2026年科室医院感染管理年度工作计划

2026年科室医院感染管理年度工作计划一、年度目标与核心指标1.全院手术部位感染率≤0.8%，ICU中心导管相关血流感染率≤0.5‰，导尿管相关泌尿道感染率≤1.2‰，呼吸机相关肺炎发生率≤2.0‰。2.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率较2025年下降15%，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）零暴发。3.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%；高风险科室手卫生消耗量≥25ml/床日。4.抗菌药物使用前病原学送检率≥55%，限制使用级抗菌药物使用前送检率≥80%。5.职业暴露上报率100%，暴露后预防处置及时率100%，医务人员血源性病原体职业感染零发生。6.环境表面清洁消毒合格率≥98%；三管监测、透析液、口腔用水、软式内镜终末漂洗水生物监测合格率100%。7.感控培训覆盖率100%，年度考核合格率≥98%；新入职、实习、进修、外包人员岗前感控培训完成率100%。8.感控质量改进项目≥12项，其中≥3项进入医院PDCA优秀案例库；感控科研立项≥2项，发表核心期刊论文≥3篇。二、组织体系与职责再梳理1.感控科牵头，成立“2026感控精进小组”，由分管副院长任组长，感控科主任、医务部主任、护理部主任、检验科主任、药学部主任、后勤服务中心主任、信息科主任、临床科室感控医生及护士长共21人组成。每月第一周周三下午固定召开例会，采用“数据-问题-对策-追踪”四步闭环。2.临床科室层面，建立“1+1+1”感控单元：1名科主任为感控第一责任人，1名感控医生（高年资主治以上），1名感控护士（护师以上），名单每年1月15日前报感控科备案。3.后勤、保洁、安保、护工、外包运送、电梯、餐饮、被服洗涤等第三方公司，全部纳入“外包人员感控联盟”，签订《感控质量协议》，实行“红黄牌”退出机制。4.建立感控督导专家库，遴选省级以上感控委员、SIFIC讲师、院感硕博共18人，分片包干，每季度交叉督导，结果纳入科主任年度目标责任书，占比15%权重。三、风险评估与重点科室清单1.采用“WHONET+医院感染实时监测”双系统，每月自动生成科室风险热图，风险值=（发病率×权重1）+（MDRO检出率×权重2）+（抗菌药物使用强度×权重3）。权重由感控科每年1月依据上一年度数据动态调整。2.2026年度极高风险科室：综合ICU、神经外科ICU、烧伤科、新生儿ICU、心脏大血管外科、骨髓移植中心、血液净化中心、肿瘤科层流病房。3.高风险环节：中心静脉置管、动脉导管、腰大池引流、ECMO、床旁支气管镜、床旁胃镜、床旁超声引导穿刺、床旁CRRT、床旁纤支镜吸痰、床旁经皮气切、床旁拔牙、床旁换药、床旁PICC维护。4.重点人群：年龄≥75岁、APACHEⅡ≥20、糖尿病血糖≥10mmol/L、实体器官移植术后、粒细胞缺乏≥7d、长期糖皮质激素≥20mg/d、广谱抗菌药物使用≥7d、留置三管≥5d、免疫抑制剂使用、BMI≥30或≤18.5、长期卧床≥14d。四、监测方案精细化1.全院综合性监测：继续采用“院感实时监测”系统，对接HIS、LIS、PACS、手麻、EMR、护理文书、抗菌药物分级管理、微生物药敏、体温单、影像报告，自动抓取发热、白细胞、CRP、PCT、抗菌药物升级、微生物阳性、侵入性操作、切口异常、影像提示感染等关键词，触发预警。2.目标性监测：（1）三管监测：ICU、NICU、SICU、EICU、CCU、RICU、PICU全部纳入，每日由感控护士在“床旁感控平板”录入置管信息，系统自动计算导管日、感染率。（2）手术部位感染（SSI）：对2026年度全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术进行前瞻性监测，重点监测冠脉搭桥、髋关节置换、膝关节置换、脊柱融合、脑室腹腔分流、剖宫产、子宫切除、结肠直肠切除、胆囊切除、乳腺切除。术后30d内每日由责任护士在“随访小程序”推送切口照片，患者或家属上传，感控医生48h内完成判定。（3）MDRO监测：对CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE、ESBL-EC、ESBL-KP、耐多药结核、耐多药鲍曼不动杆菌、耐多药铜绿假单胞菌实行“日报告、周汇总、月分析”。