骨盆骨折诊疗指南

骨盆骨折诊疗指南骨盆骨折是高能量损伤中常见的严重创伤，多由交通事故、高处坠落或重物挤压等暴力因素引起，常合并失血性休克、腹腔脏器损伤、尿道或神经损伤等危及生命的并发症。其诊疗需遵循“评估-分类-干预-康复”的系统流程，强调多学科协作与个体化处理原则。一、临床评估与早期识别病史采集需重点关注外伤机制（如侧方撞击、前后挤压或垂直剪切力）、伤后症状（持续性骨盆区疼痛、活动受限、会阴部麻木或排尿困难）及伤后生命体征变化（如血压下降、心率增快提示失血性休克）。需追问是否存在意识丧失或呕吐，以排除合并颅脑或胸腹腔损伤的可能。体格检查应遵循“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure充分暴露）。首先评估生命体征，注意有无面色苍白、四肢湿冷等休克表现；触诊骨盆前环（耻骨联合、耻骨支）及后环（骶髂关节、髂骨翼），观察是否存在压痛、畸形或异常活动；行骨盆挤压分离试验（双手向内外侧挤压髂嵴，引发疼痛提示前环损伤）及“4”字试验（屈膝屈髋外展外旋，诱发骶髂关节疼痛提示后环损伤）；检查会阴部、腹股沟区是否存在瘀斑（如“Battle征”提示骶骨骨折），下肢是否不等长（提示垂直移位）；同时评估下肢感觉、运动功能（重点检查坐骨神经、股神经支配区域）及排尿情况（导尿困难或血尿提示尿道损伤）。二、影像学检查与分型X线平片为初始筛查手段，常规拍摄骨盆前后位片，可显示耻骨联合分离（正常＜5mm）、耻骨支骨折、骶髂关节间隙增宽（正常＜3mm）或髂骨翼骨折线。入口位（球管向头侧倾斜45°）可评估骨盆内旋/外旋移位及骶骨骨折的冠状面移位；出口位（球管向足侧倾斜45°）可显示垂直方向移位（如骶骨骨折的矢状面移位或髂骨向上脱位）。CT扫描是明确骨折细节的核心检查，推荐行全骨盆64排螺旋CT平扫+三维重建，层厚≤1mm。可清晰显示：①骨折线走行（如骶骨Denis分区：Ⅰ区（骶孔外侧）、Ⅱ区（骶孔区）、Ⅲ区（骶管区））；②关节脱位程度（骶髂关节脱位＞5mm提示韧带完全断裂）；③骨折块移位方向（如垂直剪切伤的髂骨向上移位）；④合并损伤（如髋臼骨折、腹腔积血）。MRI检查主要用于评估软组织损伤，如骶髂韧带复合体（前、后骶髂韧带及骶结节、骶棘韧带）断裂、神经损伤（骶丛水肿或断裂）或隐匿性骨挫伤（X线/CT阴性但临床高度怀疑者）。分型系统是指导治疗的关键依据，常用以下两种：1.Tile分型（基于稳定性）：-A型（稳定型）：骨折无移位或仅前环轻微损伤（如单侧耻骨支骨折），后环完整，骨盆环稳定性未破坏；-B型（旋转不稳定、垂直稳定）：后环部分韧带损伤（如骶髂前韧带断裂），允许骨盆前环外旋移位（B1型，开书样损伤）或内旋移位（B2型，侧方挤压伤），但垂直方向无移位；-C型（旋转及垂直均不稳定）：后环韧带完全断裂（骶髂前后韧带及骶结节、骶棘韧带均损伤），常伴骨盆垂直移位（如垂直剪切伤），多为双侧损伤（C1单侧、C2双侧、C3合并髋臼骨折）。2.Young-Burgess分型（基于致伤机制）：-侧方挤压（LC）型：外力自侧方作用于骨盆，导致前环内收移位（耻骨支骨折重叠）、后环骶髂关节压缩或髂骨翼骨折；-前后挤压（APC）型：外力自前后方向作用，前环分离（耻骨联合增宽或耻骨支骨折分离）、后环骶髂关节分离（APCⅠ型：轻度分离，韧带部分损伤；APCⅡ型：明显分离，骶髂前韧带断裂，后韧带完整；APCⅢ型：完全分离，后韧带断裂，垂直不稳定）；-垂直剪切（VS）型：外力沿下肢纵轴向上传导（如高处坠落），导致骨盆后环完全脱位（髂骨向上移位＞1cm），常伴前环耻骨联合分离或耻骨支骨折；-复合暴力（CM）型：同时存在两种以上致伤机制（如LC+VS型）。三、急诊处理与损伤控制首要目标是控制出血、纠正休克并预防致命并发症。1.止血与容量复苏：-骨盆骨折出血来源包括骨折端渗血（约500-1500ml）、盆腔静脉丛损伤（低压持续出血）及动脉损伤（如臀上动脉分支，高压喷射性出血）。-早期使用骨盆外固定架或抗休克裤（PASG），通过机械稳定骨盆环，减少骨折端活动及静脉出血。