医疗文书与病历管理制度

医疗文书与病历管理制度医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗活动的客观记录，也是医疗、教学、科研的重要资料，更是解决医疗纠纷、判定法律责任的关键依据。病历管理涵盖医疗文书的书写、质控、归档、保存、借阅、复制、销毁等全流程环节，需严格遵循《医疗文书书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，确保医疗文书的真实性、完整性、及时性和安全性。一、医疗文书书写规范（一）基本要求医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；电子病历系统需采用实名认证登录，书写内容需符合卫生健康行政部门制定的格式与内容要求，严禁虚构、篡改或删除原始记录。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；电子病历修改需保留修改痕迹，显示修改时间、修改人信息及修改前后内容对比。（二）时限要求门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊留观病历记录应当在患者留观期间由经治医师每4小时书写1次病情记录，抢救患者时应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；日常病程记录由经治医师书写，病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次；上级医师查房记录应当在查房后及时完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师或科主任查房记录应当根据病情需要及时进行，至少每周2次；疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等需在规定时限内完成并签名确认。（三）内容规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，需准确记录患者主诉、现病史、既往史、阳性体征、辅助检查结果及处理意见；住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，其中手术同意书需明确手术风险、替代方案及患者或其法定代理人签署意见；病危（重）通知书需一式两份，一份交患者家属，一份归病历中保存，内容需包含患者病情危重情况、可能出现的不良后果及医疗措施建议。（四）签名要求医疗文书应当由相应医务人员签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名；进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历；电子病历系统需设置医务人员身份标识和数字签名功能，确保签名的唯一性、可靠性和可追溯性。二、病历质量控制管理（一）质控体系建立三级质控体系：一级质控由经治医师、责任护士及科室质控员组成，在医疗文书书写过程中实时自查，重点核查内容完整性、时限合规性及逻辑一致性；二级质控由科室主任、护士长负责，每周对本科室病历进行全面检查，抽查比例不低于出院病历的30%，记录检查问题并督促整改；三级质控由医院医疗质量管理部门（如医务科、质控办）牵头，联合护理部、信息中心等部门每月开展全院病历质量检查，抽查比例不低于出院病历的10%，重点检查终末病历的合法性、规范性及诊疗合理性，形成质控报告并全院通报。（二）质控标准依据《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》制定《病历质量评分标准》，总分100分，其中及时性（20分）、完整性（30分）、规范性（30分）、诊疗合理性（20分）为核心指标。评分≤75分为丙级病历，76-89分为乙级病历，90分及以上为甲级病历。丙级病历需在24小时内完成整改，未整改或整改不合格的，扣除经治医师当月绩效500元，科室质控负责人连带扣罚200元；连续2次出现丙级病历的医师，暂停其处方权1个月并参加病历书写培训；年度内3次及以上出现丙级病历的医师，纳入医院不良执业行为记录，影响职称晋升及评优评先。（三）反馈与改进质控部门每月将病历质量检查结果反馈至科室，科室需在5个工作日内提交整改报告，分析问题原因并制定改进措施；每季度召开病历质量分析会，针对共性问题（如手术记录缺如、知情同意书签署不规范等）开展专项培训；每年对病历质量控制效果进行总结评估，修订质控标准及管理流程，形成PDCA（计划-执行-检查-处理）闭环管理。三、病历归档与保存管理（一）归档要求患者出院（死亡）后，经治医师应当于3个工作日内完成病历终末质控（包括上级医师审核、签名确认、电子病历数据提交等），护士完成护理记录及体温单等资料的整理；科室病历管理员需在患者出院后7个工作日内将完整病历（纸质版与电子版）移交至医院病案室；急诊留观病历参照住院病历管理，患者离观后5个工作日内完成归档；死亡病例讨论记录、尸检报告等特殊资料需在完成后24小时内归入病历。