（4）抗菌药物使用监测：采用DDD、DUI、抗菌药物使用强度（AUD）、抗菌药物使用频度（DFD）四维度，每月通报前二十位品种、前二十位科室、前二十位医生。（5）环境表面监测：对极高风险科室的高频接触表面（床栏、监护仪按钮、输液泵按钮、呼吸机面板、床旁桌、门把手、电脑鼠标、电话、开关、水龙头）每周随机采样10处，采用荧光标记法+ATP生物荧光法双重评价，合格率<90%立即启动现场整改。（6）口腔用水、透析液、软式内镜终末漂洗水、湿化瓶水、吸引瓶水、超声刀水、低温等离子灭菌用水、过氧化氢等离子灭菌用水、环氧乙烷灭菌生物监测，全部纳入月监测。（7）职业暴露监测：实行“一键上报”，暴露源HBV、HCV、HIV、TP快速检测2h内完成，暴露后预防用药4h内启动，24h内完成首次随访，1周、4周、12周、24周完成血清学追踪。3.暴发监测：采用“时空聚集性算法”，当同一科室3d内出现2例及以上同源病例，系统自动红色预警，感控科2h内到达现场，启动暴发调查。五、重点干预措施1.手卫生“百日精进”：（1）1月1日—4月10日，开展“手卫生百日行动”，每日由感控护士随机跟随医生、护士、护工、保洁、实习生、外包运送共20个时机，使用“隐形观察法”记录，次日晨会反馈。（2）引入“手卫生电子围栏”，在ICU、手术室、导管室、血液净化中心、新生儿室、烧伤病房、移植病房安装红外感应+AI视觉识别，实时捕捉未洗手进入高危区域行为，现场语音提醒，数据同步至感控科。（3）开展“最美手卫生之星”评选，每月奖励个人1000元、科室5000元，连续3个月排名末位科室，科主任约谈并在周会通报。2.三管“零感染”套餐：（1）中心静脉导管：全面推广“2%氯己定乙醇皮肤消毒+最大无菌屏障+每日评估拔管指征+导管接口无针密闭式输液接头+每周更换透明敷料+抗菌导管（含米诺环素-利福平）高危人群使用”。（2）导尿管：严格执行“留置指征清单”，每日晨交班由责任护士汇报留置原因，无指征立即拔除；采用“闭合式引流+抗反流装置+尿道口每日氯己定护理+每周更换引流袋”；对长期留置>14d患者，每7d行尿培养+药敏，发现MDRO立即实施床旁隔离。（3）呼吸机：全面使用“带声门下吸引气管插管”，每4h监测气囊压，保持25—30cmH₂O；每6h行口腔护理，采用“0.12%氯己定+负压刷洗”；每12h评估拔管指征；床头抬高30—45°；每日唤醒+自主呼吸试验；冷凝水及时倾倒，双瓶交替消毒。3.MDRO“三色”管理：（1）红色：CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE，发现后2h内启动“四同”隔离（同种、同室、同护理、同保洁），悬挂红色标识，病历首页红色“MDRO”印章，电子病历弹窗提醒。（2）黄色：ESBL-EC、ESBL-KP、耐多药鲍曼不动杆菌，实施床旁隔离，悬挂黄色标识，限制抗菌药物升级。（3）蓝色：耐多药结核、耐多药铜绿假单胞菌，实施负压隔离，蓝色标识，严格探视管理。4.抗菌药物“前置审方”：（1）上线“AI前置审方”系统，对限制使用级、特殊使用级抗菌药物实行“医生提交-临床药师审核-感控科复核”三级把关，平均审方时间≤5min。（2）对碳青霉烯类、万古霉素、利奈唑胺、替加环素、多粘菌素、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、奥马环素、依拉环素实行“专档+专册+专人”管理，每日由感控医生联合临床药师查房，评估疗效和停药指征。5.环境清洁“网格化”：（1）将ICU、手术室、导管室、新生儿室、烧伤病房、移植病房划分为若干1m×1m网格，每个网格编号，采用“荧光标记+ATP+微生物”三重评价，每周随机抽查10%网格，合格率<95%立即重新清洁。（2）引入“紫外线消毒机器人”，对极高风险科室每日凌晨2:00—4:00自动运行，照射剂量≥22000μW·s/cm²，运行数据实时上传云端。6.织物与医疗废物“闭环”：（1）被服实行“RFID芯片”管理，从回收、洗涤、烘干、折叠、配送全程扫码，杜绝地面堆放，污染被服专袋、专车、专梯、专通道。（2）医疗废物采用“智能称重+二维码”追溯，每袋重量、种类、科室、时间、人员、暂存点、转运车、集中处置单位全程留痕，异常报警。7.新建科室与重大基建“感控前置”：（1）2026年医院新建肿瘤质子中心、杂交手术室、机器人手术室、负压隔离病房、P2+实验室，感控科从设计图纸、流程布局、通风系统、给排水、装饰材料、家具配置、设备选型、验收检测全程参与，实行“一票否决”。