急诊PCI护理实践指南解读

急诊PCI护理实践指南解读急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的关键救治手段，其护理实践需贯穿术前、术中、术后全流程，以时间窗管理为核心，以并发症预防为重点，通过多学科协作实现患者预后的优化。以下从护理评估、关键操作要点、并发症监测与干预、康复指导四个维度展开具体解读。一、术前护理：时间窗与风险评估的双重把控急诊PCI的黄金时间窗为发病后12小时内（尤其是3小时内），Door-to-Balloon（D2B）时间需严格控制在90分钟内。护理团队需在患者入院5分钟内启动评估流程，重点关注以下内容：1.快速病情评估：通过“一问二查三测”完成初始判断。“一问”即询问胸痛特征（部位、性质、持续时间、是否伴放射痛）、发病至就诊时间、既往冠心病史及用药（尤其是抗血小板药物使用情况）；“二查”即观察面色（是否苍白、大汗）、意识状态（是否烦躁或淡漠），触诊四肢温度（有无湿冷）；“三测”即持续心电监护（记录初始18导联心电图，标记ST段抬高导联及抬高幅度）、测量双侧上肢血压（差值＞20mmHg需警惕主动脉夹层）、指脉氧（目标≥95%，＜90%需紧急吸氧）。2.实验室与器械准备：立即抽取血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR），其中eGFR＜60ml/min/1.73m²需警惕对比剂肾病风险。同时建立2条静脉通路（肘正中静脉优先，避免下肢静脉），一条用于急救药物（如硝酸甘油、吗啡），另一条用于补液（0.9%生理盐水以1ml/kg/h速度预水化，尤其eGFR＜30者需调整为0.5ml/kg/h）。3.抗栓药物预处理：无禁忌证时，立即口服负荷剂量阿司匹林300mg（嚼服以加速吸收）+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），注意询问药物过敏史（如阿司匹林哮喘）。对于已服用单药抗血小板治疗的患者，需确认最后一次用药时间及剂量，避免重复用药导致出血风险。4.心理干预与知情同意：STEMI患者常因剧烈胸痛产生濒死感，需用简短、肯定的语言安抚（如“我们正在为您准备最有效的治疗，胸痛会逐渐缓解”），避免使用“可能”“风险”等模糊表述加重焦虑。同时配合医生完成手术知情同意，重点解释PCI的必要性、可能的并发症（如出血、血管损伤）及配合要点（如术中保持平卧、咳嗽指令）。二、术中护理：精准配合与实时监测的协同实施患者进入导管室后，护理团队需与术者、麻醉师形成“三位一体”协作模式，核心任务是维持血流动力学稳定、及时识别并发症并快速干预。1.环境与设备准备：提前30分钟检查导管室设备（除颤仪、临时起搏器、主动脉球囊反搏泵IABP、急救药品车），确认压力换能器零点校准（与右心房水平齐平），备好动脉鞘管（6-7F，根据血管条件选择）、血栓抽吸导管（适用于血栓负荷重的患者）及不同规格支架（备用支架直径需比靶血管超声测量值小0.5mm，避免过度扩张）。2.体位与通路管理：通常取平卧位，桡动脉穿刺者需外展上肢（与躯干呈30°），腕部垫软枕保持背伸；股动脉穿刺者需暴露腹股沟区，臀下垫小枕使髋关节轻度后伸。消毒范围需覆盖穿刺点周围20cm，铺无菌巾时保留患者头面部暴露以便观察神志。3.全程监测与记录：持续心电监护（重点观察ST段动态变化、室性早搏频率）、有创动脉血压监测（每5分钟记录一次，收缩压维持在90-140mmHg，＜90mmHg需警惕低灌注，＞160mmHg增加出血风险）、指脉氧（＜95%时调整吸氧流量至4-6L/min）。同时记录术中用药（如普通肝素剂量按70-100U/kg静脉推注，维持活化凝血时间ACT250-350秒）、对比剂用量（目标＜300ml，eGFR＜60者＜2ml/kg）及操作时间节点（球囊扩张开始/结束时间、支架释放位置）。4.并发症的即时识别与处理：-冠脉无复流：表现为球囊扩张后TIMI血流≤2级、心电图ST段回落＜50%、血压下降。需立即经导管推注硝酸甘油200μg+维拉帕米100μg（稀释至5ml），必要时重复；同时加快补液（生理盐水250ml/h），维持收缩压＞100mmHg（可予多巴胺2-5μg/kg/min）。-急性心包压塞：多因导丝穿透冠脉引起，表现为血压骤降、颈静脉怒张、心音遥远。需立即通知术者停止操作，准备心包穿刺包，配合床旁超声定位后协助穿刺引流（首次抽液≤200ml），同时输注悬浮红细胞2U纠正低血容量。-对比剂过敏反应：轻度表现为皮疹、瘙痒，予地塞米松5mg静脉推注；中重度（喉头水肿、血压下降）需立即肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射，面罩高流量吸氧（10L/min），必要时气管插管。三、术后护理：多系统监测与个体化干预的有机结合术后24小时是并发症高发期，需转入CCU进行特级护理，护理重点从“救命”转向“护器官”，涵盖循环、肾脏、穿刺部位等多维度管理。1.