2025年中国心力衰竭诊疗管理指南

2025年中国心力衰竭诊疗管理指南心力衰竭（heartfailure,HF）是多种心血管疾病进展至终末阶段的复杂临床综合征，以心脏结构或功能异常导致心输出量不能满足组织代谢需求或需升高充盈压维持灌注为核心病理生理特征。本指南聚焦中国人群流行病学特征、诊疗现状及最新循证医学证据，涵盖慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及急性失代偿性心衰（ADHF）的全程管理，强调早期识别、精准分型、多靶点干预及长期随访，旨在降低全因死亡率、再住院率，改善患者生活质量。一、流行病学与危险因素管理中国心衰注册研究（China-HF）2023年更新数据显示，我国≥35岁人群心衰患病率达1.3%，患者总数超1370万，较2018年上升0.4%。疾病谱呈现“三高三低”特征：高龄（平均发病年龄68.5岁）、合并症多（高血压占63.4%、糖尿病占34.7%、慢性肾病占31.2%）、再住院率高（1年内再住院率45.6%）；早期诊断率低（首次就诊时仅38.2%明确心衰诊断）、指南推荐药物（GDMT）使用率低（HFrEF患者β受体阻滞剂、ARNI、MRA联合使用率不足25%）、患者依从性低（规律随访率<40%）。危险因素管理需贯穿全生命周期：①高血压患者目标血压<130/80mmHg（合并糖尿病或慢性肾病者<125/75mmHg），优先选择RAAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）；②糖尿病患者HbA1c控制目标<7.0%（预期寿命长、无严重并发症者<6.5%），优先使用SGLT2i或GLP-1RA（合并心衰时SGLT2i为Ⅰ类推荐）；③血脂异常患者LDL-C目标值<1.8mmol/L（极高危人群<1.4mmol/L），强化他汀治疗联合PCSK9抑制剂；④房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需抗凝（新型口服抗凝药优先），控制心室率<110次/分（症状明显者<80次/分）；⑤肥胖（BMI≥28kg/m²）患者需制定个体化减重方案（3-6个月减重5%-10%），重点减少内脏脂肪。二、规范化诊断流程1.症状与体征评估慢性心衰典型表现为劳力性呼吸困难（NYHAⅡ-Ⅳ级）、静息或夜间阵发性呼吸困难、乏力（6分钟步行距离<300米提示中重度心衰）及液体潴留（踝部水肿、颈静脉充盈>3cm、肝颈静脉回流征阳性）。HFpEF患者常以运动耐量下降、乏力为主，呼吸困难更易被误诊为慢性阻塞性肺疾病（需结合B型钠尿肽[BNP]或N末端前体B型钠尿肽[NT-proBNP]鉴别）。2.生物标志物检测BNP/NT-proBNP为心衰诊断与严重程度评估的核心指标：①排除急性心衰：BNP<100pg/mL或NT-proBNP<300pg/mL（年龄≥50岁者NT-proBNP<450pg/mL，≥75岁者<900pg/mL）；②慢性心衰患者NT-proBNP>2000pg/mL提示高死亡风险；③治疗监测：3个月内NT-proBNP下降≥30%提示治疗有效。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高提示心肌损伤，与心衰预后密切相关（hs-cTnT>14pg/mL或hs-cTnI>30pg/mL需警惕急性冠脉综合征）。3.影像学与功能检查超声心动图为首选评估工具：①LVEF≤40%定义为HFrEF，41%-49%为HFmrEF，≥50%为HFpEF；②左室舒张末期内径（LVEDD）>55mm（男性）或>50mm（女性）提示左室扩大；③E/e’≥13提示左室充盈压升高（HFpEF关键指标）；④组织多普勒（TDI）测S’波<9cm/s提示收缩功能异常。心脏MRI（CMR）用于鉴别心肌病变（如心肌纤维化[LGE阳性]、淀粉样变[T1mapping升高]），核素心肌灌注显像（SPECT）评估缺血性病因，冠状动脉造影适用于可疑冠心病患者（尤其LVEF≤40%或有胸痛症状者）。4.