2025 医学急危重症重症重症肺栓塞护理课件

2025医学急危重症重症重症肺栓塞护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言在急诊监护室（EICU）工作的第十年，我依然记得第一次参与重症肺栓塞抢救时的震撼——患者从普通病房转入时，血氧饱和度（SpO₂）只有82%，面色青灰，每说一句话都要停下来急促喘息，监护仪上的心率（HR）135次/分，血压（BP）95/58mmHg，右心负荷增大导致颈静脉怒张。那时我便深刻意识到：重症肺栓塞（PTE）是急危重症领域的“隐形杀手”，它起病急、进展快，若未及时识别和干预，致死率可高达30%；而系统化、精细化的护理，则是与死神争夺时间的“关键拼图”。近年来，随着人口老龄化、外科手术量增加及肿瘤发病率上升，肺栓塞的流行病学数据持续攀升。《2023中国肺栓塞防治蓝皮书》显示，我国住院患者肺栓塞年发病率已达1.2‰，其中重症肺栓塞（血流动力学不稳定，如低血压、心源性休克）约占15%。这类患者不仅需要多学科（MDT）快速协作（如急诊科、呼吸科、介入科、重症医学科），更依赖护理团队在“黄金48小时”内的精准评估、动态监测与个性化干预。前言今天，我将结合一例典型重症肺栓塞患者的救治全程，与大家分享护理实践中的关键环节——从风险识别到并发症防控，从急性期救治到康复期指导，让我们共同梳理这根“生命线上的护理链条”。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，凌晨2:15，EICU的绿色通道推进一位52岁女性患者。家属焦急地说：“她10天前做了右膝关节置换术，今天晚上突然说胸口像压了块石头，呼吸越来越费劲，我们赶紧打车来医院。”现病史：患者术后遵医嘱卧床制动，未规律使用低分子肝素抗凝（自述“怕打针疼”）。1小时前无诱因突发持续性胸痛（评分7分，NRS量表），伴呼吸困难（RR32次/分）、头晕，无咳嗽、咯血。初始评估：生命体征：T36.8℃，HR138次/分（房颤律），BP88/50mmHg，SpO₂85%（鼻导管3L/min吸氧）；专科体征：口唇发绀，颈静脉充盈，右下肢肿胀（周径较左下肢粗4cm），皮温略高；病例介绍辅助检查：D-二聚体12.6μg/mL（正常值＜0.5），血气分析示pH7.45，PaO₂58mmHg（正常值＞80），PaCO₂32mmHg（低碳酸血症）；心电图提示SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；床旁心脏超声见右心室扩大（RV/LV＞1.0），三尖瓣反流速度3.8m/s（估测肺动脉收缩压约65mmHg）。诊断与治疗：结合CT肺动脉造影（CTPA）结果（主肺动脉及左右肺动脉主干多发充盈缺损），确诊为“急性高危肺栓塞（血流动力学不稳定）”。立即启动救治：予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉溶栓，同时低分子肝素桥接抗凝；多巴胺维持血压（5μg/kg/min）；无创呼吸机辅助通气（模式S/T，FiO₂40%，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O）。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“分秒必争”，既要抓住危及生命的“急点”（如低氧、低血压），也要追踪潜在的“风险点”（如溶栓后出血、下肢血栓进展）。我们的评估分为3个层面：即刻评估（入院0-1小时）——锁定致命风险重点关注循环与氧合状态：循环：血压是否＜90/60mmHg（本例BP88/50mmHg）、有无意识改变（患者烦躁但能对答）、皮肤是否湿冷（四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒）；氧合：SpO₂能否维持＞90%（初始鼻导管吸氧下仅85%，需升级为无创通气）；右心功能：颈静脉怒张程度（本例平卧位颈静脉充盈至下颌角下2cm）、有无肝颈静脉回流征阳性（轻压右上腹，颈静脉充盈更明显）。动态评估（入院1-24小时）——监测病情演变溶栓/抗凝相关：每15分钟记录血压（溶栓后2小时内出血风险最高），观察有无牙龈出血、注射部位瘀斑（本例溶栓后30分钟，右肘静脉穿刺点渗血，及时调整压迫时间）；每4小时复查APTT（活化部分凝血活酶时间），目标维持在正常1.5-2.5倍；下肢血栓进展：每2小时测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），记录肿胀变化（本例右下肢周径较前增粗0.5cm，提示血栓可能延伸）；呼吸功能：每小时听诊双肺呼吸音（本例右肺底呼吸音减弱，需警惕肺不张或胸腔积液），动态血气分析（溶栓后2小时PaO₂升至72mmHg，提示溶栓有效）。