颅骨骨髓瘤孤立型的护理个案

颅骨骨髓瘤孤立型的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，退休工人，因“发现颅骨肿物伴头痛2月余”于2025年3月10日入院。患者2月前无意中触摸头顶发现一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显压痛，未予重视。1月前肿物逐渐增大至鸡蛋大小，伴持续性胀痛，疼痛VAS评分4-5分，夜间加重，影响睡眠。无头晕、恶心呕吐，无肢体活动障碍，无发热、盗汗、体重减轻。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“顶骨骨质破坏伴软组织肿块形成”，门诊以“颅骨占位性病变”收入神经外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族史：无遗传性疾病及肿瘤病史。（二）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，体重72kg，BMI：23.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，顶骨中线偏右侧可触及一约5-×4-×3-大小肿物，质地坚硬，边界尚清，活动度差，轻压痛，无波动感，*局部皮肤温度正常，无红肿、破溃。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L30%，Hb132g/L，PLT220×10⁹/L。生化全项：ALT25U/L，AST20U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，乳酸脱氢酶180U/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。血清蛋白电泳：白蛋白58%，α1球蛋白3.5%，α2球蛋白8%，β球蛋白12%，γ球蛋白18.5%，未见M蛋白带。尿本周蛋白阴性。骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，粒系占55%，红系占25%，浆细胞占3%，形态正常，未见异常浆细胞。2.影像学检查：头颅CT（2025年3月8日）：顶骨中线偏右侧见类圆形骨质破坏区，大小约5.2-×4.1-，边界欠清，骨质破坏区可见软组织肿块突向颅内外，颅内部分约2.0-×1.8-，增强扫描后软组织肿块明显强化，邻近脑实质受压，脑沟脑回清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中。头颅MRI（2025年3月9日）：顶骨病变区T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化，软组织肿块颅内部分与脑实质界限清楚，无明显水肿带，弥散加权成像（DWI）未见高信号。全身骨扫描（2025年3月10日）：全身骨骼显像清晰，除顶骨病变区放射性浓聚外，其余骨骼未见明显异常放射性分布。胸部CT、腹部超声检查未见异常。3.病理检查：入院后行颅骨肿物穿刺活检，病理结果提示：（颅骨肿物）浆细胞肿瘤，结合免疫组化结果：CD1x（+），CD38（+），κ轻链（+），λ轻链（-），Ki-67x约15%，符合孤立性浆细胞瘤（骨髓瘤型）。（四）诊断与分型根据患者临床表现、影像学检查及病理结果，诊断为：1.颅骨孤立型骨髓瘤；2.高血压2级（很高危组）。诊断依据：①顶骨骨质破坏伴软组织肿块；②病理检查提示浆细胞肿瘤，免疫组化符合孤立性浆细胞瘤；③骨髓穿刺浆细胞比例正常，无M蛋白血症，尿本周蛋白阴性；④全身骨扫描仅顶骨病变区异常；⑤无贫血、肾功能损害、高钙血症等多发性骨髓瘤表现。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.急性疼痛：与颅骨肿物压迫及骨质破坏有关，表现为头部持续性胀痛，VAS评分4-5分。2.有感染的危险：与肿瘤本身免疫功能降低、后续可能行手术或放化疗治疗有关。3.焦虑：与对疾病性质不了解、担心治疗效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏颅骨骨髓瘤孤立型疾病相关知识、治疗及护理要点。5.潜在并发症：颅内压增高、病理性骨折、术后出血、伤口感染等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至2分以下，睡眠质量改善。2.住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规等感染指标正常。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点，能正确回答相关问题。5.及时发现并预防潜在并发症的发生，若发生能得到及时处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，每日定时评估并记录VAS评分；②遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，观察药物疗效及不良反应；③采取非药物镇痛措施，如听轻音乐、放松训练、转移注意力等；④避免按压颅骨肿物，减少疼痛刺激。