巨细胞病毒视网膜炎的护理个案

巨细胞病毒视网膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“右眼视力下降1周，加重伴眼前黑影遮挡3天”于2025年5月10日入院。患者既往有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染史8年，长期规律服用抗病毒药物（拉替拉韦+恩曲他滨+替诺福韦），近1年自行停药3次，每次停药时间约1-2个月。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现右眼视力模糊，呈渐进性下降，无眼痛、眼红、畏光流泪等症状，未予重视。3天前视力下降明显加重，右眼仅能辨认x，同时出现眼前黑影遮挡感，呈片状，伴视物变形，遂至我院眼科就诊。门诊查眼底镜示：右眼眼底视网膜可见大片黄白色渗出灶，累及黄斑区，伴视网膜出血及水肿，考虑“巨细胞病毒视网膜炎”，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史与家族史既往史：HIV感染史8年，曾于2017年因“肺孢子菌肺炎”住院治疗，好转后出院。否认其他传染病史，否认慢性疾病史，否认输血史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史，已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史，否认传染病史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：视力：右眼x/30-，左眼1.0。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg。右眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清亮，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。晶状体透明。眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3。视网膜血管走行尚清，颞上象限至黄斑区可见大片黄白色混浊渗出灶，边界模糊，累及黄斑中心凹，病灶周围可见点片状出血，视网膜水肿明显，黄斑区反光消失。左眼眼底未见明显异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数3.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数150×10⁹/L。CD4⁺T淋巴细胞计数：120个/μL（正常参考值500-1600个/μL）。CD4⁺/CD8⁺比值0.3（正常参考值0.9-2.0）。巨细胞病毒（-V）IgM抗体阳性，-VIgG抗体阳性，-VDNA定量检测：1.2×10⁵copies/mL（正常参考值<5×10²copies/mL）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。梅毒血清学试验阴性，乙肝表面抗原阴性。2.影像学检查：眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期可见病灶区视网膜血管渗漏，晚期渗漏明显增强，病灶区呈强荧光，出血灶呈遮蔽荧光，黄斑区水肿明显。光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜增厚，神经上皮层下可见囊样水肿，外层视网膜结构紊乱，反光增强。（六）护理评估1.生理评估：患者右眼视力严重下降，仅存x视力，伴眼前黑影遮挡及视物变形，日常生活能力受限。CD4⁺T淋巴细胞计数显著降低，免疫功能低下，易发生感染扩散。-VDNA定量明显升高，提示病毒复制活跃。2.心理评估：患者因视力突然下降，担心失明及疾病预后，出现焦虑、恐惧情绪，精神状态差，食欲及睡眠受影响。同时，因HIV感染史，存在一定的自卑心理，不愿与他人过多交流。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女对其关心照顾到位，但患者因疾病特殊性，较少与朋友沟通，社会支持来源相对单一。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性视力障碍与巨细胞病毒感染导致视网膜炎症、渗出及出血有关。2.焦虑与担心视力预后、疾病stigma及治疗效果有关。3.知识缺乏与对巨细胞病毒视网膜炎的病因、治疗方案、护理要点及HIV抗病毒治疗依从性重要性不了解有关。4.有感染扩散的风险与免疫功能低下（CD4⁺T淋巴细胞计数低）、病毒复制活跃有关。5.潜在并发症：视网膜脱离、青光眼、视神经萎缩与视网膜炎症加重、渗出物牵拉视网膜等有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者能正确描述右眼视力变化及眼部不适症状，主动配合治疗及护理。患者焦虑情绪有所缓解，睡眠及食欲改善。