2025 医学急危重症重症重症脊柱骨折合并脊髓损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症脊柱骨折合并脊髓损伤护理课件01前言前言站在ICU的护士站，望着走廊尽头12床的监测仪，绿色的波形像心跳般起伏——那是刚做完脊柱骨折内固定手术的35岁患者老王。这已是我今年接触的第7例脊柱骨折合并脊髓损伤的急危重症患者。作为从业12年的ICU专科护士，我太清楚这类损伤的“狠”：脊柱骨折可能只是表象，脊髓损伤才是真正的“定时炸弹”——高达60%的致残率、30%的呼吸衰竭风险、终身截瘫的可能，每一个数字都像重锤，砸在患者、家属和医护人员的心上。记得去年冬天，有位工地坠落的小伙子，送来时双下肢完全没知觉，家属攥着我白大褂哭：“护士，他才28岁，还没结婚……”那一刻我突然明白，我们护理的不仅是“脊髓损伤平面T10”的病例，更是一个个对未来仍有期待的生命。从急诊转运到ICU监护，从手术期的平稳过渡到恢复期的功能重建，护理贯穿全程，是连接生命希望的“隐形支架”。前言今天，我想以老王的案例为线索，和大家聊聊这类急危重症患者的护理——那些藏在每小时一次的翻身里的细节，藏在呼吸训练时的鼓励里的温度，藏在预防压疮时的“斤斤计较”里的专业。02病例介绍病例介绍老王，男，35岁，货车司机。2024年11月15日因“车祸致胸背部疼痛、双下肢活动障碍4小时”急诊入院。受伤经过：高速驾驶时为避让突然变道的轿车，急打方向盘后车辆侧翻，胸背部撞击驾驶室护栏。现场急救时患者意识清醒，但诉胸背部剧烈疼痛，双下肢无法自主活动。入院查体：T36.8℃，P98次/分，R22次/分（浅快），BP145/90mmHg；神清，痛苦面容，胸背部（T10-T12棘突）压痛、叩击痛明显，局部肿胀；双下肢肌力0级（ASIA分级初始评估为A级），鞍区感觉完全消失，肛门反射未引出，小便潴留（导尿管引出淡红色尿液约300ml）。辅助检查：胸腰椎CT示T10-T12椎体爆裂骨折，碎骨片突入椎管（占位约40%）；MRI提示T10水平脊髓水肿、受压，脊髓信号异常。病例介绍治疗经过：入院2小时急诊在全麻下行“胸腰椎骨折切开复位内固定+椎管减压术”，术中清除椎管内碎骨片，脊髓压迫解除。术后转入ICU，予脱水（甘露醇）、神经营养（鼠神经生长因子）、预防感染（头孢哌酮）等治疗，生命体征平稳后于术后第3天转回骨科监护病房。03护理评估护理评估面对老王这样的患者，护理评估必须“分秒必争”又“细致入微”——既要快速识别危及生命的风险（如呼吸衰竭），又要全面掌握功能损伤的基线（为后续康复提供依据）。我们的评估分为四个维度：生命体征与器官功能术后返回ICU时，老王的呼吸频率升至26次/分，血氧饱和度92%（吸氧2L/min），听诊双肺底可闻及细湿啰音——这是脊髓损伤后呼吸肌（肋间肌、膈肌）功能减弱的典型表现（损伤平面在T6以上时，肋间神经受影响，呼吸以腹式为主，效率降低）。心率波动在90-105次/分，血压130/85mmHg（未用升压药），提示自主神经功能紊乱可能（脊髓休克期常见）。脊髓损伤专科评估采用国际通用的ASIA（美国脊髓损伤协会）评估量表，术后24小时复查：双下肢肌力左侧2级、右侧1级（较术前0级已有恢复），鞍区（肛门周围）痛觉、轻触觉恢复（针刺时有模糊痛觉），肛门反射存在（刺激肛门周围皮肤可见肛门收缩）——ASIA分级升至C级（不完全损伤，保留运动功能，关键肌肌力＜3级）。这提示脊髓损伤处于恢复期，但神经功能仍有较大损伤。并发症风险评估皮肤风险：Braden量表评分12分（中度风险），因术后需绝对卧床、双下肢感觉障碍、营养状况（白蛋白35g/L，偏低）。1深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分7分（高危），因脊髓损伤致下肢制动、手术创伤、年龄＞40岁（患者35岁，接近高危阈值）。2排便功能：术后48小时未排气，肠鸣音2次/分（减弱），腹胀明显——脊髓损伤后自主神经功能障碍导致胃肠蠕动抑制（神经源性肠）。3心理与社会支持老王妻子守在床旁，反复询问：“他还能站起来吗？”“以后还能开车吗？”老王自己则沉默，偶尔闭眼叹气——急性创伤后应激反应（PTSD）初期表现，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出6项核心护理诊断，每项都紧扣“急危重症”与“脊髓损伤”的双重特性：1低效性呼吸型态与脊髓损伤平面高于T6，肋间肌功能减弱、排痰无力有关（直接危及生命的首要问题）。