中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)

中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)一、肺癌诊断规范肺癌的早期诊断依赖多模态评估体系，需整合临床症状、影像学特征及病理学证据，强调分子检测的全程化应用。（一）临床表现与风险评估肺癌常见症状包括咳嗽（70%）、痰中带血（50%）、胸痛（30%）及气促（25%），部分患者以肺外表现就诊（如骨痛、头痛、声音嘶哑）。高危人群定义为：年龄≥40岁且符合以下任一条件者——吸烟史≥20包年（包括已戒烟但<15年）、被动吸烟史、有职业暴露史（石棉、氡等）、有肺癌家族史（一级亲属）、慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。对于高危人群，推荐每年1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查；检出肺结节者需根据体积（≤5mm、5-8mm、>8mm）、密度（实性、部分实性、纯磨玻璃）及生长速度制定随访策略（具体参照《肺结节诊治中国专家共识2024》）。（二）影像学检查1.胸部CT：为肺癌定位与定性的核心手段。增强CT可评估肿瘤与血管关系（如侵犯肺动脉、肺静脉或主动脉），多期动态增强扫描有助于鉴别良恶性（恶性结节强化值>20HU）。2.PET-CT：适用于以下情况：（1）临床分期（尤其评估纵隔淋巴结及远处转移）；（2）鉴别肺内孤立性结节性质（SUVmax>2.5提示恶性可能）；（3）疗效评估（治疗后SUVmax下降≥30%提示有效）。但需注意：血糖控制不佳（>11.1mmol/L）、近期放化疗（≤8周）可能影响结果准确性。3.头颅MRI：推荐作为IV期肺癌常规检查（脑转移发生率约20%-30%），平扫+增强可检出≥5mm转移灶；对于EGFR/ALK阳性等驱动基因阳性患者，即使无症状也应每6个月复查。4.骨扫描：用于评估骨转移（灵敏度>90%），但特异性较低，异常部位需结合CT/MRI确认；PET-CT可替代骨扫描。（三）病理学诊断1.标本获取：（1）痰细胞学：阳性率约20%-30%，适用于中央型肺癌；（2）支气管镜：包括普通支气管镜（诊断中央型肺癌阳性率80%-90%）、超声支气管镜（EBUS-TBNA，诊断纵隔淋巴结转移灵敏度90%）及电磁导航支气管镜（诊断周围型结节阳性率70%-80%）；（3）经皮肺穿刺：适用于CT引导下周围型结节（直径>1cm），并发症包括气胸（5%-15%）、出血（2%-5%）；（4）胸腔镜/纵隔镜：用于无法通过无创手段确诊的疑难病例。2.病理分型：参照WHO（2021）分类，NSCLC占85%（腺癌50%、鳞癌30%、大细胞癌5%），SCLC占10%-15%，其他类型（腺鳞癌、神经内分泌癌等）占5%。需明确组织学亚型（如腺癌的腺泡型、乳头状型、实体型比例），因亚型与预后相关（实体型比例>20%提示复发风险升高）。3.分子检测：所有NSCLC患者（无论分期）均需检测以下标志物：-驱动基因：EGFR（19del/L858R、20ins、T790M）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14外显子跳跃突变、扩增）、KRAS（G12C）、RET（融合）、NTRK（融合）、BRAF（V600E）等。检测方法首选二代测序（NGS），覆盖≥50个基因（推荐Panel：EGFR、ALK、ROS1、MET、KRAS、RET、NTRK1/2/3、BRAF、HER2、ERBB2、FGFR1/2/3、TP53等），标本类型优先肿瘤组织（≥10张白片，肿瘤细胞占比≥20%），无组织时可用血浆ctDNA（需同时检测组织确认）。-免疫治疗相关标志物：PD-L1（TPS/CPS评分，采用22C3/SP142/SP263抗体）、TMB（≥10Mut/Mb为高负荷）、MSI-H/dMMR（推荐检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）。