副球孢子菌病磺胺类治疗个案护理

副球孢子菌病磺胺类治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，48岁，已婚，农民，籍贯四川省南充市，因“反复发热伴皮肤结节、干咳1月余”于2024年3月12日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史（含磺胺类药物过敏史阴性），无输血史。患者2023年10月-2024年1月曾赴巴西亚马逊地区从事木材搬运工作，否认疫区其他传染病接触史，吸烟20年（每日10支），饮酒15年（每日约2两白酒），入院后已戒烟酒。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现发热，初始体温波动于38.2-38.8℃，以午后及夜间明显，伴乏力、盗汗，无寒战、咽痛；同时出现干咳，无咳痰、胸闷、气促；1周后发现面部出现直径约0.5cm暗红色结节，质地偏硬，无压痛、瘙痒及破溃，随后胸背部逐渐出现类似结节，最大直径达2.0cm。患者曾于当地医院就诊，查血常规示“白细胞11.5×10⁹/L，中性粒细胞75.3%”，胸部X线示“双肺下叶模糊影”，予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注每日2次”抗感染治疗10天，体温无明显下降，皮肤结节无缩小，干咳症状加重，遂转诊至我院。（三）体格检查入院时体格检查：体温38.9℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度96%（室内空气下）。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，面部、胸背部可见12个暗红色结节，直径0.5-2.0cm，质韧，边界清晰，无红肿、破溃及渗液，压痛阴性；浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无充血。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在细湿啰音；心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规（2024-03-12）：白细胞10.8×10⁹/L，中性粒细胞73.1%，淋巴细胞22.4%，血红蛋白132g/L，血小板265×10⁹/L；血沉38mm/h；C反应蛋白32mg/L；降钙素原0.15ng/mL；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）42U/L，谷草转氨酶（AST）36U/L，总胆红素15.3μmol/L，血肌酐（Cr）88μmol/L，尿素氮（BUN）5.1mmol/L；电解质、血糖、血脂均在正常范围；HIV抗体、梅毒螺旋体抗体均阴性；结核菌素试验（PPD）阴性。病原学检查：取面部皮肤结节分泌物行真菌涂片检查（2024-03-13），可见厚壁、圆形孢子，部分孢子呈“轮船舵”样芽生（特征性形态）；皮肤结节分泌物真菌培养（2024-03-16）：第5天长出白色绒毛状菌落，镜检见副球孢子菌；痰真菌培养（2024-03-14）：副球孢子菌生长；痰涂片抗酸染色阴性。影像学检查：胸部CT（2024-03-13）：双肺下叶见散在斑片状、磨玻璃样密度影，边界模糊，无胸腔积液及纵隔淋巴结肿大；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；皮肤结节超声（2024-03-14）：面部结节内可见低回声区，无液化及血流信号异常。其他检查：肺功能检查（2024-03-15）：轻度限制性通气功能障碍（FEV1/FVC85%，FVC82%预计值）；皮肤结节病理活检（2024-03-15）：真皮层可见肉芽肿性炎症，内见副球孢子菌孢子，符合副球孢子菌病病理改变。（五）诊断与治疗方案结合患者流行病学史（巴西疫区暴露史）、临床表现、病原学及病理学检查，明确诊断为“副球孢子菌病（皮肤型+肺型）”。经感染科、呼吸科、皮肤科多学科会诊，制定治疗方案：予复方磺胺甲噁唑片（每片含磺胺甲噁唑0.4g、甲氧苄啶0.08g）口服，每次2片，每日2次，餐后服用；同时予氨溴索口服溶液30mg每日3次止咳化痰，嘱患者多饮水，避免劳累，定期监测血常规、肝肾功能及病原学指标。