患者及家属掌握巨细胞病毒视网膜炎的基本病因、治疗药物及注意事项。患者无感染扩散迹象，体温、血常规等指标稳定。2.长期目标（住院期间至出院）：患者右眼视力稳定或有所改善，眼部渗出、出血及水肿减轻。患者焦虑情绪明显缓解，能积极面对疾病，主动参与康复过程。患者及家属熟练掌握HIV抗病毒治疗的依从性重要性及眼部自我护理方法。患者未发生视网膜脱离、青光眼等并发症。患者出院后能按时复查，遵医嘱用药，建立健康的生活方式。（三）护理措施制定针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施：1.视力障碍护理：密切观察患者视力变化，每日监测视力及眼压；指导患者注意眼部休息，避免强光刺激，外出时佩戴墨镜；协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，确保安全，防止跌倒；保持病房环境整洁，物品摆放有序，避免障碍物。2.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰；向患者讲解疾病的治疗x及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予心理支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。3.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；内容包括巨细胞病毒视网膜炎的病因、传播途径、临床表现、治疗方案及预后；强调HIV抗病毒治疗依从性的重要性，告知自行停药的危害；指导患者眼部自我护理方法，如避免用手揉眼、保持眼部清洁等；告知患者定期复查的项目及时间，如眼底检查、-VDNA定量检测、CD4⁺T淋巴细胞计数等。4.感染防控：保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟；严格执行无菌操作，护理患者前后洗手，避免交叉感染；观察患者体温、血常规等指标变化，及时发现感染迹象；指导患者注意个人卫生，勤换衣物，保持皮肤清洁。5.并发症预防与护理：密切观察患者眼部症状变化，如出现眼痛、头痛、视力急剧下降、视野缺损等症状，及时报告医生；遵医嘱按时给予抗病毒药物治疗，观察药物疗效及不良反应；指导患者避免剧烈运动、避免眼部外伤，防止视网膜脱离。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（5月10日-5月12日）1.入院接待与评估：患者入院后，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。再次详细评估患者病情，包括视力、眼部症状、生命体征、心理状态等，建立护理当案。2.病情观察与对症护理：每日监测患者视力及眼压，右眼视力持续为x/30-，眼压波动在14-16mmHg之间。患者主诉眼前黑影遮挡感明显，协助其调整床位，避免强光直射，给予眼罩保护右眼。为患者提供放大镜、大字版书籍等辅助工具，方便其阅读。协助患者进食、洗漱等日常生活活动，确保患者安全，病房内增设床栏，地面保持干燥，防止跌倒。3.用药护理：患者入院后，医生给予静脉滴注更昔洛韦（5mg/kg，每12小时一次）抗病毒治疗，同时给予甲钴胺营养神经、甘露醇减轻视网膜水肿。责任护士严格遵医嘱用药，准确掌握药物剂量、用法及输注速度。更昔洛韦输注时间不少于1小时，避免药物对血管的刺激。用药期间密切观察患者不良反应，如恶心、呕吐、白细胞减少、肝功能异常等。患者用药第2天出现轻微恶心，无呕吐，告知医生后，给予清淡易消化饮食，症状逐渐缓解。4.心理护理：患者入院初期情绪焦虑，担心视力无法恢复，夜间睡眠差。责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其担忧，向其详细讲解更昔洛韦的治疗效果及巨细胞病毒视网膜炎的预后，告知其只要积极配合治疗，病毒复制得到控制后，视力有望稳定或改善。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。通过心理疏导，患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量较前改善。5.健康教育：向患者及家属发放巨细胞病毒视网膜炎的健康宣教手册，口头讲解疾病的病因、治疗方案及注意事项。重点强调HIV抗病毒治疗的重要性，告知患者自行停药会导致免疫功能进一步下降，诱发巨细胞病毒视网膜炎等机会性感染。患者表示了解自行停药的危害，愿意出院后规律服用抗病毒药物。（二）住院中期护理（5月13日-5月20日）1.病情观察：患者右眼视力仍为x/30-，但眼前黑影遮挡感较前减轻。眼底检查示：视网膜渗出灶边界较前清晰，出血灶吸收不明显，水肿略有减轻。复查-VDNA定量：8.5×10⁴copies/mL，较入院时有所下降。CD4⁺T淋巴细胞计数：135个/μL，略有上升。体温、血常规等指标正常，无感染扩散迹象。2.用药调整与护理：根据患者病情变化，医生将更昔洛韦剂量调整为5mg/kg，每日一次静脉滴注。