病历管理制度实施细则

病历管理制度实施细则一、病历定义与分类管理本细则所指病历为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（一）门（急）诊病历1.内容涵盖初诊、复诊病历记录，急诊留观记录，各类检查检验报告（含影像学胶片、病理切片等），处方笺，治疗同意书，麻醉记录（门诊手术适用）及其他与诊疗相关的资料。2.已建立电子病历系统的医疗机构，门（急）诊病历原则上由医院统一采集、存储并管理；未实现电子化的，由患者自行保管，但医院需提供病历封面及书写规范指导，确保关键信息（如患者姓名、就诊时间、主诊医师）完整。（二）住院病历1.包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、病程记录（含日常病程、上级医师查房、疑难病例讨论、交（接）班、转科、阶段小结、抢救记录等）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录（含一般护理、危重患者护理、手术护理等）、手术及麻醉记录、病理资料、死亡记录、死亡病例讨论记录等。2.住院病历须在患者出院（含死亡）后3个工作日内完成归档；因特殊情况（如病历存在书写缺陷需补充、检查报告未完善）无法按时归档的，经科室负责人审批后可延长至7个工作日，延迟原因需在归档系统中备注。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水或碳素墨水；需复写的资料（如体温单）可用蓝或黑色油水圆珠笔。电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，采用结构化录入，确保内容可追溯、不可篡改，医师、护士等操作人员需通过身份认证系统登录，使用可靠的电子签名，签名数据与病历内容同步存储。2.病历书写需使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文；计量单位以国际单位制（SI）为准，药品名称使用通用名或规范缩写。（二）时效性要求1.门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（具体到分钟）及补记人。2.住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录须于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者审核签名；死亡记录在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成（尸检病例在尸检报告出具后1周内完成）。（三）签名与审核1.病历书写实行三级审核制度：住院医师完成书写后，主治医师于48小时内审核并签名；副主任及以上医师（或科主任）对疑难、危重、死亡病例及手术病例进行终末审核并签名。2.电子病历中，各级医师审核需通过系统留痕，审核时间、签名信息与病历内容绑定存储；纸质病历签名须为手写，不得代签、漏签或模仿他人签名。三、病历归档与保存管理（一）归档流程1.住院病历归档前，科室质控员需核对病历完整性（包括各类同意书、检查报告、护理记录等），确认无误后通过医院信息系统提交归档申请；病案管理部门收到申请后2个工作日内完成形式审核（如页码连续、签名完整、无缺页），审核通过后正式归档。2.门（急）诊病历中由医院保管的部分（如电子病历、影像胶片），需在患者就诊结束后24小时内完成数据上传及备份；纸质门（急）诊病历由患者保管的，医院需建立门诊病历号与患者信息的唯一关联，避免因患者遗失导致信息断层。（二）保存要求1.纸质病历保存：门（急）诊病历（含电子病历打印件）保存期限自最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年；死亡患者病历需单独标识，保存期限同住院病历。2.电子病历保存：需采用符合国家规定的存储介质（如磁盘阵列、云存储），实行“双备份”管理（本地备份+异地备份），备份数据每季度校验一次，确保可读可恢复；电子病历元数据（如创建时间、修改记录、操作日志）与病历内容同步保存，保存期限与病历内容一致。3.特殊病历管理：涉及传染病、精神疾病、职业病等特殊病种的病历，需在归档时标注类别，单独存放于符合安全要求的专柜或专用电子文件夹，限制非授权人员访问。四、病历借阅与复制管理（一）借阅管理1.仅限本机构医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历，需填写《病历借阅申请单》，经科室负责人审核、病案管理部门批准后登记借阅。2.借阅病历需在5个工作日内归还，特殊情况需延长的，须重新申请并注明延期原因；借阅期间不得折叠、涂改、损毁病历，不得将病历带离医疗机构办公区域（教学查房、多学科会诊等需现场使用的除外）。