2.感染预防：①保持病室环境清洁，每日通风2次，每次30分钟，定期空气消毒；②严格执行无菌操作，加强口腔、皮肤、会阴护理，每日口腔护理2次，协助患者翻身、擦浴，保持皮肤清洁干燥；③监测体温变化，每日测体温4次，若体温超过37.3℃及时报告医生；④指导患者注意个人卫生，避免去人群密集场所，预防呼吸道感染。3.心理护理：①主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑原因；②向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强治疗信心；③鼓励家属给予情感支持，多陪伴患者，缓解其孤独感；④必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。4.健康教育：①向患者及家属发放疾病健康教育手册，讲解疾病病因、临床表现、诊断方法、治疗措施及预后；②告知治疗过程中可能出现的不良反应及应对方法；③指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，戒烟限酒；④指导患者适当休息，避免劳累，保持规律作息。5.并发症预防与护理：①密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，若出现头痛剧烈、呕吐、意识改变等颅内压增高表现，及时报告医生并给予降颅压治疗；②避免头部外伤，防止颅骨肿物部位受力，预防病理性骨折；③若患者行手术治疗，术前做好术前准备，术后密切观察伤口情况，有无出血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染；④定期复查血常规、生化、影像学检查，及时发现病情变化。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院后，责任护士首先进行全面评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。针对患者头痛症状，每日定时评估VAS评分，入院时评分为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，服药后1小时复查VAS评分降至3分。向患者解释疼痛原因，指导其避免按压肿物，同时教会患者放松训练方法，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，患者表示愿意尝试。患者入院时存在明显焦虑情绪，担心自己得了“脑瘤”，预后不好。责任护士耐心倾听其担忧，详细讲解颅骨孤立型骨髓瘤与多发性骨髓瘤的区别，说明该疾病通过积极治疗预后较好，并展示相关疾病资料及成功治疗案例。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，能主动询问治疗相关问题。在健康教育方面，向患者及家属发放健康教育手册，讲解疾病相关知识，包括病因、临床表现、诊断方法等。指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，戒烟限酒。患者表示理解，但担心治疗期间饮食会有特殊限制，护士进一步解释不同治疗阶段的饮食注意事项，消除其顾虑。期间监测患者体温波动在36.5-36.8℃，血常规等感染指标正常。加强口腔护理，每日2次，患者口腔黏膜保持清洁湿润。病室环境每日通风消毒，保持空气清新。（二）治疗期间护理（3月16日-4月20日）经科室讨论，患者确诊为颅骨孤立型骨髓瘤，无手术禁忌证，于3月16日在全麻下行“颅骨肿物切除术+颅骨缺损修补术”。1.术前护理：①完善术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等，确保手术安全；②术前一日给予备皮（头部）、交叉配血、药敏试验，指导患者禁食禁水（术前8小时禁食，4小时禁水）；③术前晚给予镇静药物，保证患者充足睡眠；④向患者及家属讲解手术过程、术后注意事项，缓解其紧张情绪；⑤术晨测量生命体征，协助患者更换手术衣，留置导尿管，送手术室。2.术后护理：①术后患者返回病房，给予去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，监测意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次；②伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，术后24小时内伤口引流管护理，记录引流液的颜色、性质、量，术后48小时拔除引流管；③疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，VAS评分6分，遵医嘱给予吗啡注射液5mgimst，30分钟后VAS评分降至3分，后续改为口服氨酚羟考酮片5mgpoq6h，疼痛控制良好；④并发症观察：术后密切观察有无颅内压增高表现，患者未出现头痛剧烈、呕吐等症状；观察有无癫痫发作，遵医嘱给予丙戊酸钠缓释片0.5gpoq12h预防；⑤饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食，保证营养摄入；⑥活动指导：术后第1天协助患者床上翻身，第3天可坐起，第5天在医护人员协助下下床活动，避免剧烈活动。