外固定架适用于血流动力学不稳定患者，于髂前上棘后方2cm处置入两枚螺纹钉（深度达髂骨内板），连接横杆并适当加压（避免过度挤压加重神经损伤）。-液体复苏遵循“损伤控制复苏”原则：初始输注晶体液（如乳酸林格液）1-2L，若血压仍低，立即输注浓缩红细胞（RBC）、新鲜冰冻血浆（FFP）及血小板（PLT），目标比例为1:1:1（如RBC6U+FFP6U+PLT1U），维持血红蛋白＞70g/L、INR＜1.5、血小板＞50×10⁹/L。-若经上述处理仍持续低血压（收缩压＜90mmHg），需考虑动脉性出血，紧急行数字减影血管造影（DSA）+选择性动脉栓塞（栓塞臀上动脉、闭孔动脉等出血分支），或开腹行骨盆填塞（经腹膜外间隙填塞纱条压迫止血）。2.合并损伤处理：-腹腔脏器损伤（如肝脾破裂、肠穿孔）：超声（FAST）或诊断性腹腔穿刺阳性时，立即行剖腹探查；-尿道损伤（多见于男性）：导尿失败或尿道口滴血提示尿道断裂，需暂行耻骨上膀胱造瘘，3个月后行尿道会师术；-直肠损伤（会阴部撕裂或指检有血迹）：立即行结肠造瘘+直肠修补，避免粪便污染盆腔；-神经损伤（下肢麻木、肌力下降）：需记录神经功能基线，早期使用甲钴胺（0.5mgtid）及鼠神经生长因子（30μgqd），严重压迫（如骶管内骨折块）需手术减压。四、确定性治疗选择治疗决策需综合骨折分型、患者全身状态及合并损伤情况，目标是恢复骨盆环解剖结构、重建稳定性并促进功能恢复。1.保守治疗：适用于TileA型及部分稳定的TileB1型（如开书样损伤分离＜2.5cm）。-卧床休息4-6周，轴向翻身避免骨盆扭转；-疼痛缓解后开始下肢主动活动（股四头肌收缩、踝泵运动）预防深静脉血栓（DVT）；-6周后复查X线，若骨折线模糊可逐步坐起，8-12周后部分负重（拄拐行走），3个月后完全负重。2.手术治疗：适用于TileB2、B3及所有TileC型骨折，或合并神经、血管损伤需解剖复位者。-外固定架：作为临时固定（如急诊止血）或definitive治疗（如老年患者无法耐受开放手术）。固定针需避开髋臼（位于髂前上棘与髂后上棘连线中后1/3），连接架需跨越骨盆前环，维持耻骨联合或骨折端间距。-内固定术：-前环固定：耻骨联合分离＞2.5cm或耻骨支骨折明显移位时，采用耻骨上缘钢板固定（3.5mm重建钢板，跨越骨折线4-5孔）；-后环固定：骶髂关节脱位＞5mm或骶骨骨折移位＞1cm时，可行经皮骶髂关节拉力螺钉固定（在CT引导下，从髂骨经骶骨翼置入2枚6.5mm空心螺钉，避免损伤骶神经）；骶骨DenisⅢ区骨折伴骶管狭窄时，需开放复位+骶骨钢板固定；-复合骨折：如合并髋臼骨折（TileC3型），需分期处理（先稳定骨盆后处理髋臼），或同期行骨盆-髋臼联合固定。五、并发症预防与康复管理常见并发症包括失血性休克（早期死亡主因）、DVT/肺栓塞（PE）、感染（切口或盆腔脓肿）、神经功能障碍及骨盆畸形愈合（如双下肢不等长、慢性疼痛）。预防措施：-DVT：所有患者均需机械预防（弹力袜、间歇性气压泵），无禁忌时术后12-24小时开始低分子肝素（4000IUqd），持续至完全负重；-感染：术前30分钟预防性使用头孢呋辛（1.5giv），污染伤口加用甲硝唑（0.5giv），术后体温正常3天后停药；-畸形愈合：严格遵循解剖复位原则（移位＜5mm），术后定期复查CT评估复位质量，残留移位＞1cm需二次手术。康复训练分三阶段：-早期（术后1-2周）：卧床为主，行股四头肌等长收缩（50次/组，3组/日）、踝泵运动（30次/组，5组/日），预防肌肉萎缩及DVT；-中期（术后3-6周）：根据骨折愈合情况（CT显示骨痂形成），在助行器辅助下部分负重（10-20kg），逐步增加行走时间（从5分钟/次到20分钟/次）；-后期（术后6周后）：完全负重，加强核心肌群训练（桥式运动、平板支撑）及髋关节活动度训练（屈髋＜90°避免内固定失效），3个月后恢复正常活动（避免剧烈运动至术后6个月）。六、特殊人群处理-儿童骨盆骨折：骨骺未闭合，多为青枝骨折或骺板损伤，优先保守治疗（卧床3-4周），手术仅用于严重移位（如骶髂关节脱位＞1cm），避免损伤骨骺；-老年患者：常合并骨质疏松，内固定需选择锁定钢板或附加骨水泥增强，术后延迟负重（6-8周），同