结核性腹膜炎腹水的护理个案

结核性腹膜炎腹水的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，农民，因“间断腹胀3月余，加重伴乏力、食欲减退1周”于2025年8月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腹胀，呈间断性，夜间平卧时明显，活动后稍缓解，未予重视。1周前腹胀明显加重，蔓延至全腹，伴乏力、纳差，每日进食量约为平时的1/2，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热、盗汗。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹水原因待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠差，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。（二）主诉与现病史主诉：间断腹胀3月余，加重伴乏力、食欲减退1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现上腹部腹胀，呈阵发性，无规律，持续时间不等，可自行缓解，未行特殊检查及治疗。1周前腹胀加重，由上腹部蔓延至全腹，呈持续性胀痛，平卧时加剧，坐位或侧卧位稍减轻，伴全身乏力，活动后明显，食欲明显下降，每餐仅进食少量米饭，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻、黑便，无黄疸、皮肤瘙痒。在当地卫生院行腹部B超提示“腹腔积液”，予“利尿剂”（具体药名及剂量不详）口服3天，腹胀症状无明显缓解，为进一步诊治转诊至我院。门诊查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比32.5%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；血沉45mm/h；C反应蛋白28mg/L；腹部B超示：腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约9.5-，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔穿刺抽液送检，腹水外观呈草黄色透明液体，比重1.018，蛋白定量35g/L，白细胞计数850×10⁶/L，淋巴细胞百分比75%，腺苷脱氨酶（ADA）65U/L，未找到癌细胞，抗酸染色阴性。门诊以“结核性腹膜炎可能性大”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、伤寒等传染病史，10年前曾行“剖宫产术”，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史，否认传染性疾病史。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-8-10门诊）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比32.5%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；血沉（2025-8-10门诊）：45mm/h；C反应蛋白（2025-8-10门诊）：28mg/L；腹水常规（2025-8-10门诊）：外观草黄色透明，比重1.018，蛋白定量35g/L，白细胞计数850×10⁶/L，淋巴细胞百分比75%；腹水生化（2025-8-10门诊）：腺苷脱氨酶（ADA）65U/L，总蛋白36g/L，白蛋白20g/L，葡萄糖4.2mmol/L，氯化物105mmol/L；腹水脱落细胞学检查（2025-8-10门诊）：未找到癌细胞；腹水抗酸染色（2025-8-10门诊）：阴性；肝功能（2025-8-10入院）：总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，白球比1.04；肾功能（2025-8-10入院）：尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L；电解质（2025-8-10入院）：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L；结核菌素试验（PPD试验）（2025-8-11）：硬结直径15mm×16mm，强阳性；γ-干扰素释放试验（2025-8-11）：阳性。2.影像学检查：腹部B超（2025-8-10门诊）：腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约9.5-，肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏不大，实质回声均匀；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。胸部CT（2025-8-12）：双肺野清晰，未见明显结节及实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影不大，双侧胸腔未见积液。腹部CT（2025-8-12）：腹腔内大量积液，腹膜增厚，呈均匀性强化，大网膜增厚呈“饼状”改变，肠管粘连，肝脾未见明显异常。