二、肺癌分期标准采用IASLC第9版TNM分期（2023年更新）：（一）T分期（原发肿瘤）-T1：肿瘤最大径≤3cm，未侵犯主支气管（距隆突≥2cm）、脏层胸膜及肺门；细分T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）。-T2：肿瘤3-5cm，或侵犯主支气管（距隆突<2cm但未累及隆突）、脏层胸膜，或阻塞性肺炎/肺不张≤全肺；细分T2a（3-4cm）、T2b（4-5cm）。-T3：肿瘤5-7cm，或侵犯胸壁（包括肋骨）、膈肌、心包，或同一肺叶内有卫星结节；或肿瘤>7cm（升级为T3）。-T4：肿瘤>7cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突，或同侧不同肺叶有卫星结节。（二）N分期（区域淋巴结）-N0：无区域淋巴结转移。-N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，包括直接侵犯。-N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。-N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。（三）M分期（远处转移）-M1a：对侧肺叶转移、胸膜转移（恶性胸腔/心包积液）、胸膜结节。-M1b：单个器官单处转移（如脑、骨、肝）。-M1c：单个器官多处或多个器官转移。三、肺癌治疗策略（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1.早期（I-IIIA期）-手术治疗：I-II期首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少12枚淋巴结，包括3组纵隔淋巴结）。对于≤2cm的周围型肺癌（尤其是磨玻璃成分≥50%），亚肺叶切除（肺段或楔形切除）可作为替代（5年OS与肺叶切除无差异）。IIIa期（N2）患者需经MDT评估，可手术者推荐新辅助治疗后手术（证据等级1A）。-新辅助治疗：驱动基因阴性患者推荐免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂，3周期），病理完全缓解（pCR）率达24%（CheckMate816研究）；驱动基因阳性患者（如EGFR突变）推荐靶向治疗（奥希替尼80mgQd，3-6个月），影像学缓解率>70%（NCT03152130）。-辅助治疗：-驱动基因阳性（EGFR突变）：IB-IIIA期术后推荐奥希替尼辅助治疗（3年DFS率83%vs安慰剂组44%，ADAURA研究），疗程3年。-驱动基因阴性：II-IIIA期术后推荐含铂双药化疗（顺铂+培美曲塞/紫杉醇，4周期）；PD-L1TPS≥1%者可加用帕博利珠单抗辅助治疗（3年DFS率76.4%vs化疗组63.0%，KEYNOTE-091研究）。2.局部晚期（IIIB-IIIC期）-不可切除者：同步放化疗（放疗剂量60-70Gy/30-35次，化疗方案：顺铂+依托泊苷/培美曲塞/紫杉醇）后，PD-L1TPS≥1%者推荐度伐利尤单抗巩固治疗（12个月，中位OS47.5个月vs安慰剂组29.1个月，PACIFIC研究）；PD-L1阴性者可考虑继续观察或参加临床试验。-潜在可切除者：新辅助免疫联合化疗（如阿替利珠单抗+卡铂+紫杉醇，3周期）后评估手术可行性，术后继续免疫治疗至1年（NADIMII研究显示pCR率45%）。3.晚期（IV期）-驱动基因阳性：-EGFR敏感突变（19del/L858R）：一线首选三代TKI（奥希替尼，中位PFS18.9个月；阿美替尼，中位PFS19.3个月）；合并脑转移者优先奥希替尼（颅内ORR66%）。-EGFR20外显子插入突变：首选莫博赛替尼（中位PFS7.3个月）或伏美替尼（剂量递增至240mgQd，ORR60.8%）。