责任护士严格执行用药医嘱，继续观察药物不良反应。患者未再出现恶心等不适症状，复查肝功能、血常规均正常。同时，遵医嘱给予患者人工泪液滴眼，缓解眼部干涩不适。3.眼部护理：指导患者进行眼部热敷，每日2次，每次15-20分钟，促进眼部血液循环，减轻视网膜水肿。告知患者避免用手揉眼，防止眼部感染。协助患者保持眼部清洁，及时清除眼部分泌物。4.心理护理与社会支持：患者情绪较前稳定，能主动与护士交流病情。责任护士鼓励患者参与病房内的社交活动，如与其他患者交流治疗经验等，减轻其自卑心理。患者家属也积极参与患者的护理过程，给予其充分的关心和支持，患者感受到家庭的温暖，治疗信心进一步增强。5.康复指导：指导患者进行适当的活动，如在病房内散步，但避免剧烈运动、弯腰、低头等动作，防止视网膜脱离。鼓励患者多进食富含维生素A、维生素C及蛋白质的食物，如胡萝卜、菠菜、鸡蛋、牛奶等，促进视网膜修复。（三）住院后期护理（5月21日-5月30日）1.病情观察：患者右眼视力较前改善，可辨认视力表上的最大视标（0.05），眼前黑影遮挡感明显减轻，视物变形症状消失。眼底检查示：视网膜渗出灶明显吸收，出血灶基本吸收，水肿消退。复查-VDNA定量：2.3×10³copies/mL，接近正常参考值。CD4⁺T淋巴细胞计数：160个/μL，持续上升。眼压正常，无眼部不适症状。2.用药护理：医生改为更昔洛韦眼用凝胶*局部滴眼，每日4次，继续抗病毒治疗。责任护士指导患者正确的滴眼方法：洗净双手，头部后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，闭眼5-10分钟，避免药液流出。告知患者滴眼时注意瓶口不要接触眼部，防止污染药液。3.并发症预防：继续密切观察患者眼部症状，无眼痛、头痛、视力急剧下降等并发症迹象。指导患者避免眼部外伤，避免长时间用眼过度，注意眼部休息。4.出院指导：用药指导：告知患者出院后继续使用更昔洛韦眼用凝胶滴眼，每日4次，连续使用4周后复查，根据病情调整用药剂量。同时，严格遵医嘱服用HIV抗病毒药物，不可自行停药或调整剂量。讲解药物的不良反应及处理方法，如出现眼部刺痛、红肿、视力下降等症状，及时就医。眼部护理：指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部感染。外出时佩戴墨镜，避免强光刺激。避免剧烈运动、重体力劳动及眼部外伤，防止视网膜脱离。复查指导：告知患者出院后每周复查一次眼底及-VDNA定量检测，连续4周；之后每2周复查一次，持续2个月；病情稳定后每月复查一次，至少半年。同时，每3个月复查一次CD4⁺T淋巴细胞计数及HIV病毒载量。生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜。合理饮食，多进食富含维生素及蛋白质的食物，避免辛辣刺激性食物。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。5.心理支持：出院前，责任护士再次与患者沟通，给予鼓励和祝福，告知患者只要坚持治疗和定期复查，病情会逐渐稳定。患者表示对未来充满信心，将积极配合后续治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的精心护理，取得了较好的护理成效。患者入院时右眼视力仅为x/30-，伴明显的眼前黑影遮挡及视物变形，经过规范的抗病毒治疗及全面的护理干预后，出院时右眼视力改善至0.05，眼部渗出、出血及水肿明显吸收，-VDNA定量显著下降，接近正常参考值，CD4⁺T淋巴细胞计数逐渐上升。患者焦虑情绪明显缓解，能积极面对疾病，掌握了巨细胞病毒视网膜炎的相关知识及HIV抗病毒治疗的依从性重要性，出院后能按时复查，遵医嘱用药。住院期间未发生感染扩散、视网膜脱离等并发症，护理目标基本达成。（二）护理过程中存在的问题1.护理评估的全面性有待加强：在入院初期，对患者的心理状态评估主要集中在焦虑情绪上，对患者因HIV感染产生的自卑心理及社会支持系统的评估不够深入，未能及时发现患者在与他人沟通方面的障碍。2.健康教育的针对性和个性化不足：健康教育内容多为通用知识，未能根据患者的文化程度、接受能力及具体需求进行个性化调整。例如，患者文化程度较低，对专业术语理解困难，未能及时采用更通俗易懂的语言进行讲解。3.并发症观察的敏感性有待提高：虽然住院期间患者未发生并发症，但在护理过程中，对视网膜脱离的早期症状（如闪光感、飞蚊症突然增多等）的宣教和观察不够细致，未能让患者充分认识到这些症状的重要性。4.多学科协作不够紧密：巨细胞病毒视网膜炎患者同时患有HIV感染，需要眼科、感染科等多学科的协作。在护理过程中，与感染科医生的沟通不够及时，对患者HIV抗病毒治疗的调整情况了解不够全面。（三）护理改进措施1.完善护理评估体系：采用多元化的评估工具，如焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）等，对患者的心理状态进行全面评估。同时，加强对患者社会支持系统的评估，了解患者的家庭、朋友及社会关系，鼓励患者积极寻求社会支持，减少自卑心理。2.优化健康教育方案：根据