医院2025年关于医疗机构依法执业自查报告

医院2025年关于医疗机构依法执业自查报告为深入贯彻落实《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》等相关法律法规，进一步规范我院执业行为，提升医疗服务质量，保障医疗安全，我院于[自查时间段]对依法执业情况进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：一、自查工作组织与开展（一）成立自查工作领导小组我院高度重视依法执业自查工作，成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，医务科、护理部、院感科、药剂科、财务科等相关职能科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调、资料收集、情况汇总等日常工作。（二）制定自查工作方案根据相关法律法规和上级主管部门的要求，结合我院实际情况，制定了详细的《[医院名称]2025年依法执业自查工作方案》，明确了自查工作的目标、范围、内容、方法和步骤，确保自查工作有计划、有组织、有步骤地进行。（三）开展自查培训与动员组织召开了依法执业自查工作动员大会，院长在会上作了动员讲话，强调了依法执业的重要性和必要性，要求全体员工高度重视自查工作，积极配合，确保自查工作取得实效。同时，邀请了卫生监督部门的专家对自查工作进行了专题培训，详细解读了相关法律法规和自查标准，使全体员工明确了自查工作的重点和要求。（四）全面开展自查工作各科室按照自查工作方案的要求，认真开展了自查自纠工作。自查过程中，采取科室自查与医院抽查相结合、现场检查与资料审查相结合的方式，对医院的执业登记、人员资质、医疗技术、药品管理、医疗文书、院感防控等方面进行了全面、细致的检查。对发现的问题，及时进行了记录和整理，并提出了整改措施和整改期限。二、自查内容及结果（一）执业登记情况1.登记事项：我院严格按照《医疗机构管理条例》的规定，依法取得了《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。执业登记事项发生变更时，及时向卫生健康行政部门申请办理了变更登记手续。经自查，我院执业登记事项与实际相符，未发现超范围执业的情况。2.牌匾与标识：医院的牌匾、标识等与执业登记的名称相符，未使用未经核准登记的名称、标识开展诊疗活动。同时，在医院显著位置悬挂了《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、收费标准等信息，方便患者就医。（二）人员资质情况1.医师资质：我院现有医师[X]名，均取得了《医师资格证书》和《医师执业证书》，且执业地点、执业类别、执业范围与注册内容相符。其中，[具体数量]名医师进行了多点执业备案，均符合相关规定。经自查，未发现医师超范围执业、非法行医等情况。2.护士资质：现有护士[X]名，均取得了《护士执业证书》，且注册有效期内。护士在执业过程中，严格遵守护理操作规程，认真履行护理职责。同时，医院定期组织护士进行业务培训和考核，不断提高护士的专业技术水平和服务质量。3.其他卫生技术人员资质：医院的药师、技师等其他卫生技术人员均取得了相应的专业技术资格证书，并在注册有效期内从事相应的工作。各科室严格按照规定对卫生技术人员进行管理，定期组织业务学习和考核，确保其具备相应的专业技能和服务能力。（三）医疗技术管理情况1.医疗技术分类管理：我院严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对医疗技术进行了分类管理。建立了医疗技术临床应用管理制度，明确了医疗技术临床应用的准入、评估、监管等流程。对限制类医疗技术，严格按照规定进行了备案，并定期进行评估和审核。经自查，我院开展的医疗技术均符合相关规定，未发现违规开展限制类医疗技术的情况。2.新技术、新项目管理：医院鼓励开展新技术、新项目，但严格遵循科学、安全、有效、经济、符合伦理的原则。开展新技术、新项目前，组织相关专家进行了论证和评估，并向医院伦理委员会申请伦理审查。经审查通过后，按照规定向卫生健康行政部门备案。在新技术、新项目开展过程中，加强了监测和管理，确保医疗安全。经自查，我院开展的新技术、新项目均经过了严格的审批和管理，未发现违规开展的情况。（四）药品管理情况1.药品采购与验收：医院严格按照《药品管理法》的规定，从具有合法资质的药品生产企业、药品经营企业采购药品。采购药品时，严格审核供货企业的资质和药品的质量，索取并保存了相关的证明文件和票据。药品到货时，严格按照规定进行验收，确保药品的数量、质量、规格等符合要求。2.药品储存与养护：医院设有专门的药房和药库，配备了相应的储存设备和设施，确保药品储存环境符合要求。药品按照剂型、用途、有效期等进行分类存放，并定期进行盘点和养护，防止药品过期、变质。同时，建立了药品效期管理制度，对近效期药品进行重点管理，确保患者用药安全。3.药品调配与使用：药房工作人员严格按照处方调配药品，做到“四查十对”。调配好的药品，在发给患者前，再次进行核对，确保药品的名称、剂型、规格、数量等与处方一致。同时，加强了对药品不良反应的监测和报告工作，对发现的药品不良反应及时进行处理和上报。（五）医疗文书管理情况1.病历书写：医师严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，病历内容真实、完整、规范。