老年压疮难愈伤口的护理个案

老年压疮难愈伤口的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某某，女性，82岁，因“骶尾部皮肤破溃伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.3-15.6mmol/L；高血压病史20年，血压最高达180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；脑梗死病史8年，遗留右侧肢体活动障碍，需长期卧床，日常生活能力评分（Barthelx）25分，属于重度依赖，由家属24小时陪护。患者半年前因“gu骨颈骨折”行人工gu骨头置换术，术后恢复欠佳，下床活动能力丧失。（二）入院身体评估1.一般状况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重42kg，身高155-，体重x（BMI）17.5kg/m²，属于重度营养不良。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，被动体位，查体合作。2.皮肤及压疮评估：骶尾部可见一大小约6-×5-的创面，创面基底呈暗红色，触之质硬，可见约3-×2-的黄色腐肉组织，创面边缘不整齐，呈潜行性，深度达皮下脂肪层（根据NPUAP/EPUAP/PPPIA压疮分期标准，为IV期压疮）。创面渗液量较多，呈淡黄色浑浊液体，伴有异味，创面周围皮肤红肿，范围约8-×7-，皮温高于周围正常皮肤。右侧肩胛部可见一2-×1.5-的II期压疮，表现为皮肤破损，基底红润，无渗液。双足跟部皮肤完整，但皮温偏低，存在压疮高危风险。3.其他系统评估：呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，2-3次/分；神经系统：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。（三）实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.3%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化指标：白蛋白28.5g/L，前白蛋白150mg/L，总蛋白55g/L，血尿素氮7.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，葡萄糖10.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。3.创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（+），对头孢呋辛、万古霉素敏感。4.影像学检查：骶尾部X线片示骶尾骨未见明显骨折征象；腹部B超示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（四）压疮难愈因素分析1.全身因素：患者高龄，各器官功能衰退，免疫功能低下；重度营养不良，白蛋白及前白蛋白水平明显降低，影响创面愈合；糖尿病病史长，血糖控制不佳，高血糖状态抑制白细胞吞噬功能，减少胶原蛋白合成，延缓创面愈合；长期卧床，活动量少，血液循环差，组织供氧不足。2.*局部因素：骶尾部压疮为IV期，创面较深，存在腐肉组织及潜行，感染明显；创面渗液较多，潮湿环境不利于创面愈合；*局部长期受压，压力持续超过毛细血管平均压（32mmHg），导致*局部组织缺血缺氧坏死；创面周围皮肤红肿，炎症反应明显。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，控制创面感染，促进骶尾部及肩胛部压疮愈合，预防新的压疮发生；改善患者营养状况，控制血糖、血压在合理范围；提高患者及家属的压疮护理知识和技能，增强患者的自我护理能力，提高患者生活质量。（二）具体目标1.伤口愈合：入院4周内，骶尾部创面腐肉组织清除干净，肉芽组织生长良好，创面面积缩小至4-×3-以内，渗液量明显减少，异味消失；肩胛部压疮2周内愈合。入院8周内，骶尾部创面基本愈合，仅遗留浅表瘢痕。2.感染控制：入院1周内，体温恢复正常（≤37.3℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围；创面分泌物培养转阴。3.营养改善：入院4周内，白蛋白水平升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，血红蛋白升至100g/L以上，BMI升至18.5kg/m²以上。4.血糖血压控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；血压控制在130/80mmHg以下。5.预防新压疮：住院期间，患者全身皮肤完整，无新的压疮发生。6.知识掌握：出院前，患者家属能正确掌握压疮的预防方法、体位更换技巧、创面护理要点及血糖、血压监测方法。三、护理过程与干预措施（一）伤口*局部护理1.清创护理：根据创面情况，采用分期清创法。