2025 医学急危重症重症重症胸骨骨折护理课件

2025医学急危重症重症重症胸骨骨折护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护士，我见过太多因高能量创伤导致的急危重症病例。而胸骨骨折，这个看似“位置明确”的损伤，实则是急危重症中最易被低估却又最凶险的存在之一。记得去年冬天，一位35岁的货车司机因追尾事故被送进科室时，我站在复苏床旁，看着他因剧烈疼痛而扭曲的面容，听着他每一次呼吸都带着撕裂般的呻吟——那一刻我深刻意识到：胸骨骨折绝不是“断根骨头”这么简单，它往往合并着致命的胸内脏器损伤，从心脏挫伤、大血管撕裂到肺挫裂伤、血气胸，每一个并发症都可能在短时间内夺走生命。随着交通事故、高处坠落等创伤事件的增多，胸骨骨折的发病率逐年上升。2023年《中国创伤救治蓝皮书》数据显示，胸骨骨折在胸外伤中占比约5%-8%，但合并伤发生率高达70%-90%，死亡率较单纯肋骨骨折高3-5倍。这组数字背后，是无数家庭的悲欢，更是我们护理团队必须扛在肩上的责任——从急救现场到术后康复，每一个护理环节都可能成为患者生存的“转折点”。前言今天，我想以亲身参与护理的一例复杂胸骨骨折患者为例，和大家分享急危重症胸骨骨折护理的全流程思考与实践。02病例介绍病例介绍患者张某，男，35岁，货车司机，因“车祸致胸背部疼痛、呼吸困难2小时”于2024年8月15日19:30由120送入我院EICU。受伤经过：当日17:15，患者驾驶货车与前方轿车追尾，胸部直接撞击方向盘，当即感胸骨区剧烈锐痛，不敢深呼吸，伴胸闷、气促，无昏迷、咯血。现场急救测得血压85/50mmHg，心率125次/分，SpO288%（未吸氧），予鼻导管吸氧（3L/min）后转至我院。入院时查体：T36.8℃，P130次/分（律齐），R32次/分（浅快），BP90/55mmHg，SpO292%（5L/min吸氧）。神志清楚，急性痛苦面容，强迫半卧位；胸骨中下段压痛（+++），可触及骨擦感，局部软组织肿胀；胸廓挤压试验阳性；双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿啰音；心前区未闻及病理性杂音，腹软无压痛。病例介绍辅助检查：急诊胸部CT提示胸骨体中下段粉碎性骨折（移位约1.5cm），左侧第3-5肋骨骨折（无明显移位），左侧少量血气胸（肺压缩约15%），双肺下叶肺挫伤（磨玻璃影）；心电图示窦性心动过速，ST段无明显偏移；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24）；血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%；血气分析：pH7.35，PaO268mmHg，PaCO238mmHg，BE-3mmol/L。诊疗经过：入院后立即予持续心电监护、高流量吸氧（10L/min，FiO250%），建立中心静脉通路，快速补液（乳酸林格液1000mL/h）纠正低血压；请胸外科会诊后，考虑患者胸骨骨折移位明显，合并肺挫伤及血气胸，暂予保守治疗（胸腔闭式引流+镇痛），待生命体征稳定后评估手术指征。病例介绍2小时后血压升至110/70mmHg，心率105次/分，SpO296%（5L/min吸氧）。8月17日复查CT示肺挫伤较前吸收，血气胸消失，于8月19日在全麻下行“胸骨骨折切开复位内固定术”（钛板固定），术后转入EICU监护。03护理评估护理评估从患者入科到术后康复，护理评估必须贯穿全程，且需动态更新。我作为责任护士，在患者入院24小时内完成了系统评估，重点关注以下维度：生理评估——抓住“致命风险点”疼痛与胸廓稳定性：患者主诉胸骨区疼痛VAS评分8分（静息），咳嗽或变换体位时达10分；触诊胸骨断端活动度大，局部肿胀明显，提示骨折移位对周围组织（如胸膜、肋间神经）的持续刺激。01循环功能：入院时低血压（90/55mmHg），心率增快（130次/分），中心静脉压（CVP）5cmH2O（正常5-12），提示有效循环血容量不足；心肌酶谱轻度升高（肌钙蛋白I0.08ng/mL），需警惕心脏挫伤。03呼吸功能：呼吸频率32次/分（正常12-20），浅快呼吸模式；听诊左肺底湿啰音，结合CT提示的肺挫伤，需警惕肺不张或ARDS；血气分析PaO268mmHg（正常80-100），提示氧合不足。