肋骨骨折多根多处的护理个案

肋骨骨折多根多处的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，建筑工人，因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位。入院时T36.8℃，P102次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约20支，未戒断。（二）主诉与现病史患者2小时前在建筑工地3米高处作业时不慎坠落，左侧胸部先着地，当即出现左侧胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随呼吸、咳嗽及体位改变加剧，伴胸闷、呼吸困难，无咯血、头晕、意识障碍。由工友紧急拨打120送入我院急诊，急诊行胸片检查示“左侧第4-9肋骨多根多处骨折，左侧胸腔少量积液”，为进一步治疗收入胸外科病房。患者自发病以来，精神差，未进食水，二便未解，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无手术史、输血史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区旅居史，吸烟30年，20支/日，饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，适龄结婚，配偶及子女体健。（四）身体评估1.全身情况：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，半坐卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。2.胸部情况：胸廓不对称，左侧胸廓塌陷，第4-9肋骨腋前线至腋后线区域压痛明显，可触及骨擦感及反常呼吸运动，左侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊左侧呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。右侧胸部查体未见异常。3.其他系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.影像学检查：急诊胸片（2025-06-1513:40）：胸廓对称欠佳，左侧第4-9肋骨可见多处骨皮质断裂，断端移位明显，左侧胸腔肋膈角变钝，提示少量胸腔积液，肺纹理清晰，心影大小形态正常。胸部CT（2025-06-1514:10）：左侧第4-9肋骨多根多处骨折，骨折断端移位，左侧胸腔可见弧形液性低密度影，最大深度约3-，左肺下叶轻度受压，肺组织未见明显实变影，纵隔内未见肿大淋巴结。2.实验室检查：血常规（2025-06-1514:20）：WBC11.5×10⁹/L，N78.2%，Hb132g/L，PLT256×10⁹/L。血气分析（鼻导管吸氧3L/min，2025-06-1514:25）：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L，SaO₂95%。血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。凝血功能：PT11.8s，APTT35.2s，TT16.5s，FIB3.2g/L，均正常。（六）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，担心疾病预后及治疗费用，入院时情绪焦虑，烦躁不安，对疼痛耐受度低，频繁询问病情及治疗方案。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但缺乏肋骨骨折相关护理知识。（七）护理诊断1.急性疼痛：与肋骨骨折断端刺激周围组织及胸膜有关。2.气体交换受损：与多根多处肋骨骨折导致反常呼吸运动、肺组织受压有关。3.焦虑：与担心疾病预后、治疗费用及疼痛有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被迫体位有关。5.有肺部感染的风险：与疼痛不敢咳嗽咳痰、呼吸道分泌物潴留有关。6.知识缺乏：与缺乏肋骨骨折治疗、护理及康复相关知识有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分。2.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在95%以上，呼吸困难症状缓解。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者呼吸道通畅，无肺部感染发生。6.患者及家属掌握肋骨骨折相关护理及康复知识。（二）具体护理计划1.急性疼痛护理计划：①每4小时评估患者疼痛程度，记录NRS评分；②遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；③采取舒适体位，避免压迫骨折部位；④给予物理镇痛措施，如冷敷、胸带固定等。