（2）通风系统：负压隔离病房采用“上送下排+高效过滤+紫外线杀菌+等离子体消毒”四重保障，换气次数≥12次/h，压差梯度-15Pa—-30Pa，实时在线监测。8.信息化升级：（1）上线“感控驾驶舱”，集成实时监测、暴发预警、手卫生、三管、抗菌药物、MDRO、职业暴露、环境清洁、培训考核、质量改进十大模块，支持手机端、平板端、电脑端三端同步。（2）引入“区块链”技术，对抗菌药物使用、MDRO监测、职业暴露、医疗废物转运等关键数据加密存证，确保不可篡改，满足三级医院评审、DRG支付、医保飞检、上级督导需求。六、培训与考核1.分层培训：（1）院级：每季度一次“感控大讲堂”，邀请国家级专家授课，采用线上线下同步直播，课后扫码考试，合格率≥98%。（2）科级：每月一次“科室感控沙龙”，由科主任主持，感控医生、护士轮流主讲，结合本科室病例，采用“情景模拟+视频回放+现场纠错”模式。（3）后勤外包：每季度一次“保洁护工感控训练营”，采用“实物示教+VR体验+现场考核”，不合格人员调岗或退回外包公司。2.新员工：岗前感控培训≥6学时，内容涵盖标准预防、手卫生、职业暴露、MDRO、医疗废物、环境清洁、个人防护、疫苗接种，考核合格率100%，未通过不得上岗。3.重点人群：对ICU、手术室、导管室、血液净化中心、新生儿室、烧伤病房、移植病房、口腔科、内镜中心、消毒供应中心、检验科、病理科、输血科、药学部、放射科、超声科、急诊、发热门诊、核酸采样点等高风险科室，每月开展“一对一”现场抽问，每人每年至少被抽问4次，合格率≥98%。4.技能竞赛：5月举办“感控金手套”手卫生大赛，12月举办“三管零感染”技能大赛，设个人奖、团体奖，奖金总额20万元，成绩纳入职称晋升、评优评先。七、质量改进与科研1.质量改进：（1）“降低ICU中心静脉导管相关血流感染发生率”项目，采用PDCA，目标从1.2‰降至0.5‰，预计节约住院费用480万元。（2）“提高抗菌药物使用前病原学送检率”项目，通过“前置审方+电子提醒+绩效挂钩”，目标从45%提升至55%，预计减少抗菌药物费用320万元。（3）“降低新生儿ICU母乳污染率”项目，采用“母乳采集-储存-喂养”全流程信息化追溯，目标从8%降至2%。（4）“降低手术室电刀笔污染率”项目，采用“一次性套袖+低温暖消毒+快速检测”，目标从10%降至1%。（5）“降低口腔综合治疗台水路污染率”项目，采用“每日空踩排水+过氧化氢消毒+每周生物监测”，目标从15%降至1%。（6）“降低血液净化中心透析液细菌超标率”项目，采用“在线置换液+热消毒+每日内毒素检测”，目标从5%降至0。（7）“降低软式内镜终末漂洗水生物监测不合格率”项目，采用“0.2μm过滤+无菌水+每日监测”，目标从3%降至0。（8）“降低医疗废物暂存点异味投诉率”项目，采用“低温等离子体除臭+RFID称重+每日清运”，目标从10次/月降至0。（9）“降低职业暴露后心理焦虑评分”项目，采用“心理干预+同伴支持+正念训练”，目标SAS评分从55降至35。（10）“降低疫苗接种遗漏率”项目，采用“短信提醒+人脸识别+现场补种”，目标从15%降至1%。（11）“降低保洁人员手卫生不合格率”项目，采用“电子围栏+即时反馈+绩效扣款”，目标从20%降至2%。（12）“降低新建科室竣工后空气培养不合格率”项目，采用“感控前置+动态监测+即时整改”，目标从10%降至0。2.科研立项：（1）“基于区块链的抗菌药物合理使用管理平台构建与评价”，联合信息科、药学部，申请省科技厅重点研发计划，经费80万元。（2）“ICU中心静脉导管相关血流感染预测模型研究”，联合检验科、重症医学科，采用机器学习算法，纳入20万条数据，申请国家自然科学基金青年项目，经费24万元。八、督导与评价1.日常督导：感控科专职人员每日分组下科室，采用“四不两直”方式，现场拍照、扫码、记录、上传，24h内发布通报，科室48h内提交整改报告。2.月度评价：每月5日前发布《感控质量简报》，包括发病率、手卫生、三管、MDRO、抗菌药物、职业暴露、环境清洁、培训考核、质量改进、科研进展十大维度，排名后三位科室，由分管副院长约谈。3.季度评价：每季度组织“感控质量飞行检查”，邀请院外专家4人，采用“双盲”方式，检查结果纳入科主任季度绩效，占比20%。4.年度评价：12月召开“感控年会”，对年度目标完成情况进行全面评估，评选“感控卓越科室”3个、“感控先锋个人”10名，分别奖励10万元、1万元，并在职称晋升、评优评先、干部选拔中优先考虑。九、