患者术后恢复良好，伤口愈合顺利，于3月26日拆线，伤口甲级愈合。术后病理检查结果与术前一致，为颅骨孤立型骨髓瘤。术后患者无感染、出血等并发症发生。术后患者转入肿瘤科行*局部放疗，放疗方案为：6MV-X线，总剂量50Gy/25次，每周5次，共5周。放疗期间护理：①皮肤护理：放疗区域皮肤保持清洁干燥，避免摩擦、抓挠，穿宽松柔软棉质衣物，避免使用刺激性护肤品，每日观察皮肤情况，出现红斑、色素沉着时及时给予对症处理；②黏膜护理：放疗可能引起口腔黏膜损伤，加强口腔护理，指导患者使用含漱液漱口，每日4-6次；③全身反应护理：放疗期间患者出现轻度乏力、食欲减退，指导患者少食多餐，给予清淡易消化饮食，必要时遵医嘱给予营养支持治疗；④定期复查血常规、生化指标，监测放疗不良反应，患者放疗期间血常规基本正常，无明显骨髓抑制。（三）病情观察与症状管理在整个住院期间，密切观察患者病情变化：①生命体征监测：每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，患者血压控制良好，波动在130-140/80-90mmHg，体温维持在正常范围；②疼痛监测：术后及放疗期间持续评估疼痛情况，随着治疗x，患者疼痛逐渐缓解，放疗结束时VAS评分降至1分；③神经系统症状观察：观察患者有无头痛、头晕、肢体活动障碍等，患者未出现神经系统异常表现；④实验室指标监测：定期复查血常规、生化全项、血清蛋白电泳等，指标均在正常范围，未见异常变化；⑤影像学复查：放疗结束后1周行头颅CT检查，提示颅骨术后改变，未见肿瘤残留及复发迹象。针对患者放疗期间出现的乏力、食欲减退，给予以下干预：①保证充足休息，指导患者合理安排作息时间，避免劳累；②饮食调整，给予高热量、易消化的食物，如粥、面条、蒸蛋等，少食多餐，根据患者口味调整饮食；③鼓励患者适当活动，如在病房内散步，促进胃肠蠕动，改善食欲；④遵医嘱给予维生素B6片10mgpotid，缓解食欲减退症状。经过干预后，患者乏力症状减轻，食欲逐渐恢复。（四）出院前护理（4月21日-4月22日）患者放疗结束，病情稳定，无明显不适症状，准予出院。出院前责任护士对患者及家属进行出院指导：①休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动；②饮食指导：继续给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物；③伤口及皮肤护理：头部伤口愈合良好，无需特殊处理，放疗区域皮肤避免暴晒，保持清洁，若出现皮肤瘙痒、破损及时就医；④用药指导：继续服用高血压药物，不可自行停药或调整剂量，定期监测血压；⑤复查指导：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT、血清蛋白电泳、血常规、生化全项，以后每半年复查一次，若出现头痛、头晕、颅骨*局部肿胀等不适，及时就诊；⑥心理指导：保持乐观心态，避免情绪波动，家属继续给予情感支持。同时，为患者建立出院随访当案，留下联系x，便于后续随访。患者及家属对护理工作表示满意，能正确复述出院指导内容，掌握自我护理要点。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者疼痛特点，采用药物与非药物相结合的镇痛措施，定时评估疼痛程度，及时调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效控制，VAS评分从入院时的5分降至出院时的1分，睡眠质量明显改善。2.多维度心理干预：患者入院时存在明显焦虑情绪，护理人员通过耐心沟通、疾病知识讲解、成功案例分享及家属支持等多维度心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，使其积极配合治疗护理，为治疗顺利进行奠定了良好基础。3.并发症预防到位：在术前、术后及放疗期间，密切观察患者病情变化，针对可能出现的颅内压增高、感染、出血等并发症采取了有效的预防措施，患者住院期间未发生任何并发症，促进了患者顺利康复。4.健康教育全程化：从患者入院到出院，贯穿全程进行健康教育，根据不同治疗阶段调整教育内容，采用发放手册、口头讲解、提问反馈等多种方式，确保患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理要点，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.疼痛评估频率有待优化：在患者术后及放疗初期，疼痛波动较大，每日定时评估（每日4次）有时不能及时捕捉疼痛变化，可能导致镇痛药物调整不及时。2.放疗皮肤护理的预见性不足：虽然在放疗前对患者进行了皮肤护理指导，但在放疗第3周时，患者放疗区域出现轻度红斑，未能提前采取更积极的预防措施，如使用皮肤保护剂等。3.患者营养评估不够全面：患者放疗期间出现食欲减退、乏力，虽然给予了饮食指导，但未采用专业的营养评估工具（如NRS2002营养风险筛查表）对患者进行营养风险评估，可能影