3.其他检查：心电图（2025-8-10入院）：窦性心律，大致正常心电图。（六）心理社会评估患者为农民，文化程度初中，对疾病相关知识了解较少，因腹胀症状明显且病因未明确前，担心自己患有恶性疾病，表现出焦虑、紧张情绪，夜间睡眠差。患者家庭经济条件一般，住院费用给家庭带来一定压力，但配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理。患者社交范围较窄，住院期间较少与其他患者交流，情绪较为低落。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与结核性腹膜炎导致腹腔积液形成有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能下降、腹水形成导致蛋白丢失有关。3.体温过高与结核分枝杆菌感染活动有关（潜在）。4.焦虑与疾病知识缺乏、担心病情及预后有关。5.知识缺乏与对结核性腹膜炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。6.潜在并发症：电解质紊乱、肝肾功能损害、腹腔感染、药物不良反应（如异烟肼导致的周围神经炎、利福平导致的肝损伤等）。（二）护理目标1.患者腹腔积液量减少，腹胀症状缓解，移动性浊音减轻或消失，体重稳定或逐渐增加。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，食欲恢复，进食量增加，体重每周增加0.5-1kg。3.患者体温维持在正常范围，无发热症状出现。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。5.患者及家属能掌握结核性腹膜炎的相关知识，包括病因、治疗方案、用药注意事项、饮食及休息要求等。6.患者无电解质紊乱、肝肾功能损害、腹腔感染等并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。（三）护理措施1.体液过多的护理措施（1）体位护理：指导患者取半卧位或坐位，以利于腹腔积液引流，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。卧床休息时可适当抬高下肢，促进静脉回流，避免下肢水肿。（2）饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含钠高的食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量根据医嘱及尿量情况调整，一般保持在1500-2000ml/d（若有严重腹水或肾功能异常时遵医嘱调整）。（3）用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如螺内酯联合呋塞米）治疗，观察药物疗效及不良反应。螺内酯每次40mg，每日3次口服；呋塞米每次20mg，每日1次口服。用药期间准确记录尿量，观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾血症表现，定期复查电解质。（4）病情观察：密切观察患者腹胀症状的变化，每日测量腹围、体重，记录24小时出入量。腹围测量部位为脐水平绕腹一周，测量前嘱患者排空膀胱，保持体位一致。每周复查腹部B超，了解腹水增减情况。观察患者生命体征、意识状态、皮肤弹性等，警惕腹水压迫导致的呼吸困难、循环障碍等情况。（5）腹腔穿刺放液护理：若患者腹水过多，出现明显呼吸困难或腹胀难以忍受时，遵医嘱行腹腔穿刺放液治疗。术前向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，签署知情同意书。准备好穿刺用物，协助患者取半卧位或侧卧位。术中密切观察患者生命体征，有无头晕、恶心、面色苍白、出冷汗等不良反应，若出现异常立即停止操作并报告医生。放液速度不宜过快，每次放液量一般不超过3000ml，避免引起腹腔压力骤降导致休克。术后按压穿刺点5-10分钟，用无菌纱布覆盖，胶布固定，观察穿刺点有无渗液、渗血，指导患者卧床休息2-4小时，监测生命体征及腹部症状变化。2.营养失调的护理措施（1）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入量1.5-2.0g/（kg·d）。根据患者食欲情况，少量多餐，避免一次进食过多加重腹胀。对于食欲极差者，遵医嘱给予肠内营养制剂口服或鼻饲，必要时静脉输注白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等营养支持治疗。（2）饮食护理：创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，避免在患者进食时进行护理操作。鼓励患者家属参与饮食准备，根据患者口味调整食物种类，提高患者进食兴趣。观察患者进食情况，记录进食量，评估营养状况改善情况。（3）病情监测：定期复查血常规、肝功能（尤其是白蛋白水平）、体重等指标，评估患者营养状况的变化。若白蛋白水平持续偏低，及时报告医生调整营养支持方案。3.体温过高的护理措施（潜在）（1）病情观察：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温，若出现发热，每1-2小时测量一次，并记录体温变化曲线。观察发热伴随症状，如盗汗、乏力、咳嗽等，及时报告医生。