入院第1-3天，每日给予创面生理盐水冲洗后，用无菌剪刀清除坏死组织及腐肉，动作轻柔，避免损伤正常肉芽组织。清创后用3%过氧化氢溶液冲洗创面，再用生理盐水彻底冲洗干净，最后用无菌纱布吸干创面水分。第4-7天，创面腐肉组织明显减少，改为每2天清创1次，直至创面腐肉组织完全清除。2.敷料选择与更换：根据创面渗液量及愈合阶段选择合适的敷料。入院初期，创面渗液较多，给予泡沫敷料覆盖，泡沫敷料具有良好的吸液能力，能保持创面适度湿润环境，减少渗液对周围皮肤的刺激，每2天更换1次。当创面渗液量减少，肉芽组织开始生长时，改用水胶体敷料，水胶体敷料能促进肉芽组织生长，加速创面愈合，每3-4天更换1次。肩胛部II期压疮，给予透明贴覆盖，透明贴透气性好，能保护创面，促进上皮细胞生长，每3天更换1次。更换敷料时，严格执行无菌操作，观察创面愈合情况、渗液量、颜色及气味变化，并做好记录。3.*局部用药：根据创面分泌物培养结果，遵医嘱给予创面*局部涂抹万古霉素软膏，每日1次，直至创面分泌物培养转阴。对于创面周围红肿皮肤，给予莫匹罗星软膏外涂，每日2次，减轻*局部炎症反应。4.创面周围皮肤护理：保持创面周围皮肤清洁干燥，每次更换敷料时，用温水擦拭创面周围皮肤，涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），防止渗液侵蚀皮肤，避免皮肤浸渍、破损。（二）全身支持疗法1.营养支持：根据患者的营养状况及活动量，由营养科制定个性化的营养方案。每日给予热量1800-2000kcal，蛋白质1.5-2.0g/kg，脂肪占总热量的20%-30%，碳水化合物占总热量的50%-60%。（1）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头50g；午餐：米饭100g、清蒸鱼100g、炒时蔬200g；晚餐：小米粥1碗、瘦肉末豆腐50g、炒青菜150g；加餐：上午10点：苹果1个；下午3点：酸奶150ml；晚上8点：蛋白粉10g冲服。（2）肠内营养补充：患者食欲较差，经口进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d，分2次鼻饲，每次250ml，鼻饲速度控制在50ml/h，鼻饲前后用温开水20ml冲洗胃管，防止胃管堵塞。（3）静脉营养支持：入院初期，患者白蛋白水平较低，遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g/d，连续输注5天；同时给予复方氨基酸注射液250ml/d、脂肪乳注射液250ml/d，补充蛋白质和能量，改善营养状况。2.血糖控制：与内分泌科医生协作，调整降糖方案。将口服降糖药改为胰岛素治疗，给予门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射，根据血糖监测结果调整胰岛素用量。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况，及时反馈给医生。同时加强血糖教育，告知患者及家属血糖控制的重要性，指导患者合理饮食，配合胰岛素治疗。3.血压控制：遵医嘱调整降压药物，将硝苯地平控释片改为缬沙坦氨氯地平片1片qd口服，每日监测血压3次（早、中、晚），记录血压变化，根据血压情况调整药物剂量，确保血压控制在目标范围内。4.抗感染治疗：根据创面分泌物培养及药敏试验结果，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttq8h，连续使用7天。用药期间观察患者有无过敏反应、胃肠道反应等不良反应，定期复查血常规、肝肾功能。（三）体位管理与压疮预防1.体位更换：制定详细的体位更换计划，每2小时更换1次体位，避免骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位长期受压。体位更换顺序：仰卧位→左侧卧位→俯卧位（需在医生评估患者病情允许的情况下进行，患者脑梗死遗留右侧肢体活动障碍，俯卧位时需注意保护右侧肢体，避免受压）→右侧卧位→仰卧位。更换体位时，动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。2.减压设备使用：患者卧床期间，给予气垫床应用，气垫床压力调节为交替模式，每5分钟交替一次，确保气垫床充气良好，无漏气现象。在骶尾部、肩胛部、足跟部等压疮好发部位放置软枕或减压垫，进一步减轻*局部压力。3.皮肤监测：每日早晚各进行一次全身皮肤检查，重点检查骨隆突部位、皮肤褶皱处及医疗器械接触部位的皮肤情况，观察皮肤颜色、温度、完整性及有无红肿、破损等，发现异常及时处理。（四）并发症预防与护理1.感染预防：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面及物品表面用含氯消毒剂擦拭消毒，每日1次。严格执行无菌操作，护理患者前后认真洗手，避免交叉感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进尿液排出，预防泌尿系统感染。