二、护理问题与诊断（一）体温过高：与副球孢子菌感染引发机体炎症反应有关依据：患者入院时体温38.9℃，入院后前3天体温波动于38.1-39.2℃；血沉38mm/h、C反应蛋白32mg/L，均高于正常范围，提示存在炎症反应；患者伴乏力、盗汗等发热相关症状。（二）皮肤完整性受损风险：与皮肤结节形成、潜在破溃及继发感染有关依据：患者面部、胸背部存在12个直径0.5-2.0cm的暗红色结节，质地偏韧；结节长期存在易因摩擦、搔抓导致破溃，且患者机体炎症状态下免疫力相对下降，存在继发细菌感染的风险；皮肤结节已影响患者外观，可能导致搔抓行为。（三）气体交换受损风险：与双肺下叶炎症导致肺通气功能下降有关依据：胸部CT示双肺下叶散在斑片状、磨玻璃样影，提示肺组织存在炎症；肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍（FVC82%预计值）；患者存在干咳症状，活动后偶感胸闷，血氧饱和度虽正常（96%），但活动后可降至94%，提示肺通气功能已受影响。（四）焦虑：与疾病迁延不愈、对预后不确定及外观改变有关依据：患者病史已1月余，外院治疗无效，转诊后对疾病认知不足，多次询问“这病能不能治好”“会不会留疤”；夜间入睡困难，自述“担心治不好影响干活”，焦虑自评量表（SAS）评分68分（正常＜50分）；因面部皮肤结节，患者不愿与人交流，社交活动减少。（五）知识缺乏：与对副球孢子菌病的病因、治疗方案及药物不良反应认知不足有关依据：患者询问“这病是怎么得的”“吃的药要吃多久”“会不会有副作用”；对磺胺类药物服用注意事项（如多饮水、避免日晒）不了解；不清楚复查项目及时间，未掌握皮肤结节自我护理方法。（六）潜在并发症：药物不良反应（磺胺类药物相关）、感染扩散药物不良反应：与服用复方磺胺甲噁唑有关，可能出现胃肠道反应（恶心、呕吐）、皮肤过敏反应（皮疹、瘙痒）、血液系统损害（白细胞减少、血小板减少）、肝肾功能损害等。依据：磺胺类药物说明书明确上述不良反应；患者首次使用该类药物，无用药史参考。感染扩散：与机体免疫力下降、皮肤结节破溃后病原扩散或继发细菌感染有关。依据：患者存在肺型感染，若炎症控制不佳可能导致肺部感染加重；皮肤结节若破溃，可能引发局部感染扩散，甚至导致全身性感染。三、护理计划与目标（一）体温管理目标短期目标：入院72小时内，患者体温降至37.5℃以下，乏力、盗汗症状缓解。长期目标：住院期间体温维持在36.0-37.2℃正常范围，炎症指标（血沉、C反应蛋白）逐渐恢复正常。（二）皮肤护理目标短期目标：住院期间皮肤结节无破溃、红肿及继发感染，患者掌握避免搔抓的方法。长期目标：出院前皮肤结节直径缩小≥30%，皮肤完整性保持良好，无感染征象。（三）呼吸功能维护目标短期目标：住院期间患者干咳症状减轻，活动后胸闷消失，血氧饱和度维持在95%以上（室内空气下）。长期目标：出院前复查胸部CT，双肺下叶炎症病灶缩小；肺功能检查FVC恢复至85%预计值以上。（四）心理护理目标短期目标：入院3天内，患者SAS评分降至55分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟内，能主动与医护人员交流病情。长期目标：出院前SAS评分降至50分以下，对疾病预后有信心，愿意参与社交活动，无明显焦虑情绪。（五）健康指导目标短期目标：入院5天内，患者能准确复述副球孢子菌病的传播途径、复方磺胺甲噁唑的服用方法及常见不良反应。长期目标：出院前，患者能掌握皮肤结节自我护理方法及复查计划，用药依从性达100%。（六）并发症预防目标短期目标：住院期间无磺胺类药物严重不良反应（如严重皮疹、白细胞＜3.0×10⁹/L、ALT/AST＞120U/L）发生。长期目标：出院后1个月内，无皮肤结节破溃、感染扩散及药物相关并发症，复查指标正常。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测：采用腋温测量，每4小时1次，准确记录体温变化趋势，绘制体温单；若体温＞38.5℃，增加测量频次至每2小时1次，同时监测脉搏、呼吸、血氧饱和度，观察发热伴随症状（如干咳、乏力程度）。入院第1天，患者最高体温39.2℃，伴明显乏力，遵医嘱予温水擦浴（水温38-40℃），擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次15-20分钟，避免擦拭心前区及足底；擦浴后30分钟复测体温降至38.6℃，继续观察。