中国骨关节炎诊疗指南(2025年版)

中国骨关节炎诊疗指南(2025年版)一、概述骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、缺损及整个关节面的损害。表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限，好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。骨关节炎在全球范围内是导致疼痛和残疾的主要原因之一，随着人口老龄化的加剧，其患病率呈上升趋势。在中国，骨关节炎的患病人数众多，严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来了沉重的负担。制定本诊疗指南旨在为临床医生提供科学、规范、实用的骨关节炎诊断和治疗指导，以提高骨关节炎的诊疗水平，改善患者的预后。二、流行病学骨关节炎的患病率与年龄、性别、种族、地理环境等因素有关。在中国，随着年龄的增长，骨关节炎的患病率逐渐升高。女性在绝经后骨关节炎的患病率明显高于男性，尤其是膝关节骨关节炎。不同地区的骨关节炎患病率也存在差异，可能与生活方式、劳动强度、饮食习惯等因素有关。农村地区由于劳动强度较大，骨关节炎的患病率可能相对较高。手部骨关节炎在女性中更为常见，而髋关节骨关节炎在男性和女性中的患病率差异相对较小。三、病因和发病机制（一）病因1.年龄：是骨关节炎最强的危险因素，随着年龄的增长，关节软骨的基质中黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性和抗磨损能力下降，容易发生损伤和退变。2.性别：女性在绝经后雌激素水平下降，导致关节软骨的代谢和修复能力减弱，增加了骨关节炎的发病风险。3.肥胖：肥胖会增加关节的负担，尤其是膝关节和髋关节，导致关节软骨承受的压力增大，加速软骨的磨损。此外，脂肪组织还会分泌一些细胞因子和炎症介质，参与骨关节炎的发病过程。4.遗传因素：某些基因的突变或多态性与骨关节炎的发病相关，遗传因素可以影响关节软骨的结构和功能，增加骨关节炎的易感性。5.关节损伤：关节的急性创伤或慢性劳损，如骨折、脱位、半月板损伤、韧带损伤等，会破坏关节的正常结构和力学平衡，导致关节软骨的损伤和退变。6.职业：某些职业需要长期从事重体力劳动、反复屈伸关节或长时间站立，如矿工、农民、运动员等，这些职业人群骨关节炎的患病率较高。7.其他因素：骨密度降低、维生素D缺乏、吸烟、酗酒等因素也可能与骨关节炎的发病有关。（二）发病机制骨关节炎的发病机制尚未完全明确，目前认为是多种因素共同作用的结果。主要涉及关节软骨的损伤与修复失衡、软骨下骨的重塑、滑膜炎症、细胞因子和信号通路的异常激活等。关节软骨是一种特殊的结缔组织，由软骨细胞和细胞外基质组成。在正常情况下，软骨细胞可以合成和分泌细胞外基质，维持软骨的结构和功能。当关节受到各种损伤因素的刺激时，软骨细胞会发生凋亡和功能异常，导致细胞外基质的合成减少，分解增加，软骨的完整性遭到破坏。软骨下骨在骨关节炎的发病过程中也起着重要作用。软骨下骨的重塑异常可以导致骨小梁结构改变、骨密度增加，影响关节的力学环境，进一步加重关节软骨的损伤。滑膜是关节的重要组成部分，滑膜炎症在骨关节炎的发病中也较为常见。滑膜细胞可以分泌多种细胞因子和炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）等，这些因子可以促进软骨细胞的凋亡和基质的降解，同时还可以引起滑膜增生和血管翳形成，进一步破坏关节软骨和周围组织。四、临床表现（一）症状1.疼痛：是骨关节炎最主要的症状，初期多为轻度或中度的间歇性隐痛，活动后加重，休息后缓解。随着病情的进展，疼痛可逐渐加重，变为持续性疼痛，甚至在夜间或休息时也会发作。疼痛的部位与受累关节有关，如膝关节骨关节炎主要表现为膝关节周围疼痛，髋关节骨关节炎则表现为腹股沟、臀部或大腿内侧疼痛。2.僵硬：患者常感到关节僵硬，尤其是在早晨起床或长时间休息后，活动后僵硬症状可逐渐缓解。僵硬的持续时间一般较短，通常不超过30分钟。3.肿胀：部分患者可出现关节肿胀，这可能与关节积液、滑膜增生或软骨下骨囊肿形成有关。肿胀程度不一，可为轻度的局部隆起，也可为明显的关节肿大。4.活动受限：由于疼痛、僵硬和关节结构的破坏，患者的关节活动范围逐渐减小，可出现关节屈伸困难、行走不便等症状。严重时，患者可能无法完成日常的生活活动，如上下楼梯、蹲下站起等。5.关节畸形：在骨关节炎的晚期，由于关节软骨的严重磨损和骨质增生，可导致关节畸形，如膝关节内翻或外翻畸形、手指关节的Heberden结节和Bouchard结节等。（二）体征1.压痛：受累关节周围可存在压痛，压痛的部位与病变的部位有关。例如，膝关节骨关节炎时，膝关节内外侧间隙、髌股关节等部位常有压痛。2.关节活动度异常：检查时可发现关节的活动范围减小，活动时可伴有摩擦感或弹响。例如，膝关节屈伸活动时可听到或感觉到摩擦音，髋关节旋转时可出现疼痛和活动受限。