口腔颌面颈部感染的护理个案

口腔颌面颈部感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，56岁，因“右侧下颌后牙区肿痛5天，加重伴右侧面部及颈部肿胀3天”于2025年6月15日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。入院时T39.2℃，P108次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，体重68kg，身高172-，BMI22.9kg/m²。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，自述血糖控制情况尚可（具体数值未规律监测）。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现右侧下颌后牙区牙龈肿痛，进食时疼痛加重，自行口服“甲硝唑片0.4gtid”及“布洛芬缓释胶囊0.3gq12h”治疗3天，症状无明显缓解。3天前出现右侧面部肿胀，逐渐蔓延至右侧颈部，伴发热，最高体温达39.5℃，伴畏寒、寒战，张口受限，进食困难，为求进一步诊治来我院急诊。急诊行血常规检查示：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，C反应蛋白126mg/L。急诊以“右侧口腔颌面颈部间隙感染”收入我科。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查1.口腔检查：口腔卫生状况较差，软垢Ⅰ°，牙石Ⅱ°。右侧下颌第三磨牙（智齿）阻生，牙龈明显红肿，龈袋内可探及脓性分泌物，触痛（+++）。右侧下颌第一、二磨牙牙龈轻度红肿，无明显叩痛及松动。张口度约1.5-，张口型偏右，舌体运动正常，伸舌居中。口腔黏膜无溃疡及白斑。2.面部及颈部检查：右侧面部不对称，右侧面颊部、颞下区及颌下区明显肿胀，范围约8-×10-，皮肤温度升高，触之紧张，压痛（+++），无明显波动感。右侧颈部下颌下三角区及颈深上间隙肿胀，范围约6-×8-，皮肤潮红，压痛明显，可触及边界不清的硬结，无明显波动感。颈部活动轻度受限，无呼吸困难及声音嘶哑。3.其他系统检查：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-06-15急诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数16.6×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比89.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比7.8%（参考值20-50%），单核细胞百分比2.5%（参考值3-10%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白142g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。C反应蛋白126mg/L（参考值0-10mg/L）。降钙素原2.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。空腹血糖11.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖16.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.6%（参考值4.0-6.5%）。肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强（2025-06-15）：右侧下颌智齿阻生，周围软组织肿胀，可见片絮状渗出影，右侧咬肌间隙、颞下间隙、颌下间隙及颈深上间隙内可见多发软组织密度影，部分区域可见低密度液性暗区，增强扫描可见环形强化，考虑感染性病变伴脓肿形成可能。双侧颈部淋巴结可见轻度肿大。余颌面部骨骼未见明显异常。胸部X线片（2025-06-15）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（五）初步诊断1.右侧口腔颌面颈部多间隙感染（咬肌间隙、颞下间隙、颌下间隙、颈深上间隙）；2.右侧下颌智齿冠周炎；3.2型糖尿病。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与口腔颌面颈部感染、炎症刺激有关；2.体温过高：与感染引起的全身炎症反应有关；3.营养失调：低于机体需要量，与张口受限、进食困难有关；4.焦虑：与疾病x快、担心治疗效果及预后有关；5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关；6.潜在并发症：窒息、败血症、糖尿病酮症酸中毒等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分；2.患者体温恢复正常（T＜37.3℃）并维持稳定；3.患者营养状况得到改善，体重无明显下降，血清白蛋白水平维持正常；4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；5.患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能；6.患者未发生窒息、败血症、糖尿病酮症酸中毒等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取物理镇痛措施，如冷敷等；2.体温管理：密切监测体温变化，给予物理降温和药物降温，补充水分；3.营养支持：根据患者张口受限情况，给予流质或半流质饮食，必要时给予肠内营养支持；4.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导和支持；5.健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及注意事项；6.病情观察与并发症预防：密切观察患者意识、生命体征、面部及颈部肿胀情况、张口度、呼吸及吞咽功能等，及时发现并发症并报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-06-1514:00-2025-06-1608:00）患者入院后，立即安置于单人病房，保持病室安静、整洁，温度22-24℃，湿度50-60%。给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每小时记录一次。遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，血氧饱和度维持在98-100%。1.疼痛护理：入院时患者主诉右侧面部及颈部疼痛剧烈，VAS评分8分。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mgimst，30分钟后评估疼痛程度，VAS评分降至5分。同时给予右侧面颊部及颈部冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次冷敷15-20分钟，间隔1-2小时一次，以减轻*局部肿胀和疼痛。2.