2025 医学急危重症重症紫癜性肾炎护理课件

2025医学急危重症重症紫癜性肾炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的各项指标，我总会想起三年前第一次接触紫癜性肾炎重症患者时的震撼——那个12岁的男孩，双下肢布满暗紫色瘀斑，肉眼可见的血尿像洗肉水一样，家长攥着检查单的手直抖：“医生，这到底是不是过敏？怎么会伤肾？”紫癜性肾炎（Henoch-SchönleinPurpuraNephritis,HSPN），是过敏性紫癜（HSP）最严重的并发症之一，约30%-50%的HSP患儿会出现肾脏受累，其中10%-20%会进展为重症，表现为大量蛋白尿、肉眼血尿、肾功能急剧恶化，甚至发展为急性肾损伤（AKI）。近年来，随着环境致敏因素增多，儿童及青少年发病率呈上升趋势，成人病例也逐渐被重视。前言作为急危重症护理工作者，我们深知：重症紫癜性肾炎的救治是“医-护-患”三方的战役——医生负责控制免疫炎症、改善肾功能；护士则要在监测病情、预防并发症、心理支持等环节“穿针引线”，稍有疏漏便可能延误抢救时机。今天，我将结合10余年ICU护理经验与典型病例，与大家共同梳理重症紫癜性肾炎的护理要点。02病例介绍病例介绍我先讲一个让我印象深刻的病例：2023年11月，14岁的小宇因“双下肢瘀斑1周，肉眼血尿3天”收入我院ICU。家长回忆，孩子10天前曾因“感冒”服用过阿莫西林，停药后下肢出现针尖样红点，当地医院按“过敏性紫癜”予氯雷他定治疗，但瘀斑逐渐融合成片状，3天前晨起发现尿液呈“浓茶色”，伴颜面水肿、恶心呕吐，急诊查尿常规：蛋白（+++）、潜血（+++），血肌酐（Scr）186μmol/L（正常70-110μmol/L），24小时尿蛋白定量3.2g（正常＜0.15g），肾穿刺提示“新月体性肾炎（新月体占比55%）”，确诊“重症紫癜性肾炎”。入科时，小宇蜷缩在推床上，面色苍白，双下肢瘀斑从脚踝蔓延至大腿，压之不褪色；主诉“腰背部酸痛，恶心，不想吃饭”；血压158/96mmHg（基础血压110/70mmHg）；尿量仅200ml/日（正常1000-2000ml）。母亲拉着我的手哭：“他才上初二，怎么突然这么重？”那一刻，我意识到：我们不仅要救肾，更要救这个孩子对未来的希望。03护理评估护理评估面对小宇这样的重症患者，护理评估必须“快、准、全”——从病史溯源到症状追踪，从生理指标到心理状态，每一个细节都是判断病情的“线索”。健康史评估首先追问过敏及诱因：小宇1周前有“上呼吸道感染”史（链球菌感染可能诱发免疫反应），近期服用阿莫西林（β-内酰胺类抗生素是常见致敏原），既往无食物/药物过敏史，但父亲有“过敏性鼻炎”（提示过敏体质遗传倾向）。身体状况评估皮肤黏膜：双下肢、臀部密集紫红色斑丘疹，部分融合成片状，无破溃；口腔黏膜未见出血点（排除全身出血倾向）。泌尿系统：肉眼血尿（茶色）、尿量减少（200ml/日）、腰背部叩击痛（肾包膜牵拉痛）；尿常规提示大量红细胞、蛋白，血Scr升高（提示肾功能损伤）。循环系统：血压升高（158/96mmHg），心率98次/分（代偿性增快），双下肢凹陷性水肿（胫前指压痕＞2秒）。消化系统：恶心、呕吐（胃内容物），无呕血；脐周轻压痛（肠壁小血管炎表现），无反跳痛（排除肠穿孔）。心理社会评估小宇因“尿血”“不能上学”焦虑，反复问：“护士阿姨，我还能好吗？”母亲因担心“肾衰、透析”失眠，父亲隐瞒病情时欲言又止——家庭支持系统虽完整，但缺乏疾病认知，心理压力极大。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关：依据为尿量减少（＜400ml/日）、双下肢及颜面水肿、血压升高。皮肤完整性受损与血管炎导致的皮肤紫癜有关：依据为双下肢密集瘀斑，部分融合。疼痛（腰背部）与肾包膜牵拉、肾间质水肿有关：依据为患者主诉“腰背部酸痛”，拒绝翻身。焦虑与疾病进展快、缺乏预后认知有关：依据为患者反复询问病情，家属失眠、哭泣。潜在并发症：急性肾损伤、高血压脑病、消化道出血与免疫炎症损伤肾脏及全身小血管有关：依据为Scr升高、血压持续＞140/90mmHg、肠壁血管炎。05护理目标与措施护理目标与措施针对小宇的情况，我们制定了“72小时尿量达标、7天内皮肤瘀斑消退30%、疼痛评分≤3分（NRS）、焦虑情绪缓解”的短期目标，以及“住院期间无严重并发症、出院前掌握自我管理方法”的长期目标。具体措施如下：体液过多的护理精准监测：每小时记录尿量（使用带刻度的集尿袋），每日8点测量体重（固定时间、空腹、同一衣物），观察水肿部位（胫前、眼睑）的变化。小宇入科第1日尿量仅200ml，我们配合医生予呋塞米20mg静推，2小时后尿量增至50ml/小时，当日总尿量800ml。