02生理评估——抓住“致命风险点”合并伤与潜在风险：左侧肋骨骨折（无移位）、肺挫伤、少量血气胸（已行胸腔闭式引流），需观察引流液性状及量（入院后2小时引出血性液体约150mL，之后每小时＜50mL）；胸骨骨折邻近纵隔，需关注是否出现纵隔气肿（皮下捻发感）或大血管损伤（颈部血管杂音）。心理与社会评估——理解“创伤后应激”患者为家庭主要经济来源，入院时反复询问“会不会残废”“什么时候能开车”，语速急促，双手不自主颤抖，睡眠浅（每2小时醒1次），SAS焦虑量表评分52分（中度焦虑）。其妻陪同，文化程度不高，对治疗方案理解有限，需加强沟通。动态评估——术后关键指标术后返回EICU时，患者带气管插管（机械通气模式SIMV，FiO240%，潮气量450mL），切口敷料干燥，胸骨区可触及钛板固定感；动脉血气：pH7.42，PaO298mmHg，PaCO235mmHg；CVP8cmH2O，血压120/75mmHg，心率88次/分。拔管后（术后6小时）评估：咳嗽反射良好，能有效咳痰，VAS评分5分（静息），但不敢用力咳嗽，需警惕痰液潴留。04护理诊断护理诊断01020304基于上述评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态：与胸廓稳定性破坏、疼痛抑制咳嗽及肺挫伤导致的通气/血流比例失调有关（目标：维持SpO2≥95%，呼吸频率16-22次/分）。05焦虑：与创伤后应激、担心预后及经济负担有关（目标：SAS评分≤40分，能配合治疗）。急性疼痛：与胸骨骨折断端刺激、手术创伤及肋间神经损伤有关（目标：48小时内VAS评分≤3分）。潜在并发症：肺不张/肺部感染：与咳嗽无力、痰液潴留及肺挫伤修复不良有关（目标：住院期间无发热、肺部啰音消失）。知识缺乏（特定）：缺乏胸骨骨折围手术期护理及康复知识（目标：出院前掌握有效咳嗽、体位管理及活动禁忌）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理措施需“精准打击”每个诊断，同时兼顾整体。以下是针对本例患者的具体实践：急性疼痛——“镇痛是呼吸的基础”药物镇痛：采用多模式镇痛方案（MMAP）：术后予帕瑞昔布钠40mgq12h（非甾体抗炎药）+芬太尼透皮贴剂（25μg/h），必要时追加哌替啶50mgim（仅限剧烈疼痛时）。用药后30分钟评估VAS评分，动态调整剂量（如患者术后6小时VAS评分5分，予口服羟考酮5mg，30分钟后降至3分）。非药物干预：指导患者“枕头加压法”——咳嗽或变换体位时，双手持软枕轻压胸骨切口，减少震动痛；播放轻音乐（患者偏好经典老歌）分散注意力；夜间调暗病房灯光，减少噪音，保证睡眠（疼痛与睡眠不足互为恶性循环）。低效性呼吸型态——“每一口呼吸都要有效”呼吸训练：拔管后立即指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷，5-10次/组，3组/日）；配合“吹气球”训练（每次吹至气球直径≥20cm，5-8次/组），促进肺泡扩张。胸部物理治疗：术后第1日开始，每2小时协助翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击背部），结合振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟），帮助痰液排出；患者因疼痛不敢咳嗽时，用“诱导咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，再用力咳出（示范时我自己先做，患者说“看你做挺轻松，我试试”）。氧疗管理：根据SpO2调整氧流量（术后24小时内维持SpO2≥95%，予鼻导管3-5L/min；肺功能改善后改为2L/min），避免高浓度吸氧导致氧中毒。潜在并发症——“早发现是关键”肺不张/感染：每4小时听诊双肺呼吸音（重点左肺底），观察痰液性状（正常为白色黏痰，若变黄、变稠提示感染）；每日复查血常规（WBC从12.5×10⁹/L降至8.2×10⁹/L）、C反应蛋白（从58mg/L降至12mg/L）；保持病室湿度50%-60%（使用加湿器），防止气道干燥。深静脉血栓（DVT）：患者术后卧床，予气压治疗（每日2次，每次30分钟），指导踝泵运动（勾脚-伸脚-旋转，每小时5分钟）；监测D-二聚体（术后3天1.2μg/mL，7天0.5μg/mL），未出现下肢肿胀、疼痛。焦虑——“让患者感到被理解”心理支持：每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，听患者讲以前跑长途的趣事，适时回应“跑运输确实辛苦，您家里人肯定特别担心”；用通俗语言解释病情（如“胸骨用钛板固定了，就像给骨折的地方加了块‘钢板支架’，愈合后和正常骨头差不多”）。