经皮冠状动脉旋磨术的护理个案

经皮冠状动脉旋磨术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复胸痛、胸闷3年，加重1周”于2025年9月15日入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、气短，每次发作持续3-5分钟，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前患者劳累后上述症状再次出现，疼痛程度较前加重，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入心血管内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-11.0mmol/L。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）入院体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.心电图（2025年9月15日）：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，提示下壁心肌缺血。2.心肌酶谱（2025年9月15日）：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，均在正常范围内。3.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.生化检查（2025年9月15日）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素18μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖7.5mmol/L（空腹），糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。5.心脏超声（2025年9月16日）：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）60%，室壁运动协调，各房室腔大小正常，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，余瓣膜结构及功能未见明显异常。6.冠脉造影（2025年9月18日）：左冠状动脉主干未见狭窄；左前降支近段可见弥漫性钙化病变，狭窄程度约85%，中段可见一处狭窄约60%；左回旋支近段狭窄约70%；右冠状动脉近段狭窄约50%，中段可见钙化病变，狭窄程度约80%。术前冠状动脉血流TIMI2级。（四）病情评估患者为老年男性，存在高血压、2型糖尿病等冠心病危险因素，此次因不稳定型心绞痛入院，冠脉造影提示多支血管病变，且左前降支、右冠状动脉存在弥漫性钙化病变，狭窄程度较重，符合经皮冠状动脉旋磨术（PTCRA）的适应证。患者目前生命体征平稳，心肌酶谱正常，未发生急性心肌梗死，但存在心肌缺血表现，需尽快行介入治疗改善冠脉供血。同时，患者有多年基础疾病史，术后发生并发症的风险较高，如穿刺部位出血、假性动脉瘤、心律失常、对比剂肾病等，护理过程中需重点关注。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与冠状动脉狭窄导致心肌缺血缺氧有关。2.焦虑：与对手术过程不了解、担心手术效果及预后有关。3.有受伤的风险：与高血压、糖尿病导致的血管病变及术后卧床有关。4.潜在并发症：穿刺部位出血、假性动脉瘤、心律失常、对比剂肾病、急性心肌梗死等。5.知识缺乏：与对疾病的认知、手术前后注意事项及康复知识了解不足有关。（二）护理目标1.术前：患者胸痛、胸闷症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下；焦虑情绪得到改善，焦虑评分降至5分以下；患者及家属掌握手术前后的相关知识，能积极配合治疗护理。2.术后：患者生命体征平稳，未发生严重并发症；穿刺部位愈合良好，无出血、假性动脉瘤等情况；患者能正确进行术后活动，无跌倒、坠床等意外发生；患者及家属掌握出院后的康复知识和自我管理方法。3.出院前：患者胸痛、胸闷症状消失，心功能维持在正常范围；各项实验室检查指标基本正常；患者及家属对护理工作满意。（三）护理措施计划1.术前护理（1）病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、胸痛情况，记录胸痛发作的时间、部位、性质、持续时间及缓解方式，遵医嘱给予硝酸甘油等药物缓解疼痛，并观察用药效果。（2）心理护理：主动与患者及家属沟通，向其详细介绍经皮冠状动脉旋磨术的手术过程、优点、成功率及术后注意事项，发放健康宣教资料，解答患者及家属的疑问，缓解其焦虑情绪。可邀请术后恢复良好的患者进行现身说法，增强患者的信心。（3）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、心脏超声等；术前一日为患者进行皮肤准备，范围为双侧腹gu沟区及会阴部；术前禁食禁水6-8小时；遵医嘱术前一晚给予镇静药物，保证患者充足睡眠；术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染，建立静脉通路。（4）用药护理：遵医嘱给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如低分子肝素）、降压药物、降糖药物等，观察药物的疗效及不良反应。告知患者术前需停用抗凝药物的时间及注意事项。2.