综合评估（入院24小时后）——制定长期方案STEP1STEP2STEP3危险因素：手术制动（术后卧床9天）、未规范抗凝（依从性差）、女性（雌激素影响？患者已绝经，无服药史）；心理状态：患者因“突发重病”焦虑明显（SAS量表评分52分，中度焦虑），反复询问“会不会死？什么时候能出院？”；康复需求：下肢肌力评定（股四头肌肌力3级）、日常生活能力（ADL评分45分，需部分辅助）。04护理诊断护理诊断急性疼痛（胸痛）：与肺组织缺血、肺动脉扩张刺激胸膜有关（依据：NRS评分7分）；05焦虑：与疾病突发、担心预后及经济负担有关（依据：SAS评分52分，反复询问病情）。06潜在并发症：出血（颅内/消化道/注射部位）：与溶栓、抗凝治疗相关（依据：rt-PA溶栓中，低分子肝素重叠使用）；03心输出量减少：与右心室负荷增加、左心室充盈不足有关（依据：BP88/50mmHg，心脏超声RV/LV＞1.0）；04基于上述评估，我们梳理出5个核心护理诊断，其中前3项为“首优问题”（直接威胁生命），后2项为“中优问题”（影响预后）：01气体交换受损：与肺血管阻塞导致通气/血流（V/Q）比例失调、右向左分流增加有关（依据：PaO₂58mmHg，SpO₂85%）；0205护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损——48小时内PaO₂升至80mmHg以上，SpO₂≥95%（鼻导管2-3L/min）措施：氧疗管理：初始予无创呼吸机辅助（FiO₂40%），30分钟后复查血气（PaO₂68mmHg，PaCO₂35mmHg），调整为双水平气道正压（BiPAP）模式（IPAP18cmH₂O，EPAP7cmH₂O），2小时后SpO₂稳定在92%；待血流动力学稳定（BP＞100/60mmHg），过渡至高流量鼻导管（HFNC，流量50L/min，FiO₂35%），最终降至鼻导管2L/min；体位干预：取半卧位（床头抬高30），减轻膈肌上抬对呼吸的影响；每2小时协助翻身拍背（避开溶栓后24小时内的剧烈叩击），预防肺不张；护理目标与措施呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5-8次/组，3组/日），改善肺泡通气效率。（二）潜在并发症：出血——住院期间无显性出血（如呕血、黑便、意识改变），隐性出血（如血红蛋白下降＞20g/L）≤1次措施：药物监护：溶栓药物（rt-PA）严格按时间泵入（50mg在2小时内匀速输注），避免推注导致局部浓度过高；低分子肝素注射部位选择脐周（距脐2cm外），左右交替，注射后按压5分钟（禁用棉签揉擦）；出血观察：每小时查看口腔黏膜、鼻腔（本例溶栓后4小时出现鼻腔少量渗血，予凡士林纱条填塞）；每4小时留取尿/便标本（隐血试验），每日监测血红蛋白（HGB）（本例HGB从125g/L降至118g/L，未达干预阈值）；护理目标与措施出血应急：备齐鱼精蛋白（对抗肝素）、氨甲环酸（抗纤溶），若出现呕血（＞50ml）或意识改变（提示颅内出血），立即通知医生，暂停抗凝并急查头颅CT。（三）心输出量减少——24小时内BP稳定在100/60mmHg以上，HR≤110次/分（窦性心律）措施：容量管理：严格记录24小时出入量（目标入量≤出量300ml/日），避免右心负荷进一步增加（本例前12小时入量800ml，出量1050ml）；血管活性药物护理：多巴胺经中心静脉泵入（避免外渗导致组织坏死），根据BP调整剂量（初始5μg/kg/min，BP升至95/60mmHg后降至3μg/kg/min）；护理目标与措施右心功能监测：持续心电监护，观察有无新出现的室性早搏（本例溶栓后6小时出现偶发房早，未处理）；每日复查BNP（脑钠肽）（从1200pg/ml降至850pg/ml，提示右心负荷减轻）。（四）急性疼痛——2小时内NRS评分降至3分以下，24小时内消失措施：非药物镇痛：指导患者用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）分散注意力；播放轻音乐（患者偏好古筝曲《渔舟唱晚》），降低痛觉敏感度；药物镇痛：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），用药后15分钟评估（NRS评分降至2分），注意观察呼吸抑制（RR从32次/分降至24次/分，无异常）。