（2）降温护理：若患者体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或药物降温（如对乙酰氨基酚）。降温过程中观察患者体温变化及不良反应，避免体温骤降。（3）基础护理：发热时患者出汗较多，及时更换衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。鼓励患者多饮水，补充水分丢失。卧床休息，减少体力消耗。4.焦虑的护理措施（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者结核性腹膜炎是可治愈的疾病，减轻其对疾病的恐惧和担心。（2）心理支持：鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。介绍成功治愈的病例，增强患者治疗的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，缓解患者的心理压力。（3）睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善睡眠质量。5.知识缺乏的护理措施（1）健康教育：采用口头讲解、发放健康教育手册、多媒体课件等多种形式，向患者及家属进行结核性腹膜炎相关知识的宣教。内容包括疾病的病因（结核分枝杆菌感染）、传播途径（主要通过呼吸道传播，腹腔内结核直接蔓延也可引起）、临床表现、辅助检查结果、治疗方案（抗结核药物治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程）、用药注意事项、饮食及休息要求、预防措施（如接种ka介苗、避免与活动性肺结核患者密切接触、注意个人卫生等）。（2）用药指导：详细告知患者抗结核药物的名称、剂量、用法、疗程及不良反应。如异烟肼可能引起周围神经炎，指导患者遵医嘱服用维生素B6预防；利福平可能导致肝功能损害及尿液、汗液呈橘红色，告知患者这是正常现象，不必惊慌，定期复查肝功能；吡嗪酰胺可能引起高尿酸血症，指导患者多饮水，定期复查尿酸；乙胺丁醇可能引起视神经炎，告知患者若出现视力模糊、视野缺损等症状及时报告医生。强调严格遵医嘱服药，不可自行停药或调整剂量，以免导致病情复发或产生耐药性。（3）出院指导：提前向患者及家属进行出院后的相关指导，包括继续服药的重要性、饮食及休息要求、定期复查的项目及时间（如血常规、肝肾功能、血沉、腹部B超等，一般出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每6个月复查一次，直至疗程结束）、出现不适症状时的处理方法等。6.潜在并发症的护理措施（1）电解质紊乱：密切观察患者有无乏力、腹胀、心律失常、肌肉抽搐等电解质紊乱的表现，定期复查电解质。遵医嘱及时补充钾、钠、氯等电解质，调整利尿剂的用量。鼓励患者进食含电解质丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。（2）肝肾功能损害：定期复查肝肾功能，观察患者有无黄疸、尿色改变、尿量减少、水肿等肝肾功能损害的表现。遵医嘱给予保肝药物（如甘草酸二铵肠溶胶囊）治疗，避免使用对肝肾功能有损害的药物。（3）腹腔感染：观察患者体温、腹部症状及体征变化，有无腹痛、腹胀加重、腹肌紧张、反跳痛等腹腔感染的表现。严格执行无菌操作，尤其是腹腔穿刺放液时，防止医源性感染。保持腹腔穿刺点清洁干燥，避免感染。遵医嘱合理使用抗生素。（4）药物不良反应：密切观察患者服用抗结核药物后的反应，如出现周围神经炎症状（如手脚麻木、刺痛），及时报告医生，遵医嘱调整药物剂量或给予维生素B6治疗；如出现肝功能异常（谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高），及时给予保肝治疗，必要时调整抗结核药物方案；如出现高尿酸血症，指导患者多饮水，避免食用高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜等），遵医嘱给予降尿酸药物（如别嘌醇）治疗；如出现视力异常，及时停药并进行眼科检查。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（2025-8-10至2025-8-14）患者入院时精神萎靡，腹胀明显，移动性浊音阳性。入院后立即给予半卧位，测量腹围为95-，体重52kg，记录24小时出入量。遵医嘱完善各项检查，如血常规、肝肾功能、电解质、PPD试验、γ-干扰素释放试验、胸部及腹部CT等。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、住院规章制度等，缓解患者的陌生感。因患者担心病情，情绪焦虑，主动与患者沟通，耐心解释各项检查的目的和意义，告知患者目前检查结果提示结核性腹膜炎可能性大，并非恶性疾病，减轻其焦虑情绪。饮食上给予低盐、高热量、高蛋白、高维生素饮食，指导患者少量多餐，避免食用含钠高的食物。遵医嘱给予螺内酯40mgpotid、呋塞米20mgpoqd利尿治疗，同时口服维生素B610mgpotid预防异烟肼可能引起的周围神经炎。用药后密切观察患者尿量变化，入院第一天尿量为1200ml，腹围较入院时减少2-，为93-，腹胀症状略有缓解。8月12日患者行腹部CT检查提示腹腔大量积液，腹膜增厚，大网膜呈“饼状”改变。医生决定于8月13日行腹腔穿刺放液治疗。术前向患者及家属详细解释操作过程、注意事项及可能的风险，签署知情同意书。