病因学诊断所有患者需明确基础病因：①缺血性心衰：通过冠脉造影或CMR确认心肌梗死病史；②非缺血性心衰：筛查心肌炎（病毒抗体、心肌活检）、高血压性心脏病（左室肥厚伴长期高血压史）、瓣膜性心脏病（超声评估瓣口面积/反流程度）、遗传性心肌病（家族史阳性者行基因检测，重点关注MYH7、LMNA、TTN等基因）、甲状腺功能异常（TSH、FT3、FT4检测）及酒精/药物性心肌损伤（详细询问饮酒史及化疗药物使用史）。三、慢性心衰的优化治疗（一）HFrEF的“新四联”治疗基于DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究，HFrEF患者（LVEF≤40%）需尽早启动以下4类药物联合治疗：1.SGLT2抑制剂（SGLT2i）：无论是否合并糖尿病，均为Ⅰ类推荐（证据等级A）。起始剂量：达格列净10mgqd，恩格列净10mgqd，卡格列净100mgqd（eGFR≥60mL/min/1.73m²）。eGFR30-60mL/min/1.73m²时无需调整剂量，eGFR<30mL/min时禁用（卡格列净需eGFR≥45mL/min）。注意监测酮症酸中毒（罕见，尤其低热量饮食时）及生殖道感染（女性多见，可局部用药预防）。2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：替代ACEI/ARB用于有症状的HFrEF患者（NYHAⅡ-Ⅲ级）。起始剂量沙库巴曲缬沙坦50mgbid（收缩压≥100mmHg），每2-4周滴定至目标剂量200mgbid（收缩压≥90mmHg）。需停用ACEI至少36小时后启动，避免与ARB联用。监测血肌酐（基线升高30%内可继续，>50%需停药）及血钾（>5.5mmol/L时调整剂量或联用排钾利尿剂）。3.β受体阻滞剂：优选卡维地洛、美托洛尔缓释片或比索洛尔，起始剂量分别为3.125mgbid、11.875mgqd、1.25mgqd，每2-4周倍增至目标剂量（卡维地洛50mgbid，美托洛尔缓释片200mgqd，比索洛尔10mgqd）。需在患者干体重（无液体潴留）时启动，心率维持55-60次/分（不低于50次/分），严重心动过缓（<45次/分）或房室传导阻滞（Ⅱ度及以上）者禁用。4.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：适用于NYHAⅡ-Ⅳ级且LVEF≤35%的患者，首选非奈利酮（20mgqd，eGFR≥25mL/min/1.73m²）或螺内酯（起始10-20mgqd，目标20-40mgqd）。eGFR<30mL/min或血钾>5.0mmol/L时慎用，治疗后1-2周监测血钾（目标4.0-5.0mmol/L），>5.5mmol/L时减量或停药。（二）HFmrEF与HFpEF的治疗HFmrEF（LVEF41%-49%）患者推荐参考HFrEF方案使用SGLT2i（DELIVER研究证实可降低心衰住院及心血管死亡风险），ARNI（PARAGON-HF亚组分析显示LVEF较低者可能获益）及β受体阻滞剂（需个体化调整剂量）。HFpEF（LVEF≥50%）治疗核心为控制血压（目标<130/80mmHg）、管理房颤（节律控制优先于室率控制）及使用SGLT2i（EMPEROR-Preserved研究显示降低心衰住院风险21%）。合并射血分数改善（HFimpEF，LVEF较基线升高≥10%且>40%）者需继续原HFrEF治疗至少1年（避免因LVEF改善停药导致复发）。（三）器械治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适用于HFrEF（LVEF≤35%）、NYHAⅡ-Ⅳ级、QRS≥130ms且呈左束支传导阻滞（LBBB）形态者（Ⅰ类推荐，证据A）。QRS<130ms或非LBBB者需严格评估（仅在超声提示机械不同步时考虑）。2.植入式心脏复律除颤器（ICD）：二级预防用于曾发生心脏骤停或室速/室颤的HFrEF患者（Ⅰ类推荐，证据A）；一级预防用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ级、预期生存>1年者（Ⅰ类推荐，证据A）。3.