12用药观察：使用甲泼尼龙冲击治疗（15mg/kg/d）时，监测血糖（激素易致高血糖）、血钾（利尿剂易致低钾）；使用环磷酰胺（CTX）时，观察有无恶心、脱发，鼓励多饮水（预防出血性膀胱炎）。3液体管理：遵循“量出为入”原则（前1日尿量+500ml），限制盐水输入，避免含钠高的食物（如腌制品）。小宇母亲曾偷偷带粥来，我们耐心解释：“现在多喝一口水，肾脏负担就重一分”，最终家属配合改为“分次少量饮水”。皮肤完整性的护理避免刺激：选择宽松棉质衣裤，禁止热敷（加重血管扩张）、搔抓（防破溃感染）。小宇好动，我们用“奖励贴纸”鼓励他“今天没抓腿，就贴个小太阳”，他开心得像幼儿园小朋友。01局部护理：瘀斑处用无菌生理盐水清洁，每日2次；若有破溃（小宇未出现），予莫匹罗星软膏涂抹，覆盖无菌敷料。01体位干预：每2小时协助翻身，避免骶尾部、足跟受压（水肿皮肤更易压疮）。小宇腰背痛不愿动，我们用软枕垫高下肢（促进血液回流），他说：“这样腿没那么胀了。”01疼痛管理评估工具：使用数字评分法（NRS），小宇初始评分6分（“酸痛得睡不着”）。非药物干预：腰背部热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）、分散注意力（播放他喜欢的动漫音乐）；指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒），他试了说：“好像没那么疼了。”药物干预：若NRS＞4分，遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免肾毒性），用药后30分钟评估效果。焦虑干预信息透明：用“儿童友好型语言”解释病情：“你的肾脏像被小虫子咬了，我们用‘消炎药’（激素）帮它赶走虫子，尿量变多就是好转信号。”小宇看到尿量从200ml涨到1000ml，眼睛亮了：“护士阿姨，我是不是快好了？”家庭支持：单独与家长沟通，解释“重症不等于肾衰”（小宇病理类型虽重，但及时治疗可逆），推荐加入“紫癜患儿家属群”，让康复家庭分享经验。小宇母亲后来告诉我：“群里有个孩子和小宇一样，现在都上高中了，我有信心了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症紫癜性肾炎的并发症像“隐形炸弹”，早发现1分钟，就能多一分抢救机会。我们重点监测以下3类：急性肾损伤（AKI）表现为尿量骤减（＜0.5ml/kg/h）、Scr每日上升＞44.2μmol/L、高钾血症（心电图T波高尖）。小宇入科第2日，尿量突然从1000ml降至500ml，我们立即报告医生，急查血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5），予葡萄糖酸钙拮抗、胰岛素+葡萄糖促进钾转移，同时准备床旁血滤（CRRT）——好在3小时后尿量回升，避免了透析。高血压脑病当血压＞160/110mmHg时，需警惕头痛、呕吐、视物模糊（脑水肿）。小宇血压最高达165/105mmHg，我们每15分钟测血压，床头抬高30（降低颅内压），遵医嘱泵入硝普钠（避光、每6小时更换），并安抚他“别紧张，血压降下来头就不疼了”。消化道出血肠壁血管炎可能导致呕血、黑便。我们每日观察大便颜色（小宇用便盆接便，我们戴手套查看），予奥美拉唑护胃，饮食从流质（米汤）过渡到半流质（粥），避免生冷、硬食（防划破血管）。07健康教育健康教育小宇出院前，我们做了一场“家庭课堂”，把护理重点浓缩成“三记、两忌、一坚持”：三记记尿量：每天用固定杯子量尿量，记录在本子上（包括每次小便的时间、量），尿量突然减少（＜平时1/2）立即就诊。记饮食：低盐（每日＜3g）、优质低蛋白（鸡蛋、牛奶为主，避免豆类），记录“食物日记”，发现吃某种食物后出紫癜（如海鲜）就拉黑名单。记用药：激素需“慢减、长期”（小宇需服用1年），不能自行停药（会复发）；CTX需定期查血常规（防白细胞减少）。321两忌忌感染：半年内避免去人多场所，戴口罩，感冒（咽痛、发热）立即就医（感染是复发主因）。忌剧烈运动：3个月内以散步为主，避免跑跳（减少下肢充血，防紫癜复发）。一坚持坚持复诊：出院后1个月查尿常规、24小时尿蛋白；3个月查肾功能、肾脏B超；半年复查肾穿刺（评估恢复情况）。小宇母亲认真记笔记：“我手机设了提醒，绝对不忘记。”08总结总结从监护室的“生死时速”到出院时小宇挥着病历本说“阿姨再见”，这段护理经历让我深刻体会到：重症紫癜性肾炎的护理，不仅是对“肾脏”的守护，更是对“生命”的全周期照护——我们要像“侦探”一样捕捉病情变化的蛛丝马迹，像“老师”一样教会患者自我管理，更要像“家人”一样给予心理支撑。未来，随着生物制剂（如利妥昔单抗）在重症HS