生命体征与器官功能监护：持续心电监护48小时（观察有无频发室早、房室传导阻滞，ST段是否再次抬高），每小时记录血压、心率、呼吸频率（目标心率55-70次/分，过快增加心肌耗氧，过慢影响灌注）。监测每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h），尿量＜30ml/h持续2小时需警惕肾灌注不足（检查尿管是否通畅，评估中心静脉压，必要时予呋塞米20mg静脉推注）。每日复查心肌损伤标志物（峰值后48小时下降＞50%提示再灌注成功）、肾功能（血肌酐较术前升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L需诊断对比剂肾病，予碳酸氢钠150ml静脉滴注碱化尿液）。2.穿刺部位管理：-桡动脉路径：术后使用压迫器（初始压力2-3档），每2小时松解1档（每次放气2ml），6小时后完全解除。观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑（直径＞5cm提示出血），触诊桡动脉搏动（减弱或消失需调整压迫力度），监测手部皮肤温度及颜色（苍白、发凉需警惕动脉闭塞，立即松解压迫器并通知医生）。-股动脉路径：术后沙袋压迫6小时（重量1kg），术侧下肢制动12小时（可小幅度平移，避免屈髋＞30°），24小时后可下床活动。观察腹股沟区有无血肿（直径＞10cm或伴疼痛需超声确认是否为假性动脉瘤，必要时超声引导下压迫或注射凝血酶），监测足背动脉搏动（双侧对比，减弱提示动脉血栓）。3.药物治疗护理：-抗血小板治疗：术后阿司匹林100mgqd长期服用，替格瑞洛90mgbid（或氯吡格雷75mgqd）维持至少12个月。需观察有无牙龈出血、黑便、皮肤瘀点，定期复查血小板计数（＜100×10⁹/L需警惕药物相关性血小板减少）。-抗凝治疗：高危患者（如房颤、左室血栓）术后予低分子肝素4000-5000IUq12h皮下注射，注意注射部位（脐周2cm外，左右交替），按压时间＞5分钟避免皮下血肿。-调脂治疗：强化他汀治疗（如瑞舒伐他汀20mgqn），监测肌酸激酶（＞5倍正常值上限需停药）及肝功能（ALT＞3倍正常值上限需调整剂量）。4.并发症的重点防控：-急性支架内血栓：多发生于术后24小时内，表现为突发胸痛、ST段抬高、肌钙蛋白升高。需立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，启动急诊冠脉造影（必要时重复PCI或血栓抽吸），同时追加替格瑞洛90mg口服。-迷走神经反射：常见于拔管或压迫时，表现为心率＜50次/分、血压＜90/60mmHg、恶心呕吐。立即取平卧位，快速静脉输注生理盐水500ml，予阿托品0.5mg静脉推注（必要时重复）。-出血事件：使用CRUSADE评分评估出血风险（高危评分＞30），重点观察穿刺点、消化道（黑便）、颅内（头痛、意识改变）。轻度出血（如穿刺点渗血）予加压包扎；中度出血（血红蛋白下降20g/L）需停用低分子肝素，输注新鲜冰冻血浆；重度出血（血红蛋白＜70g/L或颅内出血）需紧急血小板输注（替格瑞洛相关出血可予血小板1-2U）。四、康复护理：从院内到院外的连续性照护术后3-7天是康复早期阶段，需通过“评估-干预-再评估”模式制定个体化康复计划，重点关注活动耐力、心理状态及生活方式调整。1.运动康复分级指导：根据美国心脏协会（AHA）分级标准实施：-I级（术后1-3天）：卧床期间进行被动肢体活动（家属协助下肢屈伸，每2小时1次）、主动踝泵运动（每小时10次），目标每日活动时间累计30分钟。-II级（术后4-5天）：床边坐立（每次10分钟，每日3次）、室内慢走（每次5米，每日2次），监测心率（不超过静息心率+20次/分）及有无胸痛、气促。-III级（术后6-7天）：病房内往返行走（每次20米，每日3次），上下1层楼梯（需家属陪同），逐步增加至每日活动时间60分钟。2.饮食与水化管理：术后24小时内予流质饮食（米汤、藕粉），避免牛奶、豆浆等产气食物；24小时后过渡至低盐（＜5g/d）、低脂（胆固醇＜300mg/d）、高纤维（蔬菜200g/d、水果150g/d）饮食。对比剂肾病高危患者需继续水化（0.9%生理盐水1ml/kg/h至术后24小时），记录24小时出入量（尿量＞1500ml/d）。3.心理支持与睡眠干预：约30%的患者术后存在焦虑或抑郁（PHQ-9评分≥10提示抑郁），需通过认知行为疗法（如引导患者说出“最担心的术后问题”并逐条解答）、放松训练（深呼吸法：吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒，每日3组）改善情绪。睡眠障碍者可调整病房光线（夜间使用地灯）、减少夜间操作（非必要检查集中在白天），必要时予唑吡坦5mg睡前口服（短期使用＜2周）。4.出院准备与随访计划：出院前完成“五个一”教育：一份用药清单（标注药物名称、剂量、时间及注意事项）、一张急救联系卡（标注胸痛中心电话、责任护士手机）、一份运动日记（记录每日活动时间、心率变化）、一次家庭护理培训（指导家属测