安宁疗护核心技术伦理案例分析课件

安宁疗护核心技术伦理案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护病房。这五年里，我见过太多被疾病反复“撕扯”的生命——他们或许已无法被治愈，但依然渴望有尊严地走完最后一段路；他们的家属或许早已接受“终点将近”的现实，却仍在“救与不救”的矛盾中挣扎。安宁疗护的核心，从来不是“放弃治疗”，而是“以患者为中心”的全人照护，是在技术支撑下对生命质量的守护，更是对“尊重、自主、不伤害、公正”四大伦理原则的践行。今天要分享的案例，是我去年全程参与照护的一位晚期肺癌患者——李淑兰阿姨（化名）。从第一次与她接触时她攥着我的手说“护士，我不想再插管子了”，到最后在家人陪伴下平静离世，这段42天的照护经历，让我对安宁疗护的技术与伦理有了更深的体会。02病例介绍病例介绍李阿姨，68岁，退休小学教师，2022年10月确诊肺腺癌IV期（胸膜转移、骨转移），曾接受4周期化疗（培美曲塞+卡铂），因骨髓抑制（WBC1.8×10⁹/L）、重度乏力（KPS评分40分）于2023年3月转入我院安宁疗护病房。入院时主诉：持续性胸痛（右侧胸壁，NRS评分7分）、夜间阵发性呼吸困难（平卧位加重）、食欲极差（日进食量＜200g）、失眠（每日睡眠＜3小时）。家属诉求：“希望她少遭罪，走得体面”；患者本人明确表示：“拒绝有创抢救（如气管插管、胸外按压），拒绝静脉营养，不想再‘为活着而活着’。”李阿姨是家中长女，有一个女儿（35岁，外企职员）和一个儿子（32岁，医生）。儿子因职业背景，对“放弃积极治疗”有强烈抵触，入院初期多次私下找我询问：“真的没有其他办法了吗？”女儿则更关注母亲的情绪，常说：“妈以前最要面子，现在连澡都不能自己洗，她肯定难受。”03护理评估护理评估接到李阿姨的照护任务后，我和医疗团队、心理师组成了多学科照护小组（MDT），按照安宁疗护“身-心-社-灵”四维评估框架展开工作。生理评估疼痛：右侧胸壁持续性钝痛（骨转移灶），活动、咳嗽时加重，NRS评分7分（静息时）-9分（活动时）；既往使用布洛芬缓释胶囊（0.3gbid），效果差。症状负担：呼吸困难（mMRC分级3级，夜间需半卧位）、便秘（3日未排便，腹部可触及粪块）、乏力（ECOG评分4分，无法自行翻身）、口干（因张口呼吸导致）。功能状态：KPS评分30分（生活完全依赖他人）。心理评估焦虑：SAS（焦虑自评量表）得分58分（中度焦虑），表现为反复询问“我是不是拖累孩子了？”“晚上会不会突然疼醒？”1抑郁：SDS（抑郁自评量表）得分52分（轻度抑郁），兴趣减退（既往爱听评剧，现在连收音机都不愿开）。2死亡恐惧：提及“死亡”时眼眶泛红，但迅速转移话题，暗示“不想让孩子担心”。3社会评估家庭支持：女儿每日陪护8小时以上，儿子因工作（急诊科）只能周末来，但每次来都带着母亲爱吃的桂花糕；老伴（退休工人）因高血压、脑梗行动不便，由儿媳在家照顾。社会关系：李阿姨曾是学校骨干教师，退休后仍参与社区教育志愿活动，入院后有3位老同事来探望，她拉着对方的手说：“别告诉孩子们我现在的样子。”灵性评估生命意义：反复提及“没教完最后一届学生”“孙子还没上小学”；床头柜放着和学生的毕业合影，背面写着“愿你们眼里有光，脚下有路”。