传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案及预防与控制医院感染技术指南

传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案及预防与控制医院感染技术指南传染性非典型肺炎（SARS）是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的急性呼吸道传染病，具有强传染性，主要通过飞沫传播和接触传播。以下从诊疗方案及医院感染预防与控制两方面进行系统阐述。一、诊疗方案（一）病原学特征SARS-CoV属冠状病毒科，为单股正链RNA病毒，直径约80-140nm，有包膜，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起。病毒对热敏感，56℃持续30分钟可被灭活；75%乙醇、含氯消毒剂（有效氯500mg/L）、过氧乙酸（0.5%）、乙醚等脂溶剂可有效灭活病毒。在室温下，病毒在痰液中可存活5天，在尿液中存活10天，在腹泻患者粪便中存活4天，在血液中存活约15天。（二）流行病学特点1.传染源：主要为SARS患者，潜伏期患者传染性较弱，发病后第2周传染性最强。2.传播途径：以飞沫传播为主（短距离＜1米内的呼吸道分泌物喷射），亦可通过接触被病毒污染的物品（如门把手、医疗器械）后触摸眼、鼻、口黏膜感染；气溶胶传播（长距离空气传播）在特定环境（如通风不良的密闭空间）中可能发生。3.易感人群：普遍易感，医护人员、患者家属等密切接触者为高危人群；病后可获得一定免疫力，但持续时间尚不明确。（三）临床表现1.潜伏期：通常为2-10天，平均4-5天，最长可达14天。2.症状：-早期（病程1-7天）：以发热为首发症状，体温常＞38℃，呈稽留热或弛张热，可伴畏寒、头痛、肌肉酸痛、乏力，部分患者出现干咳（少痰）、咽痛，偶有腹泻（水样便，3-5次/日）。-进展期（病程7-14天）：发热持续，咳嗽加重，出现胸闷、气促，活动后明显；部分患者迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为呼吸频率＞30次/分，发绀，吸氧后血氧饱和度（SpO₂）仍＜93%。-恢复期（病程14天后）：体温逐渐降至正常，咳嗽、气促缓解，肺部病灶逐步吸收，部分患者遗留肺纤维化（多见于重症病例）。3.体征：早期肺部体征不明显，进展期可闻及少许湿啰音或肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音）；重症患者可出现呼吸衰竭体征（三凹征、意识改变）。4.实验室检查：-血常规：白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少（＜1.0×10⁹/L），部分患者血小板减少。-生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）可升高。-病原学检测：-核酸检测：采集鼻咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物或血液，通过实时荧光定量PCR检测SARS-CoVRNA（病程早期阳性率高，需2次以上阳性或不同标本检测阳性确认）。-血清学检测：发病10天后血清特异性IgM抗体阳性，或恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍以上（用于回顾性诊断）。5.影像学表现：早期（病程1-3天）胸部X线或CT可见单侧或双侧斑片状、片状模糊影，以肺周边部为主；进展期（病程4-7天）病灶迅速扩大，呈多叶或双肺弥漫性浸润，部分融合成大片实变影；重症患者可出现“白肺”（双肺广泛实变）。（四）诊断标准1.医学观察病例：有明确SARS患者接触史（发病前2周内与SARS患者共同生活、工作，或接触其呼吸道分泌物、体液），无临床表现或仅有发热（＜38℃）、乏力等非特异性症状。2.疑似病例：符合以下①+②或①+③：-①有流行病学史；-②发热（≥38℃）伴咳嗽、气促，或影像学显示肺部浸润影；-③无明确流行病学史，但具备上述②中症状及影像学表现，且排除其他已知病因（如流感、细菌性肺炎、肺结核等）。3.临床诊断病例：疑似病例+以下任意1项：-①发病10天后血清IgM抗体阳性；-②恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍以上；-③呼吸道标本或血液中检测到SARS-CoVRNA（需2次以上阳性）。4.确定诊断：临床诊断病例+病毒分离培养阳性（需在生物安全三级实验室进行）。（五）治疗原则1.一般治疗：-隔离与监护：确诊或疑似患者需单间隔离，持续监测体温、呼吸频率、SpO₂、动脉血气分析（PaO₂、PaCO₂）。-氧疗：SpO₂＜93%或PaO₂＜70mmHg时，予鼻导管或面罩吸氧；若吸氧后仍不能改善，需尽早行无创正压通气（NIPPV），参数设置：吸气压力（IPAP）12-20cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-8cmH₂O，氧流量维持SpO₂≥95%。-营养支持：高热量、高蛋白、高维生素饮食，不能经口进食者予鼻饲或静脉营养，维持水电解质平衡。2.药物治疗：-抗病毒治疗：早期（病程＜5天）可选用洛匹那韦/利托那韦（400mg/100mg，2次/日），疗程10-14天；或干扰素α-2b（500万U，雾化吸入，2次/日）。