准备好穿刺用物，协助患者取半卧位。术中密切观察患者生命体征，患者未出现头晕、恶心等不适症状，共放液2500ml，腹水呈草黄色透明液体，放液后患者腹胀症状明显缓解。术后按压穿刺点10分钟，无菌纱布覆盖，胶布固定，指导患者卧床休息4小时。术后测量腹围为88-，体重50kg，生命体征平稳。8月14日PPD试验结果回报为强阳性，γ-干扰素释放试验阳性，结合患者腹水检查结果（ADA65U/L，淋巴细胞比例75%），医生明确诊断为结核性腹膜炎，给予抗结核治疗方案：异烟肼0.3gpoqd、利福平0.45gpoqd、吡嗪酰胺1.5gpoqd、乙胺丁醇0.75gpoqd。向患者及家属详细讲解抗结核药物的用法、疗程及不良反应，强调严格遵医嘱服药的重要性。（二）住院中期（2025-8-15至2025-8-25）患者抗结核治疗后，密切观察药物不良反应。8月16日患者出现轻微恶心、食欲下降，考虑为药物胃肠道反应，指导患者饭后服药，减轻药物对胃肠道的刺激，同时调整饮食为清淡易消化的食物，如粥、烂面条等。经过处理后，患者恶心症状缓解，食欲逐渐恢复。每日测量腹围、体重，记录24小时出入量。患者尿量维持在1500-2000ml/d，腹围逐渐减少，8月20日腹围为82-，体重51kg；8月25日腹围为78-，体重52.5kg。复查肝功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶32U/L，总蛋白58g/L，白蛋白30g/L，较入院时有所升高。复查电解质：血钾3.9mmol/L，血钠136mmol/L，血氯99mmol/L，均在正常范围。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善。加强健康教育，向患者及家属讲解结核性腹膜炎的传染途径，告知患者虽然主要通过呼吸道传播，但患者目前无肺结核表现，传染性较低，避免患者产生自卑心理。指导患者注意个人卫生，咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，避免飞沫传播。8月22日患者出现轻微手脚麻木感，考虑为异烟肼引起的周围神经炎，遵医嘱将维生素B6剂量增加至20mgpotid，告知患者注意保暖，避免接触冷水，症状逐渐减轻。（三）住院后期（2025-8-26至2025-9-5）患者腹胀症状基本消失，移动性浊音阴性。腹围稳定在75-76-，体重53.5kg。食欲良好，每日进食量正常，能摄入足够的热量和蛋白质。抗结核药物不良反应轻微，无明显不适症状。复查腹部B超（2025-8-30）：腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约2.0-。复查血沉25mm/h，较入院时明显下降；C反应蛋白10mg/L，恢复正常。复查肝肾功能、电解质均正常。加强出院指导，向患者及家属强调继续严格遵医嘱服用抗结核药物，不可自行停药或调整剂量，疗程至少12个月。告知患者出院后定期复查的项目及时间：出院后1个月复查血常规、肝肾功能、血沉、腹部B超；3个月、6个月再次复查上述项目，以后每6个月复查一次直至疗程结束。指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。饮食上继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。注意保暖，预防感冒，避免前往人群密集的场所。告知患者若出现发热、盗汗、腹胀加重、乏力、食欲减退、视力模糊等不适症状，应及时就医。患者及家属对疾病相关知识掌握良好，能正确说出抗结核药物的用法、不良反应及复查时间，情绪稳定，对治疗充满信心。于2025年9月5日办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，密切观察腹围、体重、尿量等指标的变化，及时发现腹水的增减情况；同时密切监测抗结核药物的不良反应，如患者出现轻微手脚麻木时，及时报告医生并调整维生素B6剂量，避免了不良反应的加重。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，耐心解释病情及治疗方案，介绍成功病例，给予心理支持和安慰，同时鼓励家属参与，让患者感受到家庭的温暖，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者治疗的依从性。3.健康教育多元化：采用口头讲解、发放手册、案例分享等多种形式向患者及家属进行健康教育，内容全面，包括疾病知识、用药指导、饮食休息、出院复查等，确保患者及家属能充分掌握相关知识，为出院后的自我护理奠定了良好基础。4.多学科协作：在患者治疗过程中，与医生、营养师等密切协作，根据患者的病情变化及时调整护理方案和营养支持方案，确保患者得到全面、优质的护理服务。例如，当患者白蛋白水平偏低时，及时与营养师沟通，调整饮食方案，并遵医嘱给予静脉输注白蛋白，促进患者营养状况的改善。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在个体化健康教育方面还存在不足。例如，对于患者家庭经济条件一般的情况，没有详细指导患者如何在保证营养的前提下节约医疗费用，如选择经济实惠的高蛋白食物等。2.心理护理的持续性有待加强：在患者住院初期和中期，心理护理较为频繁，但在住院后期，由于患者病情稳定，对心理护理的重视程度有所降低，没有持续关注患者的情绪变化，可能导致患者在