未完成事项：想给孙子织件毛衣（已织完一只袖子），想和老伴拍张金婚照（结婚35年，从未拍过正式合影）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（骨转移相关）：与肿瘤侵犯胸壁、骨组织有关，表现为NRS评分≥7分，影响睡眠和活动。气体交换受损（呼吸困难）：与胸膜转移导致胸腔积液、肺不张有关，表现为夜间阵发性呼吸困难、血氧饱和度（SpO₂）88%-92%（未吸氧时）。营养失调（低于机体需要量）：与癌性恶病质、疼痛导致食欲减退有关，表现为日进食量＜200g，体重3月内下降12kg（58kg→46kg）。焦虑（与疾病预后、家庭负担有关）：表现为SAS评分58分，反复询问“拖累孩子”“疼痛控制不住怎么办”。尊严受损（与生活不能自理有关）：表现为拒绝女儿帮她擦身，说“我以前给学生擦过眼泪，现在倒要别人擦身子”。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解症状、提升生命质量、维护患者自主权”为总目标，针对每个护理诊断制定了具体措施，过程中始终贯穿伦理考量（如尊重患者意愿、平衡家属期待）。1.急性疼痛管理（目标：NRS评分≤3分，夜间睡眠≥5小时）技术措施：采用“三阶梯止痛”原则，停用布洛芬，改为羟考酮缓释片（起始剂量10mgq12h），根据疼痛动态调整（3日后滴定至15mgq12h，加用即释吗啡片5mgprn，24小时内突破痛≤2次）；配合经皮电刺激（TENS）缓解局部疼痛；指导家属用温热毛巾（40℃）外敷痛处（避免烫伤）。伦理考量：每日评估患者对疼痛控制的主观感受，而非仅依赖评分表。李阿姨曾说：“疼得轻了，但总觉得晕乎乎的，像隔着层雾。”我们调整了用药时间（将晨间剂量减为12.5mg，晚间15mg），平衡镇痛效果与中枢抑制副作用。护理目标与措施2.呼吸困难干预（目标：静息时SpO₂≥92%，夜间无需端坐呼吸）技术措施：持续低流量吸氧（1-2L/min），取半卧位（床头抬高30-45），指导缩唇呼吸训练（每日3次，每次5分钟）；请中医科会诊，予沉香、紫苏梗煎剂雾化（3mlbid）缓解胸闷；定期评估胸腔积液（B超提示积液量约300ml，因患者拒绝穿刺引流，暂不处理）。伦理考量：尊重患者“不做有创操作”的意愿，与家属沟通“引流虽能暂时缓解症状，但可能增加感染风险，且患者痛苦”，最终家属同意保守处理。护理目标与措施3.营养支持（目标：日进食量≥300g，维持水电解质平衡）技术措施：放弃静脉营养（符合患者意愿），改为口服营养补充（ONS）：每日3次瑞代（50ml/次，常温），两餐间加藕粉、芝麻糊（李阿姨爱吃甜口）；用棉签蘸取蜂蜜涂抹口唇（缓解口干，刺激食欲）；请家属带李阿姨最爱的腌黄瓜（少量），她说：“这味儿，像我妈以前腌的。”伦理考量：不强行“纠正体重”，而是以“改善口感、增加进食愉悦感”为重点。李阿姨曾说：“吃不下大鱼大肉，就想喝口粥，你们别逼我。”我们调整策略后，她的进食量从200g增至350g，虽体重未增，但情绪明显好转。护理目标与措施4.焦虑缓解（目标：SAS评分≤50分，能主动表达需求）技术措施：每日15分钟“情绪角”：用旧杂志剪下心形、太阳等图案，贴在墙上，李阿姨说“红的像学生的红领巾”；邀请心理师开展“正念呼吸”训练（每日2次，每次10分钟）；鼓励家属分享日常：“今天孙子背了首诗，说等奶奶好了念给她听。”伦理考量：不强行“开导”，而是“陪伴倾听”。李阿姨曾哭着说：“我不怕死，怕的是孩子们记不住我好的样子。”我们建议女儿用手机录下她教孙子背诗的声音，她边录边笑：“这声儿有点哑，别嫌我啊。”