CVC相关的并发症的预防及处理

CVC相关的并发症的预防及处理

一、置管时相关的并发症

(一)血肿

略。

(二)气胸、血气胸

1.发生原因

(1)锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当

误伤肺组织所致。如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太

大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。

(2)行颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向

过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。

(3)对意识不清或躁动的病人进行穿刺时，病人躁动

不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，

形成血气胸。

(4)肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，

即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺。

2.临床表现

伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。

超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸

困难；体检可见患侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动

和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消

失；X线检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组

织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺体积缩小。伴

有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出

血量超过500〜1000mL）可表现为失血性休克及呼吸循环功

能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、

呼吸急促、发组、贫血。X线检查可见伤侧胸腔积液阴影及

液平面，纵隔向健侧移位。化验检查见血红蛋白、红细胞计

数及压积减低。

3.预防及处理

（1）严格掌握穿刺适应证，穿刺定位要准确。熟练操

作技术，对于躁动不安的病人暂停穿刺，或操作前使用镇静

药，待病人安静后方可施行。

（2）穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时

摄胸片以确定有无气胸。

（3）若为闭合性气胸：气体量小时无须特殊处理，气

体可在2〜3周自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸

腔穿刺排气1次，每次抽气量不超过1L,直至肺大部分复张，

余下的气体可自行吸收。

（4）若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气

体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正

压机械通气，气胸会急剧加重形成张力性气胸，这时应提醒

外科医生早行剖胸探查，处理肺部破裂口。

(5)若为交通性气胸：气胸量小且无明显呼吸困难者，

可卧床休息并限制活动或安装胸腔闭式引流瓶，可自行封闭

转为闭合性气胸；如果呼吸困难明显者可用负压吸引，在肺

复张的过程中破口随之关闭。

(6)病人由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度下降,

应予吸氧，必要时行机械辅助通气。但应注意，气胸病人行

机械通气必须常规进行闭式胸腔引流。

(7)血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出

血不止，除抽气排液和适当的输血外，应考虑开胸结扎出血

的血管。

(8)遵医嘱应用抗生素防治感染。

(三)胸腔积液和腹水

1,发生原因

多见于置入质地较硬的穿刺管，病人摆动过多，导管与

静脉壁成角和摩擦，穿破静脉进入胸腔或腹腔，护士没有抽

回血即进行输液，致使液体漏入胸腔或腹腔。

2.临床表现

从此通道给药均无效。测量CVP时出现负压(体外循环

前不应出现负压)。此通道输液通畅但抽不出回血。若为胸

腔积液，输液超过一定量，病人会觉得胸痛、胸闷、气急,

继续输液，病人会出现端坐呼吸，症状加重，穿刺一侧肺部

呼吸音消失，X线检查可见穿刺一侧胸腔有积液。腹水时病

人自觉腹胀，腹部叩诊有移动性浊音。腹水送检含大量的糖、

盐成分。

3,预防及处理

(1)每次输液前应先回抽有无回血，有回血时方能连

接输液管输液。

(2)出现胸、腹腔积液时，协助病人取半卧位或高枕

卧位，给予吸氧。

(3)量较少时可不必特殊处理，会自行吸收；量较多

时可在B超定位下进行胸、腹腔穿刺抽出积液。胸腔积液量

较多时，可行胸腔闭式引流术。

(4)必要时给予抗感染治疗。

(四)心律失常

1,发生原因

(1)多见于颈内静脉或锁骨下静脉置管时。由于置管

过深，导管由腔静脉达到右心房或心室，漂浮的硅胶管受到

血流的冲击、心跳摆动而刺激心脏所致。

