十）应急演练与督导1.每季度开展一次穿脱防护服计时赛，目标≤5min；设置污染区偷拍回放，错误率≤5%。2.院感科每日抽查2例在院患者，查看隔离措施、物表消毒记录；发现问题2h内推送PDA，责任科室24h内整改并上传照片。十二、（完整题型）【A1型题】1.SARS-CoV主要细胞受体是A.CD147B.ACE2C.DPP4D.ANPEPE.ICAM-12.下列哪项不是SARS重型诊断标准A.呼吸频率≥30次/分B.SpO₂≤93%C.多叶病变＞50%D.年龄＞60岁E.PaO₂/FiO₂≤300mmHg【A2型题】3.男，45岁，发热39℃、干咳3d，CT示双肺外周磨玻璃影，淋巴细胞0.6×10⁹/L，入院后2dPaO₂/FiO₂220mmHg，应首选A.高流量氧疗B.无创通气C.甲强龙静脉D.利巴韦林单药E.立即ECMO【A3/A4型题】（4—6题共用题干）女，28岁，孕30周，发热38.8℃，咳嗽，SARS-CoVRT-PCR阳。4.抗病毒首选A.利巴韦林B.洛匹那韦/利托