2025 医学急危重症重症重症踝关节骨折护理课件

2025医学急危重症重症重症踝关节骨折护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊科的护士站，我望着走廊尽头正在等待手术的踝关节骨折患者，他蜷缩在推床上，眉头紧蹙，伤腿因肿胀而高高垫起。这样的场景，我在过去十年的急危重症护理中见过太多次——踝关节，这个看似“脆弱”却承载着人体全部重量的关节，一旦因高能量损伤（如车祸、高处坠落）发生骨折，往往伴随着复杂的软组织损伤、神经血管累及甚至多器官合并伤。2025年的今天，随着交通和建筑业的发展，踝关节骨折的急危重症病例仍呈上升趋势，而“急”与“重”的特性，对护理提出了更高要求：既要快速响应创伤急救，又要精准预判并发症；既要关注躯体功能恢复，更要重视患者的心理重建。作为临床一线的护理工作者，我深知：踝关节骨折绝非“打石膏、等愈合”这么简单。它涉及解剖复位的精准性、软组织的保护、早期康复的介入时机，每一个环节都需要护理团队与医生、康复师紧密协作。今天，我将结合近期经手的一例急危重症踝关节骨折病例，从护理全流程出发，与大家分享这类患者的护理要点与心得。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科室收治了一位38岁的男性患者王某某。他是在下班途中遭遇车祸，被小轿车侧面撞击右下肢，伤后即刻感右踝剧烈疼痛、无法站立，伤肢迅速肿胀变形。120接诊时，患者意识清醒，但面色苍白、冷汗淋漓，主诉“右踝像被刀割一样疼”，疼痛视觉模拟评分（VAS）9分。急诊查体：右踝明显肿胀，局部皮肤张力高，可见散在瘀斑，外踝处可触及骨擦感，踝关节活动完全受限；足背动脉搏动减弱（左侧100次/分，右侧85次/分），足趾皮肤温度较左侧低2℃，毛细血管充盈时间3秒（正常≤2秒）；双下肢对比，右小腿周径较左侧粗4cm（膝下10cm处测量）。X线提示：右三踝骨折（内踝、外踝、后踝均见骨折线），外踝骨折端移位2cm，后踝骨折块累及关节面约30%；CT三维重建进一步显示下胫腓联合分离。病例介绍患者既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏。入院后急查血常规：白细胞12.3×10⁹/L（应激性升高），D-二聚体0.8mg/L（轻度升高）；凝血功能、肝肾功能未见明显异常。考虑到骨折移位明显、关节面受累且存在下肢血运障碍风险，医生立即启动急诊手术流程，伤后4小时在腰硬联合麻醉下行“右三踝骨折切开复位内固定+下胫腓联合螺钉固定术”，术中见外踝骨折为粉碎性，后踝骨折块嵌入关节腔，予以复位后分别以空心钉、钢板固定，下胫腓联合以2枚螺钉固定。术后患者安返病房，转入我科监护。03护理评估护理评估面对这样一位急危重症踝关节骨折患者，护理评估必须“快而全”。从入院到术后，我始终遵循“整体-局部-心理”的评估逻辑，分阶段动态观察。入院时（术前）评估生命体征与全身状态：血压135/85mmHg（应激性升高），心率110次/分（疼痛与紧张所致），呼吸20次/分，体温36.8℃；无头痛、胸痛等其他部位不适主诉，初步排除颅脑、胸腹腔合并伤。局部伤情：除前文提到的肿胀、畸形、血运异常外，重点关注软组织情况——皮肤无开放性伤口（闭合性骨折），但张力性水疱已开始形成（外踝上方2cm处可见2个直径0.5cm水疱），提示软组织损伤严重，需警惕骨筋膜室综合征风险。疼痛评估：VAS评分9分（静息痛），患者自述“不敢动，连被子碰一下都疼”，属于重度疼痛，需紧急干预。心理状态：患者反复询问“会不会残疾？”“多久能走路？”，说话时手指用力攥住床单，可见明显焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分18分，中度焦虑）。术后24小时评估手术切口：右踝前外侧、内侧各有一纵行切口，长度分别为8cm、6cm，敷料干燥，无渗血渗液；周围皮肤稍红肿（术后正常反应），无皮下积血。患肢血运：足背动脉搏动恢复至左侧一致（100次/分），足趾皮肤温度较左侧低1℃，毛细血管充盈时间2秒（正常），说明术中血运重建有效。