术后护理（1）生命体征监测：术后将患者转入CCU病房，给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录一次，平稳后改为每1-2小时记录一次。密切观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，及时发现心律失常、急性心肌梗死等并发症。（2）穿刺部位护理：观察穿刺部位有无出血、渗血、肿胀、疼痛等情况，按压穿刺部位15-20分钟后用沙袋压迫6-8小时，保持穿刺侧肢体伸直，避免弯曲。告知患者术后24小时内避免剧烈活动，卧床休息时可适当活动足背，促进血液循环。每小时观察一次穿刺部位及远端肢体的血液循环、感觉、运动情况，发现异常及时处理。（3）饮食护理：术后6小时可给予患者清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、面条等，逐渐过渡到普通饮食。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进对比剂的排出，预防对比剂肾病。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅。（4）活动指导：术后24小时内患者需卧床休息，穿刺侧肢体伸直，可在床上进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动等。24小时后如穿刺部位无异常，可协助患者下床活动，从床边站立开始，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及长时间站立。（5）并发症观察与护理：密切观察患者有无穿刺部位出血、假性动脉瘤、心律失常、对比剂肾病、急性心肌梗死等并发症。如发现穿刺部位出血不止，应立即按压止血，并报告医生；如患者出现发热、穿刺部位疼痛加剧、触及搏动性肿块，应考虑假性动脉瘤的可能，及时进行超声检查确诊并处理；监测患者的心电图变化，发现心律失常及时给予抗心律失常药物治疗；观察患者的尿量、肾功能指标，如尿量减少、肌酐升高，应考虑对比剂肾病，遵医嘱给予利尿剂、补液等治疗。3.出院前护理（1）健康教育：向患者及家属详细介绍出院后的用药方法、剂量、注意事项及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药物或停药。指导患者合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。告知患者适当运动的重要性，选择适合自己的运动方式，如散步、太极拳等，避免剧烈运动，运动强度以不引起胸痛、胸闷为宜。指导患者自我监测血压、血糖、心率等指标，定期复查心电图、心脏超声、血常规、生化等检查。（2）心理护理：出院前与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持，帮助患者树立长期治疗和康复的信心。告知患者如出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，应及时就医。（3）出院指导：为患者办理出院手续，发放出院小结，告知患者出院后的随访时间及地点，留下联系x，方便患者及家属咨询。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年9月15日10:00入院，入院后立即给予心电监护，监测生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%。患者主诉胸骨后轻微压榨感，疼痛评分3分，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10分钟后患者胸痛症状缓解，疼痛评分降至1分。责任护士主动与患者及家属沟通，了解到患者因担心手术风险及术后恢复情况而感到焦虑，焦虑评分7分。护士向患者及家属详细介绍了经皮冠状动脉旋磨术的相关知识，包括手术原理、过程、成功率及术后护理措施，并展示了手术成功的案例图片，耐心解答了患者及家属提出的“手术时间多长”“术后多久能恢复正常活动”等问题。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，焦虑评分降至4分。9月16日，协助患者完成各项术前检查，结果回报均无明显手术禁忌证。9月17日术前一日，为患者进行双侧腹gu沟区及会阴部皮肤准备，过程中患者配合良好。向患者交代术前禁食禁水时间为当晚22:00后，术前一晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，患者睡眠质量良好，睡眠时间达7小时。9月18日术前30分钟，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，并建立右侧上肢静脉通路，患者无不适反应。术前再次评估患者生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，胸痛未发作，患者情绪稳定。（二）术中配合过程患者于2025年9月18日9:00进入导管室，护士协助患者平卧于手术台上，连接心电监护仪，监测心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征。建立静脉通路，遵医嘱给予肝素钠3000U静脉注射抗凝。协助医生进行右侧腹gu沟区*局部麻醉，患者无明显疼痛反应。手术过程中，密切观察患者的生命体征及意识状态，患者心率维持在70-80次/分，血压维持在120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-99%。当医生进行旋磨操作时，患者出现轻微胸闷，护士立即告知医生，遵医嘱给予硝酸甘油20μg静脉注射，3分钟后患者胸闷症状缓解。