3.肌肉萎缩：由于关节疼痛和活动减少，患肢的肌肉可出现废用性萎缩，表现为肌肉体积减小、力量减弱。4.关节积液：当关节内出现较多积液时，可出现浮髌试验阳性。检查时，患者仰卧位，膝关节伸直，检查者用一手压迫髌上囊，将液体挤入关节腔，另一手示指轻压髌骨，若髌骨有漂浮感，则为浮髌试验阳性。五、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：一般无明显异常，少数患者可出现轻度的白细胞升高。2.血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：多数患者ESR和CRP正常，少数患者可出现轻度升高，提示关节存在炎症反应。3.类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：骨关节炎患者RF和抗CCP抗体通常为阴性，可用于与类风湿关节炎等其他关节疾病相鉴别。4.血尿酸：对于疑似痛风性关节炎的患者，需要检测血尿酸水平，以排除痛风的可能。（二）影像学检查1.X线检查：是诊断骨关节炎的常用方法，可显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨质增生（骨赘形成）、关节面不平整等表现。X线检查对于早期骨关节炎的诊断价值有限，但对于判断病情的严重程度和监测病情的进展具有重要意义。2.CT检查：CT检查可以更清晰地显示关节的骨质结构，对于早期发现软骨下骨的微小骨折、骨囊肿等病变有一定的优势。此外，CT检查还可以用于评估关节周围软组织的情况。3.MRI检查：MRI检查对关节软骨、半月板、韧带等软组织的显示优于X线和CT检查，可以早期发现关节软骨的损伤、退变以及滑膜炎症、关节积液等病变。MRI检查对于诊断骨关节炎的早期病变和制定治疗方案具有重要的指导意义。（三）关节镜检查关节镜检查是一种有创检查方法，通过将关节镜插入关节腔内，直接观察关节内部的结构和病变情况。关节镜检查可以清晰地看到关节软骨的损伤程度、滑膜的炎症情况以及半月板、韧带等结构的病变，同时还可以在关节镜下进行治疗，如清理关节内的游离体、修整损伤的软骨等。但关节镜检查属于侵入性检查，有一定的并发症风险，一般不作为常规检查方法，主要用于诊断不明确或需要进行关节镜治疗的患者。六、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准骨关节炎的诊断主要依靠患者的临床表现、影像学检查和实验室检查结果。目前常用的诊断标准如下：1.症状：患者有受累关节的疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等症状，疼痛在活动后加重，休息后缓解，僵硬持续时间一般不超过30分钟。2.体征：受累关节周围有压痛，关节活动度异常，可伴有摩擦感或弹响，部分患者可出现肌肉萎缩和关节畸形。3.影像学检查：X线检查显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨质增生等表现；CT或MRI检查可进一步明确关节软骨、半月板、韧带等结构的病变情况。4.实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白等一般无明显异常，类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体阴性，可排除其他关节疾病。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：类风湿关节炎多发生于中青年女性，主要表现为对称性、多关节疼痛、肿胀、畸形，晨僵时间较长，一般超过1小时。实验室检查可见类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，X线检查早期可见关节周围骨质疏松，晚期可出现关节间隙狭窄和关节畸形。2.痛风性关节炎：痛风性关节炎多见于男性，常突然发作，疼痛剧烈，多累及第一跖趾关节，也可累及其他关节。患者血尿酸水平升高，关节液中可发现尿酸盐结晶。X线检查早期无明显异常，晚期可出现骨质破坏。3.感染性关节炎：感染性关节炎常有发热、寒战等全身症状，关节局部红肿热痛明显，关节液检查可发现大量白细胞和病原菌。实验室检查可见血常规白细胞升高，血沉和C反应蛋白明显升高。4.创伤性关节炎：创伤性关节炎有明确的关节创伤史，伤后关节出现疼痛、肿胀、活动受限等症状，影像学检查可见关节骨折、脱位等损伤表现。七、治疗（一）治疗原则骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛、改善关节功能、延缓病情进展、提高患者的生活质量。治疗应根据患者的病情严重程度、年龄、身体状况等因素综合考虑，采取个体化的治疗方案。治疗方法包括非药物治疗、药物治疗、手术治疗和康复治疗等。（二）非药物治疗1.