2.气体交换受损护理计划：①持续监测生命体征及SpO₂，每2小时记录1次；②给予氧气吸入，根据SpO₂调整氧流量；③指导患者有效呼吸及咳嗽咳痰方法；④观察患者呼吸频率、节律及呼吸困难程度变化；⑤遵医嘱行胸部物理治疗，如雾化吸入。3.焦虑护理计划：①主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持；②向患者及家属详细讲解疾病治疗方案及预后，缓解其担忧；③创造安静舒适的住院环境，减少不良刺激；④鼓励家属陪伴，给予情感支持。4.皮肤完整性受损风险护理计划：①每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及皮肤情况；②保持床单位清洁、干燥、平整，避免摩擦；③评估患者皮肤状况，重点观察骨隆突处；④指导患者及家属正确翻身方法，避免拖、拉、推。5.肺部感染风险护理计划：①鼓励患者有效咳嗽咳痰，每2小时协助拍背1次；②遵医嘱给予雾化吸入，每日2-3次；③监测体温变化，每日4次测体温；④观察痰液颜色、性质及量；⑤保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。6.知识缺乏护理计划：①向患者及家属讲解肋骨骨折病因、治疗及护理要点；②指导患者正确佩戴胸带及进行功能锻炼；③发放健康宣教资料，耐心解答疑问；④定期评估患者及家属知识掌握情况，及时补充讲解。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-06-15）1.紧急护理干预：患者入院后，立即安置于抢救室，给予半坐卧位，持续心电监护，监测T36.8℃，P102次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO₂92%。给予鼻导管吸氧3L/min，15分钟后复测SpO₂升至95%。协助医生进行胸部检查，明确骨折部位后，立即给予多头胸带外固定，固定松紧度以能伸入一指为宜，固定后患者主诉疼痛略有缓解，NRS评分由8分降至6分。2.疼痛管理：遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛，NRS评分降至4分。告知患者避免左侧卧位，取半坐卧位或右侧卧位，减少骨折部位受压。给予左侧胸部冷敷，每次15-20分钟，间隔2小时重复1次，缓解*局部疼痛及肿胀。3.呼吸功能维护：指导患者进行腹式呼吸，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气，每日练习3次，每次10分钟。协助患者进行有效咳嗽咳痰，指导患者用双手按压骨折部位，深呼吸后用力咳嗽，将痰液咳出。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml+布地奈德混悬液2mg+硫酸沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日2次，每次15分钟，促进痰液稀释排出。4.心理护理：主动与患者沟通，告知其目前病情稳定，多根多处肋骨骨折经过积极治疗后预后良好，减轻其焦虑情绪。向患者及家属讲解胸带固定的目的、方法及注意事项，解答其提出的疑问，患者情绪逐渐平稳。5.皮肤护理：协助患者更换病号服，保持床单位清洁干燥。评估患者皮肤状况，骨隆突处皮肤完整，无红肿、破损。告知患者每2小时翻身1次，避免长时间保持同一体位，预防压疮。（二）入院第2日（2025-06-16）1.病情观察：患者神志清楚，精神状态较前好转，T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）。左侧胸部疼痛较前减轻，NRS评分3分，无反常呼吸运动。咳嗽时痰液为白色黏痰，量不多，易咳出。2.疼痛护理：遵医嘱改为口服氨酚待因片1片（含对乙酰氨基酚0.5g、磷酸可待因8.4mg），每6小时1次。每4小时评估疼痛，NRS评分维持在2-3分。继续给予胸带固定，检查胸带松紧度适宜，无松动。停止冷敷，改为*局部热敷，促进血液循环，缓解肌肉紧张。3.呼吸功能训练：患者能熟练掌握腹式呼吸方法，呼吸频率较前减慢，节律平稳。协助患者拍背排痰，每日4次，每次5-10分钟，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。雾化吸入后患者咳痰更易，痰液量减少。4.皮肤护理：每2小时协助患者翻身，翻身时保持躯干直线，避免骨折部位移位。检查皮肤情况，骶尾部、肩胛部皮肤完整，无压红。指导家属协助患者进行肢体活动，促进血液循环。5.健康宣教：向患者及家属讲解肋骨骨折愈合过程，一般需要3-4周，告知患者在此期间避免剧烈活动、负重及咳嗽过度用力。指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。（三）入院第3日（2025-06-17）1.