避免联用多种广谱抗病毒药物。-糖皮质激素：用于中毒症状重（持续高热＞3天，伴剧烈咳嗽、胸痛）、48小时内肺部阴影进展＞50%或出现ARDS的患者。推荐甲泼尼龙2-4mg/(kg·d)，分2-3次静脉滴注，症状缓解后逐步减量（每3-5天减25%-50%），总疗程不超过4周。需警惕激素相关不良反应（继发感染、血糖升高、骨质疏松）。-抗生素：用于合并细菌或真菌感染时，根据病原学结果选择敏感药物（如β-内酰胺类+大环内酯类，或碳青霉烯类）。3.重症病例处理：-有创机械通气：NIPPV治疗2小时后SpO₂仍＜93%，或出现意识障碍、呼吸频率＞35次/分、PaCO₂＞45mmHg时，需气管插管行有创通气。采用小潮气量（6-8ml/kg）、低平台压（＜30cmH₂O）的肺保护性通气策略，必要时联合肺复张、俯卧位通气。-其他支持治疗：合并休克时予液体复苏（晶体液为主），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素）；出现急性肾损伤（AKI）时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。4.中医中药：根据辨证分型施治，早期（邪犯肺卫）予银翘散加减（金银花、连翘、薄荷、荆芥等）；进展期（痰热壅肺）予麻杏石甘汤合苇茎汤（麻黄、杏仁、石膏、芦根等）；恢复期（气阴两虚）予沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、太子参等）。（六）出院标准体温正常持续7天以上，呼吸道症状明显改善，胸部影像学显示病灶较前吸收＞50%，且间隔24小时2次核酸检测阴性（鼻咽拭子+痰液）。二、预防与控制医院感染技术指南（一）医院感染管理组织1.成立医院感染防控领导小组，由分管院长任组长，成员包括感染管理科、呼吸科、急诊科、护理部、后勤保障部等部门负责人，负责制定防控方案、监督落实、应急处置。2.设立感染控制专职人员，每日对发热门诊、隔离病房进行巡查，检查消毒隔离措施执行情况，记录医务人员防护装备使用及培训情况。（二）医院分区管理1.清洁区：包括医务人员更衣室、值班室、办公室、配餐室等，无患者或污染物品进入。工作人员进入前需更换清洁工作服，不得穿隔离衣、戴手套进入。2.潜在污染区（半污染区）：包括缓冲区、护士站、治疗室、内走廊等，为清洁区与污染区之间的过渡区域。工作人员需穿隔离衣、戴工作帽和医用外科口罩，接触患者或污染物品后需手消毒。3.污染区：包括发热门诊诊室、隔离病房、留观室、标本处理室等，为患者诊疗、生活区域。工作人员进入需穿戴防护服、N95口罩、护目镜/防护面屏、手套、鞋套；离开时按“脱卸流程”（先脱外层手套→鞋套→防护服→护目镜/面屏→内层手套→工作帽→N95口罩）依次脱卸，每步后严格手消毒。（三）消毒隔离措施1.空气消毒：-隔离病房：每日2次紫外线灯照射（每次≥1小时），或使用空气消毒机（循环风式，持续运行）。无人时可用过氧乙酸（2%，8ml/m³）熏蒸消毒（密闭2小时）。-潜在污染区/清洁区：自然通风（每日≥3次，每次≥30分钟），或机械通风（保证空气由清洁区→潜在污染区→污染区单向流动）。2.物体表面消毒：-高频接触表面（床头柜、门把手、监护仪按钮、电话机）：每日2次用含氯消毒剂（有效氯1000mg/L）擦拭，污染时随时消毒（有效氯2000mg/L）。-医疗设备（听诊器、血压计）：用75%乙醇擦拭，呼吸机管道、喉镜等复用器械需先浸泡于含氯消毒剂（有效氯2000mg/L）30分钟，再送消毒供应中心灭菌。3.污染物处理：-患者分泌物、排泄物：用含氯消毒剂（有效氯10000mg/L）按1:2比例混合，作用2小时后倒入专用化粪池。-废弃口罩、防护服等医疗废物：双层黄色医疗废物袋封装，外贴“感染性废物”标签，由专人每日2次收集，送医疗废物处理中心焚烧。（四）医务人员防护1.防护装备选择：-一般接触患者（如询问病史、测量体温）：医用外科口罩、工作帽、隔离衣、手套。-近距离操作（如吸痰、气管插管、咽拭子采样）：N95口罩（或KN95）、护目镜/防护面屏、防护服、双层手套、鞋套。2.培训与考核：所有进入污染区的医务人员需接受防护知识培训（包括穿脱流程、手卫生规范），考核合格后方可上岗。每2周复训1次，重点强化高风险操作（如气管插管）的防护要点。3.健康监测：每日2次测量体温，记录咳嗽、咽痛等症状；接触患者后医学观察14天，出现发热（≥37.3℃）或呼吸道症状时立即隔离排查。（五）患者管理1.预检分诊：在医院入口设置体温检测点，对所有就诊者测量体温，询问流行病学史（2周内是否去过疫区、接触过SARS患者）。发热（≥37.3℃）或有流行病学史者引导至发热门诊，全程佩戴医用外科口罩，避免乘坐公共电梯。2.隔离措施：-疑似患者：单间隔离，病房门关闭，床旁设置“接触/飞沫隔离”标识；限制家属探视，确需探视者需穿戴防护装备（医用外科口罩、手套、隔离衣）。-确诊患者：集中收治于负压隔离病房（房间压力-15Pa至-25Pa，每小时换气≥12次），禁止外出检查，确需检查（如CT）时由专人陪同，沿途关闭其他病房门，检查后设备及路径立即消毒。3.转运要求：使用专用转运车（车内配置含氯消毒剂喷雾器、医疗废物袋），转运前患者佩戴N95口罩，转运后车内物体表面用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭，空气用紫外线照射30分钟。（六）应急处置1.发现疑似病例：1小时内报告医院感染管理科，2小时