2.深静脉血栓预防：患者长期卧床，活动量少，存在深静脉血栓形成的风险。指导患者进行踝泵运动，每小时做10-15次，每次10分钟，促进下肢血液循环。每日给予下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次15-20分钟，每日2次。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射qd，预防深静脉血栓形成。定期观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等，发现异常及时报告医生。3.肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。对于痰液黏稠难以咳出的患者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg。（五）功能锻炼与康复指导1.肢体功能锻炼：根据患者的肢体肌力情况，制定个性化的功能锻炼计划。左侧肢体肌力4级，指导患者进行主动运动，如屈伸肘关节、膝关节、踝关节等，每个动作做10-15次，每日3次。右侧肢体肌力2级，给予被动运动，由护理人员协助患者进行肢体屈伸、旋转等运动，每个动作做10-15次，每日3次，防止肌肉萎缩、关节僵硬。2.坐起训练：当患者病情稳定后，开始进行坐起训练。先从半坐卧位（床头抬高30°）开始，每次保持15-30分钟，每日2次，逐渐增加床头抬高角度及坐起时间，直至患者能独立坐起。3.转移训练：指导患者及家属进行转移训练，如从床上转移到轮椅上。转移时，护理人员站在患者右侧，协助患者将身体重心移向左侧，然后用右手扶住患者腰部，左手扶住患者肩部，将患者转移到轮椅上。训练过程中，注意保护患者，避免跌倒。（六）心理护理与健康宣教1.心理护理：患者长期卧床，患有多种慢性疾病，压疮难以愈合，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者介绍压疮愈合的成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持，营造温馨和谐的氛围。2.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、示范操作等多种方式，向患者及家属进行健康宣教。内容包括：压疮的病因、预防方法、体位更换技巧、创面护理要点；糖尿病的饮食管理、血糖监测方法、胰岛素注射技巧及注意事项；高血压的饮食管理、血压监测方法及降压药物的使用；肢体功能锻炼的方法及重要性等。定期对患者及家属进行知识掌握情况的评估，及时补充讲解未掌握的内容。四、护理反思与改进（一）护理成效1.伤口愈合情况：经过8周的精心护理，患者骶尾部压疮创面愈合良好，创面面积缩小至1-×0.5-，仅遗留浅表瘢痕；肩胛部压疮在入院2周内完全愈合。创面渗液量逐渐减少至消失，异味消除，创面周围皮肤红肿消退。2.感染控制情况：入院1周后，患者体温恢复正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围；创面分泌物培养转阴，未发生其他部位感染。3.营养改善情况：入院4周后，患者白蛋白水平升至36g/L，前白蛋白升至210mg/L，血红蛋白升至105g/L，BMI升至18.8kg/m²，营养状况明显改善。4.血糖血压控制情况：患者血糖控制稳定，空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.0-10.0mmol/L；血压控制在125-130/75-80mmHg，均达到目标控制范围。5.并发症预防情况：住院期间，患者未发生新的压疮，未发生深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。6.知识掌握情况：出院前，患者家属能正确掌握压疮的预防方法、体位更换技巧、创面护理要点及血糖、血压监测方法，能独立为患者进行胰岛素注射。（二）护理过程中的不足1.压疮评估不够全面：入院初期，对患者压疮难愈因素的评估不够深入，仅关注了全身因素和*局部因素，未充分考虑患者的心理因素对压疮愈合的影响，导致在护理初期对患者的心理护理不够重视。2.敷料更换时机把握不够准确：在护理过程中，有时过于依赖固定的敷料更换时间，未根据创面渗液量的实际情况及时调整敷料更换频率，导致部分时候创面渗液过多，敷料饱和，影响创面愈合。3.患者依从性管理有待加强：患者在进行肢体功能锻炼时，由于疼痛等原因，依从性较差，未能按照计划完成锻炼任务，影响了肢体功能的恢复进度。4.多学科协作不够紧密：虽然与内分泌科医生协作调整了降糖方案，但与营养科、康复科等其他科室的沟通协作不够紧密，在营养方案制定和康复训练计划实施过程中，未能及时获取更专业的指导和建议。（三）改进措施1.完善压疮评估体系：在今后的护理工作中，采用全面的压疮评估工具，不仅评估患者的全身情况、*局部创面情况，还要充分评估患者的心理状态、社会支持系统等因素，为制定个性化的护理计划提供更全面的依据。同时，定期对压疮评估结果进行动态监测和调