病历书写及时、准确，能够反映患者的病情变化和诊疗过程。同时，加强了对病历质量的控制，定期组织病历质量检查，对发现的问题及时进行反馈和整改。经自查，我院病历书写质量总体较好，但仍存在个别病历书写不规范的情况，已责令相关医师进行了整改。2.处方管理：医院严格执行《处方管理办法》的规定，规范处方的开具、审核、调配、核对等环节。处方由取得相应处方权的医师开具，药师对处方进行审核，对不合理处方及时进行干预。同时，建立了处方点评制度，定期对处方进行点评，对不合理用药情况进行分析和通报，促进合理用药。经自查，我院处方开具基本规范，未发现严重的不合理用药情况。（六）院感防控情况1.院感管理制度：医院建立了完善的院感防控管理制度，明确了各部门和人员的职责。定期组织院感防控知识培训和考核，提高全体员工的院感防控意识和能力。同时，加强了对重点部门、重点环节的院感防控管理，如手术室、产房、重症监护室、消毒供应中心等，确保院感防控措施落实到位。2.消毒隔离措施：各科室严格按照《消毒技术规范》的要求，对医疗器械、物品、环境等进行消毒灭菌处理。加强了对消毒产品的管理，确保消毒产品的质量和使用安全。同时，严格执行无菌技术操作规程，防止交叉感染的发生。经自查，我院消毒隔离措施基本落实到位，但仍存在个别科室消毒不规范的情况，已责令相关科室进行了整改。3.医疗废物管理：医院建立了医疗废物管理制度，规范了医疗废物的分类收集、暂存、转运等环节。医疗废物由专人负责收集和转运，使用专用的医疗废物收集容器和包装袋，并按照规定进行标识。医疗废物暂存点符合环保要求，定期进行清洁和消毒。同时，与有资质的医疗废物处置单位签订了处置协议，确保医疗废物得到安全、有效的处置。经自查，我院医疗废物管理基本符合要求，但仍存在个别医疗废物分类不规范的情况，已责令相关科室进行了整改。（七）其他方面1.医疗广告管理：我院严格按照《医疗广告管理办法》的规定，发布医疗广告前，依法取得了《医疗广告审查证明》，并按照核准的内容发布医疗广告。未发布未经审查或者与审查内容不符的医疗广告，未利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目等发布或变相发布医疗广告。2.医疗纠纷处理：医院建立了医疗纠纷处理制度，成立了医疗纠纷调解委员会，负责处理医疗纠纷。发生医疗纠纷时，及时启动医疗纠纷处理程序，积极与患者沟通协商，争取通过协商解决纠纷。对协商不成的医疗纠纷，引导患者通过法律途径解决。经自查，我院医疗纠纷处理机制健全，能够及时、有效地处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。三、存在的问题及整改措施（一）存在的问题1.部分医务人员法律意识淡薄：个别医务人员对相关法律法规的学习不够深入，法律意识淡薄，在执业过程中存在一些不规范的行为。例如，个别医师病历书写不规范、个别护士执行医嘱不严格等。2.医疗技术管理有待加强：虽然医院建立了医疗技术临床应用管理制度，但在实际执行过程中，仍存在一些薄弱环节。例如，对部分新技术、新项目的评估和监管不够严格，医疗技术档案管理不够完善等。3.药品管理存在一些漏洞：在药品采购、储存、调配等环节，仍存在一些不规范的情况。例如，个别药品采购渠道不够规范、部分药品储存条件不符合要求、处方审核不够严格等。4.院感防控工作仍需进一步加强：虽然医院的院感防控措施基本落实到位，但仍存在一些细节问题。例如，个别科室消毒不规范、医疗废物分类不严格等。（二）整改措施1.加强法律法规培训：定期组织医务人员开展法律法规培训，提高医务人员的法律意识和依法执业水平。通过举办法律法规讲座、案例分析等形式，让医务人员深刻认识到依法执业的重要性，自觉遵守法律法规和医疗行业规范。2.强化医疗技术管理：进一步完善医疗技术临床应用管理制度，加强对新技术、新项目的评估和监管。建立健全医疗技术档案，对医疗技术的开展情况进行全程跟踪和管理。同时，加强对医务人员的技术培训，提高其医疗技术水平和风险防范能力。3.规范药品管理：加强对药品采购、储存、调配等环节的管理，严格执行药品管理制度。规范药品采购渠道，确保药品的质量和安全。加强对药品储存环境的监测和管理，确保药品储存条件符合要求。严格处方审核制度，加强对不合理用药的干预和管理。4.持续加强院感防控工作：进一步完善院感防控管理制度，加强对院感防控工作的监督和检查。加大对医务人员院感防控知识的培训力度，提高其院感防控意识和能力。加强对重点部门、重点环节的院感防控管理，严格执行消毒隔离制度和医疗废物管理制度，防止交叉感染的发生。四、下一步工作计划（一）建立健全依法执业长效机制进一步完善依法执业管理制度，建立健全依法执业长效机制。加强对依法执业工作的日常监督和管理，定期开展自查自纠工作，及时发现和解决存在的问题。同时，将依法执业纳入科室和个人的绩效考核体系，与医务人员的薪酬、晋升等挂钩，形成依法执业的良好氛围。（二）加强与卫生健康行政部门的沟通与协作积极主动与卫生健康行政部门沟通联系，及时了解和掌握相关法律法规和政策要求。认真落实卫生健康行政部门的工作部署和要求，积极配合卫生健康行政部门开展的监督检查工作。对卫生健康行政部门提出的意见和建议，及时进行整改和落实。（三）持续提升医疗服务质量以依法执业为基础，不断加强医院内涵建设，持续提升医疗服务质量。加强人才培养和引进，提高医务人员的专业技术水平和服务能力。加大医疗设备