家庭参与：邀请患者妻子学习镇痛泵使用、拍背方法，让她参与护理（她说“以前只敢在旁边看，现在能帮上忙，心里踏实多了”）；联系医院社工评估经济压力，协助申请创伤救助基金（患者术后第5天说“你们帮我问了基金的事，我这下不慌了”）。知识缺乏——“把护理变成患者的‘本能’”分阶段教育：急性期（术后1-3天）：重点教“三不”——不突然翻身、不猛咳（用枕头加压）、不抬举重物（示范如何用腿部力量起身）。康复期（术后4天-出院）：教“三动”——主动咳嗽（每天3次，每次5分钟）、被动活动（家属协助上肢外展、内收）、渐进式下床（术后5天坐床边30分钟，6天扶走10米，7天独立行走20米）。出院前：发放《胸骨骨折康复手册》（含切口护理、饮食建议、复诊时间），用手机录下“有效咳嗽”视频发给患者（他笑着说“这个好，回家忘了就看视频”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸骨骨折的特殊性在于“伤在表面，险在内部”，我们重点关注了以下4类并发症：肺不张与肺部感染观察要点：呼吸频率＞24次/分，SpO2＜95%（常规吸氧下），听诊局部呼吸音减弱或消失，痰液量突然增多或变脓。护理关键：除了前面提到的呼吸训练，每日雾化吸入（布地奈德2mg+乙酰半胱氨酸300mg）2次，稀释痰液；鼓励患者“小口多次”饮水（每日1500-2000mL），保持气道湿润。本例患者术后第3天出现左肺底呼吸音减弱，立即加强拍背+雾化，24小时后听诊恢复正常。心肌损伤观察要点：胸骨骨折邻近心脏，约20%-30%患者合并心脏挫伤。需监测心率（＞100次/分或＜60次/分）、心电图ST-T改变、肌钙蛋白动态变化（本例患者术后2天肌钙蛋白I降至0.05ng/mL，7天正常）。护理关键：避免患者情绪激动（如家属争吵时及时劝离），控制输液速度（每小时＜150mL），防止心脏负荷过重。切口感染观察要点：切口红肿、渗液（尤其是血性或脓性渗液），局部皮温升高，患者主诉“切口发烫”。护理关键：严格无菌换药（术后每日1次，渗液多时每日2次），用安尔碘消毒3遍（范围＞切口5cm），覆盖无菌敷料；监测体温（本例最高37.8℃，未超过38℃，考虑吸收热）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性。护理关键：术后6小时开始踝泵运动（我握着患者的脚示范“像踩离合器一样”），每日4次，每次10分钟；使用抗血栓压力带（GCS），避免在下肢输液（防止血管损伤）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“把专业知识变成患者能操作的‘生活细节’”。结合本例患者需求，我们分3个阶段开展：1.急性期（入院-术后3天）核心目标：配合治疗，预防并发症。具体内容：体位：半卧位（床头抬高30-45），减少回心血量，减轻肺淤血；翻身时“轴线翻身”（家属协助托住肩和髋部，保持躯干平直）。疼痛：“疼痛＞3分就按镇痛泵”（教会患者识别镇痛泵按钮），不要“硬扛”（患者起初怕成瘾，我解释“短期使用不会，疼着更不利于恢复”）。饮食：术后6小时进流质（米汤、藕粉），24小时改半流质（粥、软面条），避免产气食物（牛奶、豆浆），防止腹胀影响呼吸。健康教育2.康复期（术后4天-出院）核心目标：恢复功能，预防再损伤。具体内容：活动：术后5天开始“坐-站-走”三步训练（每次5-10分钟，每日3次），避免扩胸运动（如抱头、提重物）3个月；营养：多吃“三高一低”（高蛋白：鱼、蛋、瘦肉；高维生素：新鲜果蔬；高钙：牛奶、豆腐；低脂肪），促进骨愈合；切口：保持干燥（1周内不洗澡，可用湿毛巾擦身），若敷料渗液、脱落，立即联系护士。健康教育3.出院后（出院-术后3个月）核心目标：安全康复，定期随访。具体内容：复诊：术后1个月（查X线看骨痂生长）、3个月（评估活动能力）；若出现胸痛、呼吸困难、发热，立即就诊；生活：3个月内避免驾驶（胸骨再次撞击风险高）、剧烈运动（如跑步、跳绳）；6个月后可逐步恢复正常工作（但需避免重体力劳动）；心理：鼓励加入“创伤患者互助群”（分享康复经验，减少孤独感）。08总结总结从张某入院时的痛苦呻吟，到术后10天出院时笑着和我们说“回家给老婆做顿好的”，这段20天的护理经历让我深刻体会到：胸骨骨折的护理，是“技术+温度”的双重考验。技术层面，我们需要精准评估每一个风险点（从呼吸到循环，从疼