体温管理：入院时T39.2℃，遵医嘱给予温水擦浴物理降温，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭20-30分钟。30分钟后复测体温38.8℃，遵医嘱给予注射用赖氨匹林0.9givgttst，用药后1小时复测体温37.8℃，2小时后复测体温37.2℃。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出。3.感染控制：遵医嘱立即建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5givgttq8h抗感染治疗，同时给予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥硝唑0.5givgttq12h抗厌氧菌治疗。严格执行无菌操作，确保输液通畅，观察药物不良反应。4.血糖管理：患者空腹血糖11.8mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖，基础量为12U/h，餐前大剂量根据血糖值调整。每4小时监测血糖一次，记录血糖变化情况。入院当晚20:00血糖10.2mmol/L，24:00血糖8.5mmol/L，2025-06-1604:00血糖7.8mmol/L，08:00血糖7.2mmol/L，血糖逐渐趋于稳定。5.病情观察：密切观察患者面部及颈部肿胀情况，每2小时测量肿胀范围一次，记录肿胀变化。入院时右侧面部肿胀范围8-×10-，颈部肿胀范围6-×8-，20:00复查面部肿胀范围7.5-×9.5-，颈部肿胀范围5.5-×7.5-，肿胀略有减轻。观察患者张口度，入院时张口度1.5-，20:00复查张口度1.6-，无明显变化。观察患者呼吸及吞咽功能，无呼吸困难、声音嘶哑及吞咽困难等症状。（二）住院中期护理（2025-06-1608:00-2025-06-20）1.脓肿切开引流护理：患者入院后经抗感染治疗，肿胀无明显消退，2025-06-1610:00在*局部麻醉下行右侧口腔颌面颈部多间隙脓肿切开引流术，术中于右侧颌下区及颈深上间隙分别放置引流条2根。术后返回病房，密切观察伤口渗血情况，伤口敷料有少量渗血，给予加压包扎。告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止伤口出血。每日更换伤口敷料2次，严格无菌操作，观察引流液的颜色、性质和量。术后第一天引流液为黄绿色脓性液体，量约50ml；第二天引流液颜色变淡，量约30ml；第三天引流液为淡黄色渗出液，量约15ml；第四天拔除引流条，伤口愈合良好，无红肿及渗液。2.疼痛护理：术后患者疼痛较前减轻，VAS评分4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h镇痛治疗。指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口部位。术后第三天患者疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，遵医嘱停用镇痛药物。3.体温管理：术后患者体温逐渐恢复正常，2025-06-1614:00T37.0℃，之后持续监测体温，均维持在36.5-37.2℃之间，未再出现发热。4.营养支持：患者术后张口度仍受限，约2.0-，给予流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁、菜汤等，每日5-6餐，每餐200-300ml。指导患者少量多次进食，避免食物过热、过冷及辛辣刺激。术后第三天患者张口度改善至2.5-，改为半流质饮食，如米粥、烂面条、鸡蛋羹等。每日评估患者营养状况，监测血清白蛋白水平，术后第一天血清白蛋白35g/L，第三天血清白蛋白36g/L，营养状况逐渐改善。5.口腔护理：患者口腔卫生状况较差，术后伤口疼痛，张口受限，口腔清洁困难。每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈及牙齿，重点清洁右侧下颌后牙区伤口周围。指导患者饭后用温盐水漱口，每次漱口3-5分钟，保持口腔清洁，预防口腔感染。6.血糖管理：继续给予胰岛素泵控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素用量。术后每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L之间。2025-06-18医生根据患者血糖情况，将胰岛素泵改为皮下注射胰岛素，早餐前注射门冬胰岛素10U，晚餐前注射门冬胰岛素8U，睡前注射甘精胰岛素12U。7.心理护理：患者术后恢复良好，情绪较入院时明显改善，但仍担心伤口愈合及疾病复发。护士每日与患者沟通交流，告知患者伤口愈合情况，讲解疾病的预后及注意事项，鼓励患者树立战胜疾病的信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。（三）住院后期护理（2025-06-21-2025-06-25）1.病情观察：患者面部及颈部肿胀基本消退，右侧面部肿胀范围2-×3-，颈部肿胀完全消退。张口度恢复至3.5-，基本正常。伤口愈合良好，无红肿、渗液及压痛。生命体征平稳，血糖控制稳定。2.饮食指导：患者张口度恢复正常，给予普通饮食，指导患者进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激、过硬食物，保持营养均衡。3.健康教育：向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗过程及预后，强调口腔卫生的重要性，指导患者坚持早晚刷牙，饭后漱口，定期进行口腔检查和洁治。告知患者糖尿病与口腔感染的关系，指导患者严格控制血糖，规律服药，定期监测血糖，避免血糖波动诱发口腔感染。指导患者注意休息，避免劳累，适当运动，增强机体抵抗力。告知患者如出现口腔疼痛、肿胀、发热等症状，应及时就医。4.出院准备：评估患者出院前的身体状况，伤口愈合良好，各项检查指标正常。为患者办理出院手续，发放出院指导手册，告知患者出院后的用药方法、饮食注意事项、复诊时间等。患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者疼痛剧烈，及时遵医嘱给予镇痛药物，并配合冷敷物理镇痛措施，有效减轻了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度。术后根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，避免了过度镇痛或镇痛不足的情况。2.血糖控制精准：患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳是导致口腔颌面颈部感染的重要因素之一。入院后立即给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量，使血糖在短时间内趋于稳定，为感染的控制和伤口的愈合创造了良好条件。3.并发症预防到位：密切观察患者的意识、生命体征、面部及颈部肿胀情况、张口度、呼吸及吞咽功能等，及时发现病情变化，采取相应的护理措施，有效预防了窒息、败血症、糖尿病酮症酸中毒等严重并发症的发生。（二）护理不足1.疼痛评估的频次不够：在患者入院初期及术后疼痛明显时，疼痛评估的频次为每4小时一次，未能根据患者疼痛变化情况及时增加评估频次，可能导致对患者疼痛变化的掌握不够及时。2.口