手术历时120分钟，于11:00顺利结束，术中植入药物涂层支架3枚（左前降支1枚，左回旋支1枚，右冠状动脉1枚），术后冠状动脉血流TIMI3级。护士协助医生压迫穿刺部位15分钟后，用沙袋压迫6小时，将患者安全送回CCU病房。（三）术后护理过程1.生命体征监测：患者返回CCU病房后，持续心电监护，每15分钟记录一次生命体征。11:15时，患者血压125/78mmHg，心率72次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%，无胸痛、胸闷症状。13:00时，患者血压130/80mmHg，心率75次/分，生命体征平稳，改为每1小时记录一次。18:00时，患者出现一过性室性早搏，持续约30秒后自行缓解，护士立即报告医生，医生查看患者后认为无需特殊处理，嘱继续密切观察。夜间患者生命体征稳定，未再出现心律失常。2.穿刺部位护理：术后每小时观察穿刺部位情况，11:00-17:00期间，穿刺部位无出血、渗血，敷料干燥，穿刺侧肢体感觉、运动正常，足背动脉搏动良好。17:30时，发现穿刺部位敷料有少量渗血，立即通知医生，医生给予重新压迫穿刺部位10分钟后，渗血停止，更换敷料。之后继续密切观察，穿刺部位未再出现渗血。20:00时，去除沙袋压迫，穿刺部位无肿胀、疼痛。3.饮食与饮水护理：术后6小时（17:00），给予患者米汤50ml，患者无恶心、呕吐等不适，逐渐增加饮水量，至当日24:00时，患者饮水量达1500ml，尿量约1200ml。18:30时，给予患者面条一碗，患者进食顺利。术后第一天，患者饮食恢复正常，每日饮水量保持在2000ml以上，尿量正常。4.活动指导：术后24小时内，患者卧床休息，穿刺侧肢体伸直，护士指导患者进行踝泵运动和gu四头肌收缩运动，每小时进行10-15分钟。9月19日11:00（术后24小时），穿刺部位无异常，协助患者下床站立，患者无头晕、乏力等不适，站立5分钟后返回床上休息。下午逐渐增加活动量，从床边行走10米开始，逐渐增加至30米，患者无不适反应。5.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无对比剂肾病的发生，9月18日术后查血肌酐88μmol/L，9月19日查血肌酐86μmol/L，均在正常范围内，患者尿量正常，未发生对比剂肾病。9月20日，患者主诉穿刺部位轻微疼痛，无肿胀、出血，考虑为*局部组织损伤所致，给予*局部冷敷后疼痛缓解。术后期间，患者未发生假性动脉瘤、急性心肌梗死等并发症。6.用药护理：术后遵医嘱给予阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板治疗，低分子肝素钙4000Ubid皮下注射抗凝治疗，硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid联合格列齐特缓释片30mgqd控制血糖。护士严格按照医嘱给药，观察药物不良反应，患者未出现牙龈出血、胃肠道不适等不良反应。血压控制在120-135/70-80mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L。（四）出院前护理过程患者于2025年9月23日（术后第5天）准备出院，出院前责任护士对患者及家属进行了全面的健康教育。向患者及家属详细讲解了出院后各项药物的用法、剂量、注意事项，如阿司匹林需长期服用，不可自行停药，氯吡格雷需服用12个月等。指导患者合理饮食，制定了低盐、低脂、低糖的饮食计划，如每日食盐摄入量不超过5g，少吃动物内脏、油炸食品，多吃新鲜蔬菜和水果。告知患者适当运动的方法，建议患者出院后第一周每天散步10-15分钟，逐渐增加至每天30分钟，每周运动5-6次，避免剧烈运动。指导患者自我监测血压、血糖、心率，教会患者使用血压计和血糖仪，记录监测结果，定期复查。告知患者出院后1个月、3个月、6个月需到医院随访，复查心电图、心脏超声、血常规、生化等检查。如出现胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕、头痛等症状，应立即就医。出院前评估患者情况：患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，无胸痛、胸闷症状。复查心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段恢复正常，T波直立。复查血常规、生化指标基本正常，血肌酐85μmol/L，血糖7.0mmol/L（空腹）。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了出院后的康复知识和自我管理方法。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，护士不仅详细介绍了手术相关知识，还邀请术后恢复良好的患者进行现身说法，增强了患者的信心，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合手术治疗。2.精细化病情观察：术后密切监测患者的生命体征、穿刺部位情况及并发症征象，及时发现了穿刺部位少量渗血和一过性室性早搏，并给予了及时有效的处理，避免了并发症的进一步发展。3.系统的健康教育：从术前到出院，为患者及家属提供了系统的健康教育，包括手术前后注意事项、药物护理、饮食护理、活动指导及出院后康复知识等，使患者及家属能够全面了解疾病相关知识，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.术后活动指导的细节不够完善：在术后活动指导中，虽然告知了患者活动的时间和强度，但