护理目标与措施5.尊严维护（目标：患者主动参与照护决策，减少羞耻感）技术措施：擦身时用屏风遮挡，只暴露必要部位；询问她：“您想让女儿帮忙，还是我来？”（她选择“你来吧，闺女看见我这样该心疼了”）；将她的评剧收音机放在床头，每天下午放半小时《花为媒》；完成她的“未完成事项”：联系摄影工作室到病房拍金婚照（老伴由儿媳推来，两人穿着旧毛衣，李阿姨别了朵绢花），织完毛衣（我帮她绕线，她笑着说：“针脚歪了，孙子别嫌弃啊”）。伦理考量：把“照护”变成“合作”。李阿姨说：“以前我教学生，现在你们教我怎么体面地走，我得配合。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期肿瘤患者并发症多且变化快，我们重点监测以下问题：1.压疮（风险评估：Braden评分9分，极高危）观察要点：每2小时翻身（左侧→右侧→平卧位），检查骶尾部、髋部皮肤（入院时已有Ⅰ期压疮：局部红斑，指压不褪色）。护理措施：使用防压疮气垫床，翻身时避免拖、拉；用赛肤润涂抹受压部位（bid）；保持床单位干燥（李阿姨夜间出汗多，及时更换汗湿的睡衣）；3周后压疮未进展，红斑消退。便秘（评估：粪便嵌塞风险）观察要点：每日询问排便情况（入院3日未排），触诊下腹部（可触及条索状粪块）。护理措施：经患者同意后，予小剂量甘油灌肠剂（50ml）低位灌肠（避免刺激肠道），排出干硬粪便约100g；后续每日顺时针按摩腹部（10分钟/次，tid），口服乳果糖（10mlbid）；之后每2-3日排便1次，性状软。谵妄（风险因素：疼痛、药物、代谢紊乱）观察要点：夜间是否出现意识模糊（李阿姨曾有1次夜间说“看见教室的灯没关”），评估CAM-ICU量表（得分0分，无谵妄）。护理措施：调整羟考酮用药时间（避免晚间剂量过大），夜间留小夜灯（减少黑暗引发的恐惧），家属夜间轮流陪伴；未再出现谵妄症状。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不仅针对患者，更要帮助家属“学会告别”。我们分阶段开展了以下教育：入院初期（前7天）：建立信任，明确目标家属教育：召开家庭会议（患者参与），用“生命历程图”解释疾病进展（从确诊到现在的关键节点），说明“积极镇痛≠放弃治疗”；教家属观察疼痛信号（皱眉、握拳、呼吸加快），如何正确记录“疼痛日记”。患者教育：询问“您希望我们重点帮您缓解哪些不适？”（她答：“疼和喘，别的都能忍”）。2.中期（第8-35天）：参与照护，传递温暖家属教育：培训基础护理技能（翻身、拍背、口腔清洁），强调“你们的手比我们的更有温度”；指导“有效沟通”：避免说“您别想那么多”，而是“我陪您说说话”。患者教育：鼓励表达“未了心愿”（她提出“想再摸摸老伴的手”“想听孙子的声音”），我们协助实现。入院初期（前7天）：建立信任，明确目标3.终末期（第36-42天）：准备离别，保存记忆家属教育：讲解“临终症状”（如呼吸浅慢、手脚发凉），避免“过度抢救”；指导“临终陪伴”：握住患者的手，轻声说“我们都在”“您放心”。患者教育：问她“需要我们帮您做些什么？”（她答：“把金婚照放我床头，让我看着他们”）。08总结总结李阿姨离开的那天，阳光很好。她握着老伴的手，女儿和儿子站在床尾，床头放着金婚照和织好的毛衣。她呼吸越来越轻，最后说：“你们都在，真好。”然后平静闭眼。这场照护让我更深刻地理解：安