肿胀程度：膝下10cm周径较术前缩小1cm（72小时内仍处于肿胀高峰期），但张力性水疱未新增，原有水疱无破溃。疼痛：术后使用静脉镇痛泵（舒芬太尼2μg/ml，背景剂量2ml/h），VAS评分降至3-4分（活动时4分，静息时3分），患者表示“能忍受，比术前好太多”。并发症预警：D-二聚体升至1.2mg/L（术后应激），需警惕深静脉血栓（DVT）；体温37.5℃（吸收热），无寒战、切口红肿热痛，暂不考虑感染。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断，其中前3项为术后24小时内的重点：1急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及软组织损伤有关（依据：VAS评分术前9分，术后3-4分）。2躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及患肢制动有关（依据：患者无法自主移动患肢，依赖他人协助翻身）。3有皮肤完整性受损的危险：与患肢肿胀、张力性水疱及长期卧床压迫有关（依据：已出现张力性水疱，皮肤张力高）。4潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）：与术后制动、血液高凝状态及血管损伤有关（依据：D-二聚体升高，患肢肿胀）。5焦虑：与担心预后、手术效果及康复时间有关（依据：汉密尔顿焦虑量表评分18分，反复询问预后问题）。605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“控制疼痛-保护组织-预防并发症-促进康复”。1.急性疼痛：目标24小时内VAS≤3分，48小时内≤2分药物镇痛：术后常规使用静脉镇痛泵，根据患者反应调整背景剂量（本例患者未出现恶心、呕吐等不良反应，维持原剂量）；疼痛加剧时（如翻身、换药），提前30分钟给予口服塞来昔布200mg（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激）。非药物镇痛：采用“冷敷+分散注意力”组合——术后48小时内，每2小时用冰袋（包裹毛巾）冷敷切口周围（避开水疱）15分钟，降低局部代谢率、减轻肿胀；患者清醒时，通过播放轻音乐、引导回忆愉快经历（如孩子的趣事）转移疼痛注意力。护理目标与措施2.躯体活动障碍：目标术后3天内完成床上自主翻身，7天内借助助行器短距离站立体位管理：术后患肢抬高（高于心脏20cm），使用梯形枕固定，避免足下垂；每2小时协助轴线翻身（保持患肢与躯干同一平面），防止压疮同时促进血液循环。早期康复介入：术后6小时（麻醉清醒后）即指导患者做“踝泵运动”——用力背伸（勾脚）至极限保持5秒，再跖屈（绷脚）至极限保持5秒，每组10次，每小时1组；术后24小时增加“股四头肌等长收缩”（绷紧大腿肌肉，保持10秒，放松，每组15次，每日3组），预防肌肉萎缩。皮肤完整性：目标住院期间无皮肤破溃、压疮发生水疱护理：对已形成的张力性水疱，用无菌注射器低位抽吸液体（保留疱皮），覆盖无菌透明敷料（如3MTegaderm），每日观察渗液情况；避免摩擦水疱部位（更换床单时托举患肢，而非拖拽）。压疮预防：使用气垫床，每2小时检查骶尾部、足跟等骨突处皮肤（本例患者足跟因肿胀未直接受压，重点观察骶尾部）；翻身时用软枕垫于两腿之间，避免患肢受压。4.潜在DVT：目标住院期间无DVT发生（下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛、皮温升高）机械预防：术后即刻使用间歇性气压治疗仪（IPC），每日2次，每次30分钟，从足部向大腿循序加压；指导患者穿梯度压力袜（膝下型，压力20-30mmHg）。皮肤完整性：目标住院期间无皮肤破溃、压疮发生药物预防：术后12小时（无出血倾向）开始皮下注射低分子肝素钠4000IU，每日1次；监测D-二聚体（术后第3天降至0.9mg/L）、凝血功能（INR维持1.0-1.5）。