3.司法机关因办案需要调阅病历的，需出具单位公函及经办人有效证件（如工作证、执法证），经医院法务部门审核、分管院长批准后，在病案管理部门指定地点查阅，不得复制或拍摄病历内容（需作为证据的，由医院提供加盖公章的复制件）。（二）复制管理1.申请主体：患者本人、代理人（需提供患者授权委托书及双方有效身份证件）、死亡患者近亲属（需提供亲属关系证明及有效身份证件）可申请复制病历。2.复制范围：包括门（急）诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、护理记录等客观病历资料；病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等主观病历资料不予复制。3.办理流程：申请人提交有效材料后，病案管理部门在1个工作日内审核，审核通过后于7个工作日内完成复制（需扫描或打印的，按规定收取工本费）；复制的病历资料需加盖医院病历管理专用章，标注“复制件”及复制时间。五、病历质量控制（一）组织架构医院设立病历质量管理委员会（由分管医疗的副院长任组长，医务部、护理部、病案管理科、临床科室负责人为成员），负责制定病历质量标准、监督制度执行、分析质量问题并提出改进措施；各临床科室设立病历质控小组（由科主任、护士长、质控医师组成），负责本科室病历的环节质控与终末质控。（二）质控标准1.环节质控：重点检查入院8小时内首次病程记录、48小时内上级医师查房记录、手术前讨论（≥3级手术需科主任或副主任医师主持）、术后3天内病程记录、病危患者每日至少1次病程记录、死亡病例讨论等关键节点的完成情况及书写质量。2.终末质控：采用百分制评分，内容包括：（1）完整性（20分）：缺1项关键记录扣5分，缺非关键记录扣2分；（2）及时性（20分）：未在规定时间完成的记录每项扣3-5分；（3）规范性（30分）：书写不规范（如术语错误、签名缺失）每项扣1-3分，逻辑矛盾（如诊断与检查结果不符）扣5-10分；（4）合法性（30分）：缺知情同意书每项扣10分，同意书内容不完整（如未注明风险、替代方案）每项扣5分。3.质量分级：得分≥90分为甲级病历，80-89分为乙级病历，＜80分为丙级病历。丙级病历需在5个工作日内整改，整改后仍不合格的，视为重大医疗质量缺陷，纳入科室及个人绩效考核。（三）反馈与改进1.病案管理部门每月抽取出院病历总数的5%（不少于50份）进行终末质控评分，结果在院周会上通报；医务部每季度汇总病历质量数据，分析高频缺陷（如知情同意书漏签、检查报告未粘贴），制定针对性改进措施（如开展专项培训、优化电子病历模板）。2.对连续2个月病历甲级率＜80%的科室，由分管院长约谈科主任；对个人丙级病历≥2份/月的医师，暂停其主诊医师资格1个月，期间需完成病历书写培训并考核合格后方可恢复。六、电子病历信息化管理（一）系统功能要求1.电子病历系统需具备结构化录入、术语标准化（使用国家统一的疾病分类编码ICD-10、手术操作编码ICD-9-CM-3）、临床决策支持（如药物相互作用提示）、数据统计分析等功能，确保病历内容的规范性和数据的可利用性。2.系统需支持多终端访问（如PC、移动终端），但需严格控制访问权限（按医师、护士、质控人员、管理人员分级授权），登录需采用“账号+密码+动态验证码”三重认证，防止账号盗用。（二）数据安全管理1.电子病历数据访问需全程留痕，操作日志（包括访问时间、用户ID、操作类型、修改内容）保存期限不少于5年，供追溯核查。2.严禁将患者病历信息用于商业用途，未经患者授权不得向第三方提供（法律法规另有规定的除外）；发生病历信息泄露事件时，需在24小时内向医院信息安全管理部门报告，并启动应急预案（如锁定账号、追溯泄露路径、通知患者采取防护措施）。（三）备份与恢复1.电子病历数据实行每日自动备份（本地存储）与每周手动备份（异地存储）相结合，备份介质（如移动硬盘、云存储）需加密并存放于防火、防潮、防磁的专用设备柜中。2.每年至少开展1次灾难恢复演练（模拟服务器故障、数据丢失等场景），验证备份数据的可恢复性及系统恢复时间（目标为≤4小时），演练记录需存档备查。七、责任追究（一）医师责任1.因书写不规范（如漏记关键病情、签名缺失）导致病历质量缺陷的，扣发当月绩效500-2000元；因未及时完成病历（如延迟提交手术记录）影响医疗纠纷处理的，暂停处方权1-3个月。2.故意篡改、伪造病历的，视为严重违反医疗规范行为，给予记过处分，取消当年评优评先资格；造成医疗事故或患者损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。（二）护士责任1.护理记录与医疗记录不一致（如体温单与病程记录时间矛盾）、漏记护理措施的，扣发当月绩效300-1000元；2.未按规范填写护理评估单、压疮风险评估表等关键护理记录，导致护理质量缺陷的，