焦虑——3日内SAS评分降至40分以下，能配合治疗措施：信息透明：用简单易懂的语言解释病情（“您的肺血管被血栓堵住了，现在用药物把血栓溶解，就像通水管一样”），展示溶栓前后的CTPA对比图（患者看到“大块血栓变小”后明显放松）；社会支持：允许家属24小时轮流陪伴（限制人数≤2人），指导家属用握手法、轻声安慰缓解患者紧张；联系心理科会诊1次（医生用认知行为疗法纠正“我肯定活不了”的负性思维）；目标激励：与患者共同制定“小目标”（如“明天SpO₂稳定95%，就能坐起来吃饭”），每完成一项给予肯定（“您今天配合得特别好，血氧已经达标了！”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症肺栓塞的并发症如同“隐藏的陷阱”，有些是疾病本身进展导致（如再栓塞），有些是治疗相关（如出血），还有些是长期卧床的继发问题（如深静脉血栓后综合征）。我们的护理重点是“早发现、早干预”：再栓塞——最凶险的“回头箭”观察要点：突然加重的呼吸困难（RR＞35次/分）、胸痛（评分＞5分）；SpO₂骤降（较基础值下降＞10%）；D-二聚体再次升高（本例溶栓后48小时D-二聚体降至2.3μg/mL，第5天复查升至4.1μg/mL，结合右下肢周径增粗1cm，高度警惕再栓塞）。护理措施：严格卧床（急性期72小时内），避免按摩/挤压下肢（防止血栓脱落）；指导使用间歇性气压治疗（IPC）（每日3次，每次30分钟），促进静脉回流；若确诊再栓塞，配合医生行导管溶栓或取栓术（本例经抗凝强化治疗后D-二聚体下降，未手术）。出血——最常见的“治疗代价”观察要点：显性出血：皮肤瘀斑（尤其是注射部位）、鼻出血、牙龈渗血、黑便/血便、血尿；隐性出血：HGB进行性下降（每24小时＞20g/L）、心率增快（＞120次/分）、血压下降（较基础值降低＞20mmHg）；致命性出血：头痛、呕吐、意识障碍（提示颅内出血），腹痛、腹肌紧张（提示腹腔出血）。护理措施：避免有创操作（如不必要的静脉穿刺），必须穿刺时选择细针（23G），压迫时间延长至10分钟；出血——最常见的“治疗代价”指导患者用软毛牙刷刷牙，避免抠鼻、用力排便（予缓泻剂乳果糖10mlbid预防便秘）；若发生大出血（如呕血200ml），立即头偏向一侧防误吸，建立双静脉通道（一路补液，一路输注止血药），急查血常规、凝血功能。右心衰竭——最隐蔽的“功能衰退”观察要点：颈静脉怒张加重（平卧位颈静脉充盈超过下颌角）；肝大（右季肋下可触及）、肝区压痛；下肢水肿（指压后凹陷＞2秒）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）。护理措施：限制钠盐摄入（＜3g/日），记录24小时出入量（入量=前一日尿量+500ml）；遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mgivqd），用药后30分钟监测尿量（本例用药后尿量从40ml/h增至80ml/h）；每日测量体重（晨起空腹、排尿后），若单日增重＞1kg提示水钠潴留。07健康教育健康教育患者出院前3天，我们进行了“一对一”健康教育，内容涵盖“疾病认知-用药-康复-随访”四大模块，家属全程参与（患者女儿用手机录像，说“回家慢慢看”）：疾病认知——打破“无知恐惧”用图示讲解“血栓从腿到肺”的路径（下肢静脉血栓→脱落→肺动脉栓塞），强调“制动≠完全不动”（术后应做踝泵运动预防血栓），纠正患者“怕疼不打抗凝针”的误区（“低分子肝素是皮下注射，痛感像蚊子咬，比肺栓塞的风险小得多”）。用药指导——“按时按量”是关键010203抗凝药：华法林需终身服用（本例因经济原因选择华法林，若条件允许可换用新型口服抗凝药如利伐沙班），强调“漏服不补双倍”（漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）；监测：每1-2周查INR（国际标准化比值），目标2.0-3.0（本例出院时INR2.3）；若出现腹泻、发热（影响药物代谢），需提前复查；禁忌：避免服用含维生素K的食物（如菠菜、西兰花）过量（每日摄入量需稳定），就诊时主动告知医生“正在抗凝”（避免开阿司匹林等增加出血风险的药）。康复与生活——“动起来，但别太猛”活动：术后3个月内避免久站/久坐（每1小时起身活动5分钟），可散步（每日2次，每次10分钟，逐渐增加至30分钟），禁止剧烈运动（如爬山、跳绳）；下肢护理：穿医用弹力袜（二级压力，20-30mmHg