5.焦虑：目标3天内汉密尔顿焦虑量表评分≤14分（轻度焦虑）信息支持：用通俗语言向患者解释手术效果（“医生已经把错位的骨头复位并固定，就像给骨折处上了‘小钢板’，只要配合康复，走路没问题”），展示同类患者康复案例（术后3个月正常行走的照片）。情感支持：每天晨晚间护理时留出5分钟倾听患者诉求（他最担心的是“不能工作影响家庭收入”），联系其家属参与护理（妻子每日陪床，我们指导她为患者按摩未受伤的下肢），让患者感受到社会支持。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理踝关节骨折术后并发症多样，其中最威胁患者康复的是DVT、切口感染和关节僵硬，需重点监测。深静脉血栓（DVT）观察要点：每日测量双下肢膝下10cm、膝上15cm周径（本例患者术后第2天右小腿周径较左粗2cm，第3天恢复至1cm）；触诊患肢是否有“股三角区压痛”（大腿根部内侧）、腓肠肌压痛（小腿后方）；观察皮肤颜色（是否发绀）、皮温（是否升高）。应急处理：若发现周径差＞2cm且伴疼痛，立即通知医生，暂停IPC治疗（避免血栓脱落），患肢制动（禁止按摩、热敷），急查下肢血管超声；确诊后遵医嘱调整抗凝方案（如改用普通肝素静脉泵入）。切口感染观察要点：术后每日查看切口2次，注意有无渗液、红肿、皮温升高（正常切口周围红肿范围≤2cm）；监测体温（术后3天内≤38.5℃为吸收热，若持续＞38.5℃伴寒战需警惕感染）；实验室指标（白细胞、C反应蛋白）。护理措施：严格无菌操作换药（本例患者术后第3天首次换药，切口无渗液，仅周围轻度红肿，予碘伏消毒后覆盖无菌敷料）；指导患者避免抓挠切口，出汗时及时擦干周围皮肤（用无菌棉签轻拭）。关节僵硬观察要点：术后1周开始评估踝关节活动度（背伸、跖屈角度），与健侧对比；患者主诉“活动时关节发紧”为早期信号。干预措施：术后7天（切口愈合良好）开始被动关节活动训练——护士一手固定小腿，一手握住足跟，缓慢推动踝关节做背伸、跖屈动作（范围从30开始，每日增加5），每次10分钟，每日2次；术后2周引入CPM机（持续被动运动），起始角度0-30，每日增加5，防止关节粘连。07健康教育健康教育健康教育是连接院内护理与院外康复的关键，需分阶段、个性化指导。1.术后1-2周（住院期）饮食：强调“高钙、高蛋白、高纤维”——每日摄入牛奶500ml、鸡蛋2个、瘦肉150g，多吃绿叶蔬菜（如菠菜、西兰花）预防便秘（长期卧床易便秘，而用力排便会增加下肢静脉压力）。活动：严格遵循“三不”原则——不自行下地负重、不盘腿坐（避免内固定移位）、不骤然扭转患肢；继续踝泵运动（每日6组，每组20次）、股四头肌收缩训练（每日4组，每组20次）。用药：指导低分子肝素的注射方法（腹部皮下注射，避开脐周5cm）、塞来昔布的服用时间（餐后，避免空腹刺激胃），强调“不可自行停药”。健康教育2.术后3-6周（居家期）负重指导：术后6周复查X线（本例患者术后6周X线显示骨折线模糊，有骨痂形成），在医生允许下开始部分负重（从1/4体重开始，逐步增加），使用双拐辅助（健侧先迈，患肢跟随）。肿胀管理：白天活动后若出现足背肿胀，夜间需抬高患肢（用2-3个枕头垫高）；避免长时间下垂（如久坐打麻将），每1小时活动未受伤的下肢促进血液循环。复诊提醒：明确告知“术后1、3、6个月必须复查X线”，若出现“切口红肿渗液、患肢突发肿胀疼痛、发热”需立即就诊。健康教育3.术后3个月（康复期）功能锻炼：逐渐过渡到主动关节活动（如踮脚尖、上下楼梯），可借助平衡垫训练本体感觉（单脚站立，每次30秒，每日5组）；避免剧烈运动（如跑步、跳跃）至术后6个月。心理调适：鼓励患者回归社会（本例患者术后4个月恢复办公室工作），提醒家属“多给予肯定，避免催促康复进度”。08总结总结回想起王某某出院时的场景：他扶着助行器站在护士站，笑着说“没想到恢复得这么快，下个月就能上班了”。那一刻，我深刻体会到急危重症踝关节骨折护理的意义——它不仅是技术的较量（如疼痛管理、DVT预防），更是人文的传递（如焦虑安抚、康复信心建立）。从急诊接诊