-ALK融合：一线首选二代TKI（阿来替尼，中位PFS34.8个月；布格替尼，中位PFS24个月）；克唑替尼耐药后，根据耐药机制选择劳拉替尼（C797S突变）或塞瑞替尼（G1202R突变）。-ROS1融合：一线首选恩曲替尼（中位PFS17.7个月）或克唑替尼（中位PFS19.2个月），脑转移患者优先恩曲替尼（颅内ORR77%）。-MET14外显子跳跃突变：首选卡马替尼（ORR67.9%）或特泊替尼（ORR46%），需动态监测MET扩增（≥5拷贝提示耐药）。-KRASG12C突变：一线推荐阿达格拉西布（中位PFS6.5个月）或索托拉西布（中位PFS5.6个月），联合SHP2抑制剂（如TNO155）可延长PFS至8.2个月（CodeBreaK200研究）。-RET融合：首选普拉替尼（ORR61%）或塞普替尼（ORR85%），脑转移患者塞普替尼更优（颅内ORR91%）。-驱动基因阴性：-PD-L1TPS≥50%：首选单药免疫（帕博利珠单抗，中位OS26.3个月；卡瑞利珠单抗，中位OS27.1个月）。-PD-L1TPS1-49%：免疫联合化疗（帕博利珠单抗+培美曲塞+顺铂，中位OS22个月；替雷利珠单抗+紫杉醇+卡铂，中位OS21.6个月）。-PD-L1TPS<1%或未知：免疫联合化疗（如阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂，中位OS18.6个月）或双免疫联合（纳武利尤单抗+伊匹木单抗，中位OS17.1个月）。-鳞癌：优先选择含紫杉醇/吉西他滨的化疗方案（如紫杉醇+卡铂），免疫联合方案推荐帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂（中位OS17.2个月）。（二）小细胞肺癌（SCLC）1.局限期（T1-3N0-2M0，≤半侧胸腔）-标准方案：同步放化疗（依托泊苷+顺铂，4周期；放疗剂量45Gy/30次，每日2次），完成后无进展者推荐预防性脑照射（PCI，剂量25Gy/10次，降低脑转移风险约50%）。体能状态差（PS≥2）者改为序贯放化疗（化疗2周期后放疗）。2.广泛期（M1）-一线治疗：免疫联合化疗（阿替利珠单抗+依托泊苷+卡铂，中位OS12.3个月；度伐利尤单抗+依托泊苷+顺铂，中位OS13个月）。-二线治疗：拓扑替康（口服或静脉，ORR20%）、安罗替尼（中位PFS4.1个月）或纳武利尤单抗（PD-L1阳性者ORR18%）。-三线及以上：推荐参加临床试验（如抗DLL3抗体偶联药物、PARP抑制剂）。四、支持治疗与随访（一）支持治疗1.症状管理：-疼痛：按WHO三阶梯镇痛原则，重度疼痛首选强阿片类（如吗啡缓释片），联合非甾体抗炎药（如塞来昔布）。-呼吸困难：吸氧（维持SpO2≥90%）、短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）、阿片类药物（如吗啡5-10mg口服）。-咯血：小量咯血（<100ml/d）予氨甲环酸；大咯血（>300ml/d）需紧急介入栓塞或外科手术。2.不良反应处理：-免疫相关肺炎（IRP）：≥2级予糖皮质激素（甲泼尼龙2mg/kg/d），≥3级加用免疫抑制剂（如英夫利昔单抗）。-靶向治疗皮疹：1级（局部红斑）予保湿剂；2级（泛发丘疹）加用多西环素（100mgBid）；3级（伴渗出）暂停靶向药并予甲泼尼龙0.5mg/kg/d。-化疗骨髓抑制：中性粒细胞减少（≤2级观察，≥3级予G-CSF）；血小板减少（≤50×10^9/L予IL-11或TPO-RA）。（二）随访-手术/放疗后患者：前2年每6个月1次胸部CT+肿瘤标志物（CEA、SCC、NSE）；第3-5年每年1次；5年后每2年1次。-晚期患者：治疗期间每2-3个周期（6-9周）评估疗效（RECIST1.1标准）；治疗结束后每3个月1次，2年后每6个月1次。-长期生存者（>5年）：每年1次LDCT筛查（第二原发癌风险增加3-5倍），关注心肺功能及生活质量（推荐使用EORTCQLQ-LC13量表）。