左室辅助装置（LVAD）：作为终末期心衰（NYHAⅣ级，经优化药物治疗仍反复住院）的桥接治疗或终点治疗（需多学科团队评估手术风险）。四、急性失代偿性心衰（ADHF）的救治ADHF需在30分钟内完成初始评估（生命体征、意识状态、尿量、BNP/NT-proBNP），目标：①纠正低氧（氧饱和度≥95%，必要时无创通气或气管插管）；②控制肺水肿（坐位、下肢下垂）；③维持收缩压≥90mmHg（低血压者避免血管扩张剂）。1.利尿剂：首选静脉呋塞米（起始剂量为口服剂量2倍，如口服40mg者静脉80mg），或托拉塞米（20-40mgiv）。持续静滴（呋塞米10-40mg/h）较单次推注更能维持尿量（目标尿量0.5-1.0mL/kg/h）。严重利尿剂抵抗（尿量<0.5mL/kg/h且Ccr<30mL/min）时联用白蛋白（10-20giv）+呋塞米（40-80mgiv）或超滤治疗（每小时脱水量≤500mL）。2.血管活性药物：①收缩压≥110mmHg者：硝酸甘油（5-200μg/min）或重组人脑利钠肽（新活素，负荷剂量1.5μg/kgiv，维持0.0075μg/kg/min）；②收缩压90-110mmHg者：左西孟旦（负荷剂量6-12μg/kgiv，维持0.1μg/kg/min，可降低死亡率）；③收缩压<90mmHg伴低灌注者：去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）或多巴胺（2-5μg/kg/min），避免使用洋地黄（增加心律失常风险）。3.病因与诱因处理：24小时内完成超声心动图（排除急性瓣膜反流、心包填塞）及冠脉造影（可疑急性心梗者），控制感染（血培养+广谱抗生素）、纠正快速房颤（胺碘酮150mgiv后1mg/min维持，目标心室率<110次/分）。五、长期管理与患者教育1.随访体系：稳定患者每1-3个月门诊随访（评估症状、体重、血压、心率、BNP/NT-proBNP），不稳定患者每周1次（必要时家庭随访）。建立电子健康档案，通过移动医疗平台（如智能手环监测心率、活动量，APP记录尿量/体重）实现远程管理。2.患者教育：①限盐（<3g/d）、限水（每日入量=前1日尿量+500mL，严重低钠血症<1.5L/d）；②体重管理（每日晨起空腹称重，3天内增加≥2kg提示液体潴留，需联系医生调整利尿剂）；③用药指导（强调GDMT需终身服用，避免自行停药/减量）；④症状识别（新发夜间阵发性呼吸困难、静息呼吸困难或水肿加重需立即就诊）。3.并发症管理：①房颤：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者长期抗凝（华法林INR2.0-3.0，或新型口服抗凝药），控制心室率<80次/分（β受体阻滞剂优先）；②肾功能不全（eGFR<60mL/min）：调整利尿剂剂量（改用托拉塞米），避免NSAIDs及造影剂；③贫血（Hb<110g/L）：筛查铁缺乏（转铁蛋白饱和度<20%或铁蛋白<100μg/L），静脉补铁（羧基麦芽糖铁1000mg分2次输注）；④抑郁/焦虑：PHQ-9评分≥10分者需心理科会诊（选择性5-HT再摄取抑制剂优先）。六、特殊人群管理1.老年心衰（≥75岁）：多重用药（平均用药≥5种）需关注药物相互作用（如地高辛与胺碘酮联用增加中毒风险），调整剂量（ARNI起始25mgbid，β受体阻滞剂起始1/4目标剂量），优先选择非药物干预（如太极拳改善运动耐量）。2.妊娠相关心衰：围产期心肌病（PPCM）患者需终止哺乳，使用β受体阻滞剂（美托洛尔）、利尿剂（呋塞米）及抗凝（低分子肝素），避免ACEI/ARB（致畸风险）。LVEF未恢复者需避孕（推荐避孕套或孕激素避孕）。3.慢性肾病合并心衰（CKD3-5期）：SGLT2i在eGFR≥20mL/min时仍可使用（达格列净证据更充分），ARNI需eGFR≥30mL/min（eGFR30-60mL/min时起始25mgbid），MRA优选非奈利酮（eGFR≥25mL/min）。血液透析患者以利尿剂（布美他尼）、控制容量为主，避免使用RAAS抑制剂。七、多学科协作与心衰中心建设推广“医院-社区-家庭”三级管理模式：①三级医院心衰中心负责急性救治、复杂病例（如器械植入）及疑难病因诊断；②二级医院/社区卫