（二）归档流程纸质病历归档前需按《住院病历排列顺序》进行排序（体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病案首页、住院患者疾病分类与代码ICD-10、住院患者手术操作分类与代码ICD-9-CM-3、体温单逆序等），确保顺序正确、无缺失页；电子病历归档需通过医院电子病历系统完成数据锁定，生成唯一的归档标识，同时备份至医院核心存储系统及异地容灾系统，确保电子病历与纸质病历内容一致，且电子病历的元数据（如创建时间、修改时间、操作人等）完整保存。（三）保存管理纸质病历保存期限为：门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起保存15年（社区卫生服务机构、乡镇卫生院保存30年），住院病历自患者出院之日起保存30年；电子病历保存期限与纸质病历一致，存储介质需采用符合国家规定的可靠存储设备（如磁盘阵列、光盘等），每5年对存储介质进行检测，每10年进行数据迁移，防止数据丢失；死亡患者的病历需单独标记，长期保存；具有科研、教学价值的特殊病例（如罕见病、疑难重症），经医院学术委员会审核后可延长保存期限至50年或永久保存。（四）环境要求病案室需配备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗等设施，温度控制在18-22℃，湿度控制在40%-60%；电子病历存储机房需符合《电子信息系统机房设计规范》（GB50174）要求，具备不间断电源（UPS）、气体灭火系统及监控报警装置，确保存储环境安全稳定。四、病历借阅与复制管理（一）借阅管理因医疗、教学、科研需要借阅病历的，需填写《病历借阅申请单》，注明借阅理由、借阅期限（一般不超过7个工作日）及借阅人信息；住院病历借阅需经科室主任审核、医务科批准，门（急）诊病历借阅需经门诊部主任审核、医务科批准；借阅人需为本院在职医务人员，不得转借他人；借阅期间需妥善保管病历，禁止折叠、涂改、撕页或丢失，归还时病案室需核对病历完整性，发现损坏或缺失的，按《病历损坏丢失处理办法》追究责任（赔偿标准为每缺失1页200元，损坏影响使用的每处100元）。（二）复制管理患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以申请复制病历；复制内容包括门（急）诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料等客观资料，主观病历（如病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等）不予复制，但在医疗纠纷处理过程中，医患双方可共同对主观病历进行封存；申请人需提供有效身份证明（患者本人需身份证，代理人需患者身份证、代理人身份证及授权委托书，死亡患者继承人需死亡证明、继承人身份证及关系证明）；复制流程为：申请→审核→登记→复制→盖章→发放，复制病历需加盖医疗机构病历专用章，每页标注“病历复制件，仅供参考”；复制收费标准按物价部门规定执行（一般为A4纸0.5元/页，A3纸1元/页，医学影像资料按成本收取）。（三）特殊情况处理司法机关因办案需要查阅、复制病历的，需出具县级以上司法机关公函及执行人员工作证件，经医务科审核、分管院长批准后，在病案室工作人员陪同下查阅，不得带离病案室；复制病历需由病案室工作人员操作，禁止司法人员自行复制；患者因移民、保险理赔等需要翻译病历的，需由患者委托具有资质的翻译机构进行，翻译件需经医院审核并加盖病历专用章后生效。五、病历销毁管理（一）销毁条件病历达到法定保存期限后，由病案室提出销毁申请，经医院医疗质量管理委员会、法务部门、档案管理部门联合鉴定，确认无继续保存价值（如无医疗纠纷未结、无科研教学价值等）；未达到保存期限但因自然灾害、库房搬迁等特殊原因需要销毁的，需提供相关证明材料并经院长办公会批准。（二）销毁流程制定《病历销毁清单》，详细记录病历编号、患者姓名、入院时间、出院时间、保存期限等信息；销毁申请及清单需经医务科、护理部、信息中心、病案室负责人签字，报分管院长审批，院长签署同意后实施；纸质病历销毁可采用焚烧或碎纸机粉碎（碎纸需达到3mm×15mm以下规格），电子病历销毁需使用符合国家规定的数据擦除工具（如DoD5220.22-M标准），确保数据不可恢复；销毁过程需有2名以上工作人员在场监督，填写《病历销毁记录表》，记录销毁时间、地点、方式、监督人等信息，销毁记录与销毁清单一并保存30年。六、责任与监督（一）责任划分经治医师是病历书写的第一责任人，对病历的真实性、完整性、及时性负责；科室主任是本科室病历管理的第一责任人，负责落实病历质控制度；病案室工作人员是病历归档、保存的直接责任人，负责病历的安全管理；信息中心工作人员是电子病历系统的维护责任人，负责保障系统安全、数据完整。（二）违规处理对未按规定时限完成病历书写的医师，每延迟1天扣罚绩效100元，延迟超过3天的按丙级病历处理；对篡改、伪造病历的医务人员，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定，由县级以上卫生健康行政部门给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，暂停6个月以上1年以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对因管理不善导致病历丢失、损坏或泄露患者隐私的工作人员，依据《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》等法规进行处罚，造成严重后果的，解除劳动合同并追究法律责任。（三）监督机制