2有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、感觉障碍、营养摄入不足有关（脊髓损伤患者最常见的并发症之一）。3便秘（神经源性肠）与脊髓损伤后自主神经功能紊乱、胃肠蠕动抑制有关（影响患者舒适度及营养吸收）。4有深静脉血栓形成的危险与下肢制动、血液高凝状态有关（可能导致肺栓塞，致死性并发症）。5护理诊断躯体活动障碍与脊髓损伤致双下肢肌力下降有关（功能重建的核心问题）。焦虑与担心预后、角色功能丧失（司机职业）有关（影响康复依从性）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定必须“顶天立地”：“顶天”是瞄准远期功能恢复（如恢复部分行走能力），“立地”是确保急性期安全（如无压疮、无呼吸衰竭）。我们为老王制定了分阶段目标，并匹配具体措施：目标1：术后72小时内维持有效呼吸，动脉血氧饱和度≥95%（未吸氧状态）措施：呼吸监测：持续心电监护，每小时记录呼吸频率、深度、血氧饱和度；每日2次动脉血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂）。排痰管理：术后6小时生命体征平稳后，予半卧位（30），每2小时轴线翻身时叩背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内）；雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）每日3次，稀释痰液；若痰液黏稠不易咳出，予经鼻吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒）。护理目标与措施呼吸训练：指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷，每日3组，每组10次）；术后第2天开始使用呼吸训练器（吹气球替代），每次10分钟，增强膈肌力量。目标2：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：体位管理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时轴线翻身（3人协作：一人固定头肩，一人固定腰髋，一人固定双下肢，同步翻转，避免脊柱扭曲）；骨突处（骶尾部、髂嵴、踝部）垫软枕，保持皮肤干燥（每日温水擦浴2次，出汗后及时擦干）。营养支持：术后第2天胃肠功能恢复后，予高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白粉），每日热量25-30kcal/kg（老王65kg，约1625-1950kcal）；若白蛋白＜30g/L，遵医嘱输注人血白蛋白。皮肤观察：每班检查骨突处皮肤，用Braden量表动态评估（目标评分＞14分）；发现皮肤发红时，予赛肤润涂抹按摩（避开破损处）。目标3：术后5天内恢复自主排便（或规律使用缓泻剂）目标2：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：胃肠功能刺激：术后24小时开始腹部按摩（顺时针方向，从升结肠到横结肠到降结肠，每次10分钟，每日3次）；足三里穴位按摩（拇指按压，每次3分钟）。饮食调节：肛门排气后予流质→半流质→普食过渡，增加膳食纤维（燕麦、火龙果、西蓝花），每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常时）。药物辅助：若3天未排便，予乳果糖15ml口服（每日2次）；必要时开塞露纳肛（避开直肠损伤）或小剂量肥皂水灌肠（50-100ml）。目标4：住院期间无DVT发生（下肢静脉超声无血栓）措施：目标2：住院期间皮肤完整，无压疮发生机械预防：术后6小时开始使用间歇性气压治疗仪（IPCD），每日2次，每次30分钟；穿戴医用弹力袜（膝长型，压力20-30mmHg）。药物预防：术后24小时（无出血倾向）予低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次），监测D-二聚体（目标＜500μg/L）。被动活动：每日3次双下肢被动运动（踝泵运动：背伸-跖屈，每个动作保持5秒，10次/组；髋关节、膝关节屈伸，幅度≤90），由家属或护理员协助完成。目标5：术后2周双下肢肌力提高至3级（ASIA分级D级）措施：早期康复介入：术后第3天（生命体征平稳），康复治疗师床边指导：①核心肌群训练：仰卧位，双上肢支撑床面，抬头抬肩（增强胸背肌力）；②下肢肌力训练：辅助下直腿抬高（家属托住腘窝，患者主动抬腿至30，5次/组，每日3组）。