病情观察：患者生命体征平稳，T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP128/78mmHg，SpO₂97%（未吸氧）。左侧胸部疼痛NRS评分2分，无呼吸困难。复查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65.3%，Hb130g/L。2.疼痛管理：继续口服氨酚待因片，患者主诉疼痛可耐受，无药物不良反应。指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感知。3.呼吸功能维护：停止氧气吸入，监测SpO₂维持在95%以上。患者能自主进行有效咳嗽咳痰，痰液为少量白色泡沫痰。鼓励患者增加活动量，在床边坐起活动，每次15-20分钟，每日2次。4.饮食与排泄护理：患者食欲好转，进食半流质饮食，如小米粥、面条等，每日饮水量约1500ml。指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜等，预防便秘。患者当日排便1次，为成形软便。5.心理状态评估：患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。家属对疾病护理知识有了一定了解，能协助患者进行功能锻炼。（四）入院第5日（2025-06-19）1.病情观察：患者生命体征稳定，T36.6℃，P85次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，SpO₂98%。左侧胸部疼痛NRS评分1-2分，胸带固定良好，无松动。患者可在室内缓慢行走，无明显呼吸困难。2.疼痛护理：遵医嘱减少氨酚待因片用量，改为每8小时1次，患者主诉疼痛无明显加重。告知患者胸带可在休息时适当放松，但活动时需固定牢固。3.功能锻炼：指导患者进行扩胸运动，双手握拳，双臂缓慢向两侧展开，再缓慢收回，每日3次，每次10-15分钟，逐渐增加活动幅度。患者能完成动作，无明显疼痛不适。4.复查情况：遵医嘱复查胸片，示左侧第4-9肋骨骨折断端位置良好，左侧胸腔积液较前减少，肋膈角清晰。肺组织未见明显异常。5.健康宣教强化：向患者强调避免剧烈咳嗽、打喷嚏，如需咳嗽时用手按压胸部，减少骨折部位震动。指导患者正确调整胸带松紧度，避免过紧影响呼吸或过松失去固定作用。（五）入院第7日（2025-06-21）1.病情观察：患者精神状态良好，生命体征平稳，无发热、胸痛加重及呼吸困难。左侧胸部疼痛NRS评分1分，偶在深呼吸或活动幅度较大时出现轻微疼痛。能自主完成日常活动，如洗漱、进食等。2.疼痛护理：遵医嘱停用氨酚待因片，患者疼痛可耐受。继续佩戴胸带，告知患者出院后仍需佩戴2-3周，避免剧烈活动。3.康复指导：指导患者进行爬楼梯训练，从一层开始，逐渐增加层数，每日2次，每次上下1-2层，以不引起明显疼痛为宜。患者爬楼梯时无明显不适，呼吸平稳。4.出院准备：向患者及家属讲解出院后注意事项，包括休息、饮食、功能锻炼、胸带护理及复诊时间。告知患者如出现胸痛加重、呼吸困难、发热、咯血等症状，应立即就诊。为患者发放出院健康宣教手册，留下科室咨询电hua。5.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，告知其骨折愈合后不会影响正常生活和工作，增强其康复信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：根据患者疼痛程度动态调整镇痛方案，从肌内注射镇痛药物到口服药物，再到物理镇痛与放松训练结合，有效控制了患者疼痛，NRS评分从入院时的8分降至出院时的1分，提高了患者舒适度。2.呼吸功能维护及时有效：入院后立即给予氧气吸入、胸带固定，指导腹式呼吸及有效咳嗽咳痰，配合雾化吸入等措施，患者SpO₂维持在正常范围，未发生肺部感染及呼吸功能衰竭等并发症。3.心理护理贯穿全程：针对患者焦虑情绪，主动沟通，耐心解答疑问，给予心理支持，同时鼓励家属参与，患者情绪逐渐平稳，积极配合治疗护理，促进了康复进程。4.健康宣教系统化：从入院到出院，分阶段向患者及家属讲解疾病相关知识、护理要点及康复训练方法，采用口头讲解、示范操作、发放资料等多种形式，确保患者及家属掌握相关知识，提高了自我护理能力。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：在入院初期，主要依赖NRS评分评估疼痛，未充分结合患者的面部表情、肢体语言等综合判断疼痛程度，可能存在对疼痛的细微变化把握不够及时的情况。2.功能锻炼指导的个体化程度有待提高：虽然制定了功能锻炼计划，但在实施过程中，对患者的耐受程度评估不够细致，如扩胸运动的幅度和频率调整不够灵活，未能完全根据患者的实际感受及时调整。3.对患者吸烟史的干预不足：患者有30年吸烟史，吸烟会影响骨折愈合及肺部功能，但在护理过程中，仅在健康宣教时提及戒烟，未制定具体的戒烟计划和干预措施，患者住院期间仍有吸烟行为。4.多学科协作不够紧密：在患者治疗护