(2)通过颈内静脉置管滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高

浓度血管活性药、正性肌力药等药物速度过快可发生心律失

常。

2.临床表现

病人突然出现心慌、胸闷；心电监护显示心律失常，多

为频发的室性期前收缩，后撤导管随即消失。

3.预防及处理

（1）操作者熟练掌握置管技术，熟悉置管长度，颈内

静脉穿刺置管的长度为15〜17cm；锁骨下静脉置管导管送入

的长度一般为5〜10cm即可。

（2）穿刺置管时密切注意心电监护的变化，出现心律

失常时将导管退出少许。

（3）通过颈内静脉置管输液时，尤其是滴注氯化钾、

葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物时，严

密观察输液速度，防止滴注速度过快。如因输液速度过快引

起心律失常，应立即减慢滴速。

（4）由中心静脉置管所致心律失常，撤出导管常能自

行终止，一般无须药物治疗。

（五）心脏压塞

1.发生原因

非常少见却是最严重的并发症，发生于颈内静脉或锁骨

下静脉置管时。由于导管太硬且送管太深直至右心房，心脏

收缩而穿破心房壁（也有穿破右心室壁的报道），在非心脏

手术或是抢救危重病人时常常引起心脏压塞，以右心房多见,

后果十分严重，死亡率很高。

2.临床表现

病人突然出现发给、颈静脉怒张、恶心、胸骨后或上腹

部疼痛、烦躁不安和呼吸困难；继而出现低血压、奇脉、心

动过速等表现。

3.预防与处理

(1)操作前认真检查导管的质量，严禁使用劣质导管。

送管不宜过深，锁骨下静脉置管导管送入的长度应据病人的

具体情况而定，一般5〜10cm即可。

(2)立即停止输液，降低输液容器的位置至心脏水平，

利用重力引流或吸出心包腔、纵隔内的液体，然后拔出导管。

(3)协助病人取半坐卧位或坐位，给予氧气吸入。

(4)立即报告医生，进行心包穿刺排除心包腔内积液，

最好放置心包引流管，如无效应马上进行手术修补。

二、与留置CVC相关的并发症

(一)导管感染

1,发生原因

(1)穿刺部位及皮下损伤部位的微生物定居是导管感

染的最大原因。一种可能是微生物沿着皮下隧道定居在导管

的皮下部分，最后定居在导管尖端。另一种可能是定居在导

管内表面的微生物逐渐下移，最后定居在导管尖端。这些可

能是由于一些必需的对导管及连接部位的操作引起的，通常

是医护人员的手，较少是病人皮肤上微生物的迁移。接头污

染后，微生物可沿着导管腔内面下移，到达导管尖端，最后

定居。

(2)穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。

（3）穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。

（4）病人抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤

寄生菌沿导管的软组织隧道生长，侵入血液循环，引起感染。

（5）导管留置时间过长，未及时拔管。

（6）穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染。

2.临床表现

局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；全身

表现：寒战、高热，呈稽留热或弛张热型，脉速、呼吸急促、

头痛、烦躁不安等。化验白细胞计数明显增高伴核左移，血

细菌培养可阳性。

3.预防及处理

（1）选择一次性的CVC；对于长期留置者，尽量使用抗

感染导管。

（2）穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔组检

查。选择在可控制的环境下进行插管的危险性较低，选择皮

肤表面细菌定居数目少的部位进行穿刺置管（细菌定居数股

静脉多于颈内静脉；锁骨下静脉多于肘窝）。

（3）注意穿刺部位周围皮肤的消毒，严格无菌操作，

减少穿刺损伤，及时更换穿刺部位的敷料，定时更换输液接

头及输液管。

（4）病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需

要，最长留置7〜10d拔管，或更换部位重新进行穿刺置管。

（5）对于抵抗力低下的病人，可给予丙种球蛋白、氨

基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。

（6）注意病人的体温变化及其他感染征兆，出现高热

时，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除CVC,管

尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。

（7）根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后全身

应用抗菌药物。

（二）空气栓塞

1.发生原因

（1）当病人处于低血容量状态0T,穿刺前未取头低位，

穿刺进入静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒

张而将空气吸入心脏。

（2）接输液管或静脉推注时没有将空气排完。

（3）输液过程中输液管脱落，留置导管有漏缝或加压

输液输血无人在旁看守。

（4）输液结束封管时，医护人员仅在平针头处反折导

管，未在平针头处加用肝素帽塞住针头加以处置，致使气体

进入体内V

2.临床表现

轻重程度与进入气体的量和速度有关。如气体量少，可