目标2：住院期间皮肤完整，无压疮发生感觉刺激：用棉签轻划双下肢皮肤（从近端到远端），用冷热水交替刺激（40℃热水、10℃冷水，每次10秒，避免烫伤），促进神经再生。目标6：住院期间焦虑评分≤7分（轻度焦虑）措施：信息支持：每日用通俗语言讲解病情进展（如“今天复查肌力比昨天好了1级，说明神经在恢复”），展示同类患者康复案例（经同意的视频）。情绪疏导：鼓励老王表达感受（“你现在最担心什么？”），倾听后共情（“换作是我，可能也会害怕”）；指导正念呼吸（闭眼专注呼吸，每次5分钟）。家庭支持：单独与家属沟通（“你们的情绪稳定对他很重要”），教会家属用“积极语言”（如“今天医生说恢复得比预期好”），避免在患者面前叹气或讨论经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊髓损伤患者的并发症像“多米诺骨牌”，一个处理不好可能引发连锁反应。我们重点关注以下4类，每类都有“观察清单”和“应急方案”：肺部感染（最常见的致死性并发症）观察要点：体温＞38.5℃、咳嗽加重、痰液变脓变稠、听诊肺部湿啰音范围扩大、白细胞＞12×10⁹/L。护理：立即留取痰培养+药敏，根据结果调整抗生素；加强雾化（可加用布地奈德1mg）；必要时行纤维支气管镜吸痰（ICU内操作）。2.压疮（发生率高达25%-30%）观察要点：骶尾部、足跟皮肤发红（压之不褪色）、水疱、破溃；患者虽无感觉，但家属可能主诉“床单打湿了”（渗出液）。护理：Ⅰ期压疮（红斑）：避免受压，用透明贴保护；Ⅱ期（水疱）：无菌注射器抽吸水疱液，覆盖泡沫敷料；Ⅲ期（溃疡）：清创后用银离子敷料（抗感染），必要时请造口师会诊。深静脉血栓（DVT）→肺栓塞（PE）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征（足背伸时腘窝疼痛）阳性；若突发胸痛、呼吸困难、血氧骤降，警惕PE。护理：DVT确诊后（超声），立即制动（避免按摩），抬高下肢30；PE时，取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min），配合医生溶栓（尿激酶）或抗凝（肝素）。4.自主神经反射亢进（AD，截瘫患者特有）观察要点：突发血压升高（收缩压＞160mmHg）、头痛、面部潮红、出汗（损伤平面以上）、心动过缓（＜60次/分）——常见诱因是膀胱充盈、便秘、压疮。护理：立即查找诱因（检查尿管是否通畅、触诊腹部是否胀硬）；抬高床头30（降低颅内压）；若血压持续＞180mmHg，遵医嘱舌下含服硝苯地平10mg。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“手把手教”——从急性期的“保命”到恢复期的“重建”，再到出院后的“自主管理”，我们分三阶段进行：急性期（术后1-2周）体位教育：“翻身时一定要三个人，你们家属站这边，手托住他的肩膀，我托腰，护工托腿，一起数1-2-3……”（现场演示轴线翻身）。呼吸道管理：“咳嗽时用手按住伤口，深吸一口气，再用力咳出来——对，就这样！”（示范有效咳嗽）。尿管护理：“每天用温水擦尿道口两次，尿管要低于膀胱（不能高于床面），如果尿袋里有絮状物，及时告诉我们。”恢复期（术后2-4周）健康教育功能锻炼：“现在可以坐轮椅了，但每次不超过1小时，坐的时候要系好安全带，后背垫软枕——我帮您调一下角度。”（指导轮椅转移：从床到轮椅，用滑板辅助）。心理调适：“你之前说担心不能开车，其实很多脊髓损伤患者通过康复可以从事轻体力工作，比如物流调度、电商客服——我们可以帮你联系康复科的职业治疗师。”出院前（术后4周）居家环境改造：“家里卫生间要装扶手，马桶换成高座的（比普通马桶高15cm），楼梯台阶要防滑——这是改造清单，社区康复师会上门评估。”复诊计划：“术后1个月、3个月、6个月要复查胸腰椎X线和MRI，如果出现下肢麻木加重、大小便失禁，立即来急诊。”长期目标：“记住，脊髓损伤的恢复可能持续1-2年，现在每天坚持锻炼30分钟，明年这个时候，你可能就能扶着助行器走几步了——我等着听你的好消息！”08总结总结站在老王出院的那天，他坐在轮椅上，用还不太灵活的双手给我们递来锦旗，上面写着“仁心护理，重燃希望”。他妻子说：“刚入院时，我们觉得天都塌了，是你们每天的翻身、拍背、鼓励，让我们看到了希望。”这让我更深切地体会到：脊柱骨折合并脊髓损伤