散热与环境调节：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，避免空气污浊；协助患者松解衣物，选择宽松、透气的棉质衣物，避免盖被过厚影响散热；若患者出汗较多，及时更换衣物及床单，保持皮肤干燥，防止受凉。补液与营养支持：鼓励患者每日饮水2000-2500ml，以促进毒素排泄，防止脱水；若患者饮水不足，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日1次；指导患者进食高热量、高蛋白、易消化饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉等，每日热量摄入维持在1500-1800kcal，增强机体抵抗力。入院第2天，患者饮水约2200ml，进食量较入院时增加30%，乏力症状稍有缓解。药物降温与病情观察：若体温＞39.0℃，遵医嘱予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后30分钟-1小时监测体温变化；密切观察患者有无高热惊厥、意识改变等情况，若出现烦躁、意识模糊，立即报告医生并协助处理。入院第3天，患者体温降至37.3℃，后续3天体温维持在36.8-37.2℃，血沉降至25mm/h，C反应蛋白降至18mg/L，炎症指标逐渐改善。（二）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估与观察：每日早晚各1次观察皮肤结节的颜色、大小、质地、有无红肿、压痛及破溃迹象，使用软尺测量结节最大直径并记录；观察结节周围皮肤有无发红、瘙痒、渗液等感染征象，若出现结节增大、红肿，及时报告医生。入院第5天，发现患者右侧面颊1个直径1.2cm的结节轻度发红，无压痛，遵医嘱予生理盐水清洁后外涂莫匹罗星软膏，每日2次，3天后红肿消退。皮肤清洁护理：每日用温水（38-40℃）为患者擦浴1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；擦浴时动作轻柔，避开皮肤结节部位，防止摩擦导致结节破损；擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免揉搓；指导患者保持皮肤清洁干燥，避免汗液刺激结节。预防搔抓与摩擦：告知患者搔抓结节的危害（如破溃、感染），协助患者修剪指甲至指端平齐（指甲长度＜1mm），夜间睡眠时为患者佩戴棉质手套，防止无意识搔抓；选择宽松、柔软的衣物，避免衣物摩擦结节；将床单位整理平整，无褶皱、异物，防止压迫结节。结节护理与感染预防：若结节出现瘙痒，遵医嘱予炉甘石洗剂外涂，每日2-3次，缓解瘙痒症状；禁止挤压、挑刺结节，防止继发感染；若结节不慎破溃，立即用无菌生理盐水清洁伤口，用无菌棉签蘸干后外涂莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布，每日更换2次，观察伤口愈合情况；监测患者血常规、C反应蛋白，若出现白细胞升高、C反应蛋白上升，提示可能存在感染，及时报告医生。住院期间，患者皮肤结节无破溃，出院前复查时结节最大直径缩小至1.2cm，无感染征象。（三）气体交换受损风险的护理干预呼吸功能监测：每日监测患者呼吸频率、节律及深度，每8小时测量血氧饱和度1次，活动后30分钟复测；观察患者干咳症状变化，记录咳嗽频次及性质（如有无咳痰、痰色）；若出现呼吸急促（＞24次/分）、血氧饱和度＜94%、胸闷加重，立即协助患者取半坐卧位，给予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min），并报告医生。入院第4天，患者活动后血氧饱和度降至93%，予半坐卧位休息15分钟后回升至96%，未予吸氧。咳嗽咳痰护理：遵医嘱予氨溴索口服溶液30mg，每日3次，指导患者餐后服用，以减少胃肠道刺激；指导患者有效咳嗽方法（深吸气后屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日协助患者翻身、拍背2次（从下往上、从外向内），促进痰液排出；若患者干咳明显影响休息，遵医嘱予右美沙芬愈创甘油醚糖浆10ml口服，每晚1次，缓解咳嗽症状。入院第7天，患者干咳频次从每日15-20次减少至5-8次，无咳痰。