健康教育：向患者普及骨关节炎的相关知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法和预防措施等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。鼓励患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、控制体重等。2.物理治疗：物理治疗可以缓解疼痛、减轻炎症、改善关节功能。常用的物理治疗方法包括热疗、冷疗、按摩、牵引、针灸等。热疗可以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛；冷疗可以减轻炎症和肿胀，缓解疼痛。按摩和牵引可以改善关节的活动度，减轻关节压力；针灸可以调节人体的气血运行，缓解疼痛。3.运动治疗：运动治疗是骨关节炎治疗的重要组成部分，可以增强肌肉力量、改善关节稳定性、减轻关节疼痛。适合骨关节炎患者的运动包括有氧运动、关节活动度训练和肌肉力量训练等。有氧运动如散步、游泳、骑自行车等，可以增强心肺功能，减轻体重；关节活动度训练如关节屈伸、旋转等运动，可以保持关节的灵活性；肌肉力量训练如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练等，可以增强肌肉力量，保护关节。4.辅助器具的使用：对于关节疼痛和活动受限较严重的患者，可以使用辅助器具，如手杖、拐杖、助行器等，以减轻关节的负担，提高行走的稳定性。此外，还可以使用膝关节支具、鞋垫等辅助器具，改善关节的力学环境，缓解疼痛。（三）药物治疗1.外用药物：外用药物可以直接作用于关节局部，缓解疼痛和炎症。常用的外用药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）乳胶剂、膏剂、贴剂等。外用NSAIDs具有起效快、副作用小等优点，适用于轻度至中度疼痛的患者。2.口服药物-非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs是治疗骨关节炎疼痛和炎症的常用药物，通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎、镇痛作用。常用的NSAIDs包括布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。使用NSAIDs时应注意其不良反应，如胃肠道不适、肝肾功能损害、心血管风险等，应根据患者的具体情况选择合适的药物，并注意剂量和疗程。-镇痛药：对于NSAIDs治疗效果不佳或不能耐受NSAIDs的患者，可以使用镇痛药，如对乙酰氨基酚、曲马多等。对乙酰氨基酚具有解热、镇痛作用，副作用相对较小，但剂量不宜过大，以免引起肝损伤。曲马多是一种中枢性镇痛药，适用于中重度疼痛的患者，但也有恶心、呕吐、头晕等不良反应。-软骨保护剂：软骨保护剂可以促进软骨的合成、抑制软骨的分解，延缓关节软骨的退变。常用的软骨保护剂包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。氨基葡萄糖可以刺激软骨细胞合成蛋白多糖，增加软骨的弹性和抗压能力；硫酸软骨素可以抑制软骨酶的活性，减少软骨的降解。软骨保护剂一般需要长期服用，才能取得较好的效果。-糖皮质激素：糖皮质激素具有强大的抗炎作用，对于急性发作的骨关节炎患者，关节腔内注射糖皮质激素可以迅速缓解疼痛和肿胀症状。但糖皮质激素不宜反复使用，以免引起关节软骨损伤、感染等并发症。-其他药物：对于合并骨质疏松的骨关节炎患者，需要补充钙剂和维生素D，并使用抗骨质疏松药物，如阿仑膦酸钠、鲑降钙素等。此外，一些中药也可用于骨关节炎的治疗，如仙灵骨葆胶囊、壮骨关节丸等，具有滋补肝肾、强筋健骨、通络止痛等作用。（四）手术治疗1.关节镜手术：关节镜手术适用于早期骨关节炎患者，尤其是存在关节内游离体、半月板损伤、滑膜炎症等病变的患者。通过关节镜可以清理关节内的游离体、修整损伤的半月板、切除增生的滑膜等，缓解关节疼痛和改善关节功能。2.截骨术：截骨术适用于膝关节骨关节炎伴有明显的内翻或外翻畸形的患者。通过截骨可以纠正关节的力线，减轻关节软骨的压力，延缓关节退变的进展。截骨术包括胫骨高位截骨术、股骨远端截骨术等。3.关节置换术：关节置换术是治疗晚期骨关节炎的有效方法，适用于关节疼痛严重、关节功能严重受限、保守治疗无效的患者。关节置换术包括全膝关节置换术、全髋关节置换术等，可以显著缓解关节疼痛，改善关节功能，提高患者的生活质量。但关节置换术也有一定的并发症风险，如感染、血栓形成、假体松动等，需要严格掌握手术适应证。（五）康复治疗康复治疗应在骨关节炎的治疗过程中贯穿始终，包括术后康复和非手术患者的康复。康复治疗的目的是促进关节功能的恢复，增强肌肉力量，提高关节的稳定性和活动度。康复治疗的内容包括运动疗法、物理疗法、作业疗法等。术后康复应根据手术方式和患者的恢复情况制定个性化的康复计划，一般包括早期的关节活动度训练、肌肉力量训练和后期的步态训练、