无症状；如进入气体量大者感到胸部异常不适，随即发生呼

吸困难和严重发给，引起机体严重缺氧而立即死亡。听诊心

前区，可闻及响亮的、持续的“水泡声”。

3.预防及处理

(1)操作前摆好病人体位，颈静脉穿刺时头部低位20。，

在呼气状态时插管。

(2)医护人员加强工作责任心，操作前认真检查留置

导管、输液管的质量；勤巡视病房，密切观察导管固定是否

牢固，有无脱出等；及时更换液体，防止滴空；接输液管或

静脉推注前排净空气；加压输液输血时应有专人看守；管道

的连接处(肝素帽、三通管)要连接紧密；尽量避免开放式

输液。

(3)进入少量空气可以通过深静脉导管抽出含气泡的

血液。大量气体进入后立即置病人于左侧卧位和头低足高位,

左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则会浮向

右心室的尖部，避开肺动脉入口，随着心脏收缩，将空气混

成泡沫，分次少量进入肺动脉内，逐渐被吸收；如气泡过大

可同时应用心外按压，使气泡变小，驱使进入并通过肺循环，

逐渐被吸收。

(4)给予高流量吸氧，提高病人的血氧浓度，纠正缺

氧状态。

(5)严重者应用表面张力活化剂，如静脉注射聚丙烯

一聚甲醛二醇。

(三)静脉血栓形成

1.发生原因

(1)多见于股静脉穿刺。导管质地较硬，对血管壁有

刺激性或可致内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板易凝集

形成血栓。

(2)严格控制输液量者，血液浓缩，血液黏稠度增加，

血流缓慢，血小板或破损的血细胞可聚集或黏附于受损的血

管壁或导管外壁而形成血栓。

(3)拔管时术者为了防止穿刺部位出血，用手紧压针

眼处，用力过大可使黏附导管外壁的血块因局部加压而脱落

到管腔内形成深静脉血栓。

(4)长期卧床病人，活动减少，血流缓慢，留置导管

时间过长，下肢静脉血流减慢，血液呈淤滞状态，致使血栓

形成。

2.临床表现

其症状轻重不一，股静脉血栓形成时，患肢剧痛，呈痉

挛性痛，伴有凹陷性水肿，出现股内侧及同侧下腹壁静脉曲

张。发生于左侧者比右侧多2〜3倍。检查时患侧股三角区

有明显压痛，并可在股静脉部位摸到一条有压痛的索状物。

同时，可伴有轻度的全身症状，如发热、乏力、心动过速,

并有血白细胞增高和血沉增快。当血栓向下腔静脉延伸时,

可出现上述两侧骼、股静脉血栓形成的症状和体征。两下肢

和外阴部均出现明显水肿，疼痛也向上扩展。后期，两侧腹

壁、胸壁和臀部均有浅静脉曲张。但有时这种曲张的浅静脉

可被明显的水肿所掩盖。偶可因下肢回流血量锐减而导致低

血容量性休克。

3.预防与处理

(1)选用质地柔软的导管，避免导管过硬引起血管内

膜的损伤，使血液流经此处时血小板易凝集形成血栓，故置

管时间最好不要超过1周。

(2)拔管过程中，导管末端未退出血管壁前，局皆按

压止血勿用力过大。

(3)一般治疗。

①卧床1〜2周，可减轻疼痛，并使血栓紧黏于静脉壁

的内膜上。抬高患肢有利于静脉回流，患肢应高于心脏水平，

离床面20〜30cm,膝关节宜安置于5°〜10。的微屈曲位。

床脚抬高30°o

②保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。

③开始起床后应穿有压差或无压差长筒弹力袜，前者踝

部的压力为2.19kPa(18mmHg),股部压力为0.8〜1.064Pa

(6~8mmHg),可改善静脉回流，减轻水肿。根据受累督位

和水肿程度的不同，穿着时间为6周至3个月。

(4)抗凝治疗：肝素，有下列几种用法。

①5000U静脉注射，以后750〜1000U/h静脉滴注，12h

后再调整剂量使部分凝血活酶时间达到正常的1.5倍或部分

激活的凝血活酶时间达到正常对照的大约2倍。

②5000U静脉注射，每4〜6h注射1次。

③如不能找到合适的静脉，可皮下注射肝素5000U,每

4〜6h注射1次，或15000〜30000U,每12h注射1次。上

述肝素治疗应维持5〜7d。

华法林：肝素治疗5d后口服华法林，10〜15rng/d,持

续2〜3d,直到凝血酶原时间达正常水平的1.2〜1.5倍。其

后，给予维持量2.5mg/d,持续3〜4m。

（5）抗凝血药禁忌的病人中，对肺栓塞危险低的病人

可试以抬高肢体和局部热敷的方法。

（6）手术治疗：上述治疗48〜72h无效时，可考虑做

静脉血栓摘除术或Fogarty导管取栓术、下腔静脉结扎术或

滤网成形术、大隐静脉旁路移植术。

（四）导管折断

1.发生原因

（1）导管质量差，术后病人躁动或颈内静脉留置导管

过程中颈部活动频繁而造成导管根部折断。

（2）使用穿刺针头导入导管的操作中，未按操作规程，

在未退出穿刺针头的情况下撤回导管，致使穿刺针的斜面将

导管割断或拔导管用力过大，使得导管折断留于静脉管腔内。

2.临床表现

病人多无自觉不适。有些病人在术后滴入液体时觉得穿

刺部位肿胀、疼痛，并伴有不断渗液；拔出导管时发现导管

已经断裂，导管长度变短。如导管远端完全离断，则可随血

流进入右心房，甚至进入肺动脉，造成严重后果。

3.预防及处理

(1)严禁使用劣质导管，留置前严格检查导管的质量。

(2)锁骨下静脉置管针体应在皮肤外保持2〜3cm并用

胶布加固。

(3)疑似穿刺针割断导管，拔管时将穿刺针与导管一

同拔出。

(4)拔除留置导管时，用力适当，如遇阻力，可将导

管往里推送少许，再慢慢往外拔，切勿强行拔管。

(5)医护人员加强置管操作培训，熟练掌握操作技术

后方可进行单独操作。

(6)如折断的导管留在静脉腔内或进入心脏，需采用

外科手术或血管内介入手术，将导管取出，必要时加用抗生

素防治感染。