活动与休息指导：根据患者病情制定活动计划，入院初期（1-3天）指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累；病情稳定后（4-7天），协助患者床边活动，每次10-15分钟，每日2次；出院前（8-10天），指导患者室内步行，每次20-30分钟，每日2次，逐渐增加活动量，避免剧烈运动；活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促，若出现不适立即停止活动。呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸训练，每日2次，每次10-15分钟：患者取半坐卧位，双手分别放于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部不动，屏气3秒后用口缓慢呼气，腹部凹陷，反复练习；指导患者进行缩唇呼吸，吸气时用鼻，呼气时缩唇成口哨状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2，每日2次，每次10分钟，改善肺通气功能。出院前复查肺功能，FVC恢复至86%预计值，活动后无胸闷，血氧饱和度维持在96%以上。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分68分），每日与患者沟通30-60分钟，采用倾听、共情的沟通方式，鼓励患者表达内心担忧（如治疗效果、外观改变、经济压力），耐心解答患者疑问，避免使用专业术语，用通俗易懂的语言解释病情（如“这病是真菌感染，不是传染病，只要坚持吃磺胺药6-12个月就能治好，皮肤结节也会慢慢消退，一般不会留明显疤痕”）。疾病知识普及与信心建立：向患者展示副球孢子菌病治愈案例的图片（如治疗前后皮肤结节对比、肺部CT对比），告知患者“之前有位和你类似的患者，治疗8个月后完全康复，现在已经正常工作了”，增强患者治疗信心；邀请同病房康复期患者与患者交流，分享治疗经验及感受，缓解患者孤独感。入院第5天，患者SAS评分降至54分，开始主动与医护人员交流病情。家庭支持与社会参与：联系患者家属（妻子），告知家属患者的焦虑状态，指导家属多给予情感支持（如每日探视时鼓励患者、分享家庭琐事），协助患者完成日常活动（如洗漱、进食）；鼓励患者与家人视频通话，减少因分离产生的焦虑；若患者愿意，协助患者参与医院组织的病友交流会，扩大社交圈，缓解社交回避情绪。睡眠与放松护理：评估患者睡眠环境，若病室噪音较大，为患者提供耳塞；指导患者睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，可听轻柔音乐、阅读轻松书籍；睡前用温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），促进睡眠；若患者入睡困难，遵医嘱予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚1次，监测睡眠时长及质量。入院第7天，患者睡眠时长从每晚4-5小时延长至6-7小时，SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：采用“一对一”讲解结合图文手册的方式，向患者及家属讲解副球孢子菌病的病因（主要通过吸入含真菌孢子的尘埃感染，多见于南美疫区）、传播途径（无人际传播，无需隔离）、临床表现（皮肤结节、发热、咳嗽等）；告知患者疫区暴露史的重要性，避免再次前往疫区，若需前往需做好防护（如佩戴N95口罩、穿长袖衣物）。讲解后通过提问方式评估掌握情况，如“这病会不会传染给家人”，确保患者准确回答。用药指导：详细告知患者复方磺胺甲噁唑的服用方法（每次2片，每日2次，餐后30分钟服用）、疗程（通常6-12个月，需根据复查结果调整，不可自行停药或减量）；重点讲解药物常见不良反应及应对措施：①胃肠道反应（恶心、食欲不振）：若出现轻微症状，可少量多餐，进食清淡易消化食物（如小米粥、面条），症状明显时及时就医；②皮肤反应（皮疹、瘙痒）：出现皮疹立即停药并就医，避免日晒（磺胺类药物可能引发光敏反应）；③血液系统反应（乏力、头晕）：每周复查血常规，若出现白细胞减少，医生会调整用药；④肝肾功能损害：每2周复查肝肾功能，避免服用肝损伤药物（如保健品）。发放用药指导手册，标注服药时间、不良反应及紧急联系电话（科室电话、主管医生电话）。皮肤护理指导：向患者演示皮肤结节自我护理方法，如温水清洁、避免搔抓、结节红肿时的处理；告知患者出院后穿着宽松棉质衣物，避免摩擦结节；若结节出现破溃，立即用生理盐水清洁，外涂莫匹罗星软膏，并及时就医；避免使用刺激性护肤品，防止皮肤刺激。复查指导：制定复查计划表，明确复查项目及时间：①血常规：每周1次（连续4周后改为每2周1次）；②肝肾功能：每2周1次；③胸部CT：每月1次；④真菌培养（痰、皮肤结节分泌物）：每2个月1次；告知患者复查的重要性，若错过复查需及时补查，记录复查结果便于医生调整治疗方案；若出现发热（＞38.5℃）、咳嗽加重、皮肤结节破溃、呼吸困难等症状，立即就医。出院前通过情景模拟评估患者掌握情况（如“如果服药后出现皮疹该怎么办”），患者能准确回答并演示皮肤护理方法，知识掌握良好。（六）并发症预防的护理干预药物不良反应监测：制定磺胺类药物不良反应观察表，内容包括胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲不振）、皮肤反应（皮疹、瘙痒、红肿）、血液系统反应（乏力、头晕、牙龈出血）、肝肾功能反应（尿色加深、黄疸、腹胀），每日由责任护士逐项评估并记录；用药前监测基线肝肾功能（ALT42U/L，AST36U/L，Cr88μmol/L），用药后每2周复查，对比指标变化；每周复查血常规，观察白细胞、血小板计数。入院第10天，患者出现轻微恶心，无呕吐，指导患者少量多餐，进食小米粥后症状缓解，未调整用药；复查血常规示白细胞7.8×10⁹/L，肝肾功能正常，无严重不良反应。感染扩散预防：保持病室清洁，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、椅、床头柜1次，地面消毒2次；限制探视人员，避免过多人员接触患者；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸口鼻及皮肤结节；若皮肤结节出现红肿、压痛，及时报告医生，遵医嘱使用抗生素软膏；监测患者体温、血常规、C反应蛋白，若出现体温再次升高、白细胞升高，提示可能存在感染扩散，立即报告医生并协助处理。住院期间，患者无感染扩散征象，复查胸部CT示双肺下叶炎症病灶缩小。五、护理反思与改进（一）护理亮点多学科协作护理：本例患者涉及感染、呼吸、皮肤多系统病变，护理过程中积极联合感染科医生、呼吸科医生、皮肤科医生进行多学科会诊，针对皮肤结节护理、呼吸功能锻炼、药物不良反应处理制定个性化方案（如皮肤结节发红时，皮肤科医生指导外用药物选择；呼吸功能下降时，呼吸科医生指导肺功能锻炼），确保护理措施的专业性与针对性。延续性护理规划：出院前为患者建立健康档案，记录患者基本信息、病情、治疗方案、复查计划及联系方式；制定“出院后护理指导清单”，包含用药、皮肤护理、复查、应急处理等内容；建立微信随访群（患者、家属、主管医生、责任护士），每周1次群内随访，解答患者疑问，督促患者按时复查，及时调整护理建议（如患者出院后1周反馈轻微恶心，指导调整饮食后症状缓解），保障出院后护理的连续性。个性化健康指导：结合患者农民身份、小学文化程度，避免使用专业术语，采用“口语化讲解+图文手册+情景模拟”的方式进行健康指导（如用“像种子一样的真菌通过呼吸进入身体”解释病因，用“忘记吃药就像种地没施肥，病好得慢”强调用药依从性），确保患者能理解并掌握相关知识；针对患者关注的外观问题，重点讲解皮肤结节的预后，缓解其担忧，提高治疗依从性。（二）护理不足药物不良反应观察的及时性不足：患者入院第10天出现轻微恶心症状，此前2天已存在进食量减少，但责任护士未及时发现，直至患者主动告知后才采取干预措施，反映出对药物不良反应的观察不够细致，仅依赖每日固定评估，未结合患者饮食、精神状态等细节进行综合判断，导致干预延迟，影响患者舒适度。肺功能锻炼的个体化不足：初始制定的肺功能锻炼计划（腹式呼吸、缩唇呼吸每日各2次）未充分考虑患者的体力状况，患者入院初期因发热、乏力，难以完成每次15分钟的锻炼，出现抵触情绪；后续虽调整为每次10分钟，但未根据患者病情恢复情况动态调整锻炼强度（如出院前未增加锻炼时间或难度），可能影响肺功能恢复效率。健康指导效果评估的全面性不足：健康指导效果评估主要采用提问方式，未涵盖实际操作能力的全面评估（如未模拟“皮肤结节破溃后如何处理”的场景，仅询问处理步骤）；对家属的知识评估不足，家属虽参与指导，但未单独评估其掌握情况，可能导致患者出院后家属无法有效协助护理（如家属不清楚如何督促患者服药）。（三）改