儿童支气管哮喘诊断与防治指南

儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘是一种由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的慢性气道炎症性疾病，以气道高反应性为特征，临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。近年来，全球儿童哮喘发病率呈持续上升趋势，我国部分地区流行病学调查显示，14岁以下儿童哮喘患病率已从20世纪90年代的0.91%升至2020年的3.02%，严重影响患儿生活质量及生长发育。科学规范的诊断与防治对改善预后、降低急性发作风险具有关键意义。一、诊断要点儿童哮喘的诊断需结合临床表现、辅助检查及治疗反应综合判断，需注意不同年龄段患儿症状的差异性。（一）临床表现1.婴幼儿（≤3岁）：多表现为反复喘息，常由呼吸道病毒（如呼吸道合胞病毒、鼻病毒）感染诱发，发作时可见呼吸急促、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、双肺闻及呼气相哮鸣音，部分患儿可伴咳嗽、流涕。部分患儿随年龄增长（尤其5岁后）喘息逐渐消失，部分则发展为持续性哮喘。2.年长儿（>3岁）：典型症状为发作性喘息，可伴咳嗽、胸闷，多有明确诱因（如接触变应原、冷空气、运动、情绪激动等）。发作时患儿可自述“胸口发紧”“呼吸费力”，严重时出现端坐呼吸、说话断续，双肺满布哮鸣音（严重时哮鸣音可减弱甚至消失，提示气道极度阻塞）。缓解期可无任何症状或仅遗留轻微咳嗽。（二）辅助检查1.肺功能检查：是评估气道阻塞程度及可逆性的核心手段。-潮气呼吸肺功能：适用于5岁以下无法配合的患儿，通过检测呼吸频率、潮气量、达峰时间比（T-PTEF/Te）、达峰容积比（V-PTEF/Ve）等指标，判断是否存在小气道阻塞（T-PTEF/Te<0.25或V-PTEF/Ve<0.28提示气道功能异常）。-脉冲振荡法（IOS）：无需深吸气，适合年幼儿童，可检测气道阻力（R5、R20）及电抗（X5），R5增高提示周边气道阻力增加，对早期气道病变敏感。-支气管舒张试验：适用于能配合的年长儿（≥5岁），吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）15分钟后，第一秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%且绝对值增加≥200ml，提示气道可逆性改变，支持哮喘诊断。2.过敏原检测：血清特异性IgE（sIgE）检测或皮肤点刺试验可明确过敏原（如尘螨、花粉、猫毛、狗毛、霉菌等），指导环境控制及特异性免疫治疗（AIT）。3.呼出气一氧化氮（FeNO）：反映气道嗜酸性炎症程度，儿童正常参考值（5-18岁）为≤25ppb，升高（>35ppb）提示过敏性炎症，对激素治疗反应良好；正常或轻度升高需考虑非嗜酸性炎症（如中性粒细胞性哮喘）。4.影像学检查：胸部X线或CT主要用于排除肺炎、支气管异物、先天性气道畸形（如支气管肺发育不良、气管软化）等其他疾病。（三）诊断标准（参照《（2020年版）》）1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理/化学刺激、呼吸道感染、运动等有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.对于症状不典型的患儿（如无明显喘息或哮鸣音），需至少具备以下1项：-支气管激发试验或运动激发试验阳性；-证实存在可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性或抗哮喘治疗4-8周后FEV1增加≥12%）；-最大呼气流量（PEF）日间变异率≥13%（连续监测2周）。二、防治策略儿童哮喘管理需遵循“长期、持续、规范、个体化”原则，目标是达到并维持哮喘临床控制（无日间症状、无夜间症状/憋醒、无急救用药、无活动受限、肺功能正常或接近正常、无急性发作）。（一）急性发作期治疗急性发作指喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状突然加重，肺功能下降，需快速缓解气道痉挛、纠正低氧血症。1.轻度发作：患儿能平卧，说话成句，呼吸频率稍增，无发绀。首选短效β2受体激动剂（SABA）吸入治疗，如沙丁胺醇气雾剂（2-4喷/次，每20分钟1次，共3次）或雾化溶液（0.15mg/kg/次，最大2.5mg，加生理盐水至3ml，每20分钟1次，共3次）。若症状缓解，可按需使用SABA（每日≤3-4次）；若效果不佳，加用吸入性糖皮质激素（ICS）雾化（如布地奈德1mg/次，每日2次）。2.中度发作：患儿喜坐位，说话断续，呼吸频率增快，可有三凹征。需联合SABA+ICS雾化（沙丁胺醇0.15mg/kg+布地奈德1mg，每4-6小时1次），同时口服白三烯受体拮抗剂（LTRA）如孟鲁司特（2-5岁4mg/日，6-14岁5mg/日）。若经上述治疗30分钟无改善，或患儿出现心率增快（婴幼儿>160次/分，儿童>120次/分）、血氧饱和度（SpO2）<92%，需静脉使用糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/次，每6-12小时1次）。3.重度/危重度发作：患儿烦躁不安或意识模糊，端坐呼吸，说话困难，三凹征明显，双肺哮鸣音减弱或消失（“沉默肺”），SpO2<90%。需立即给予高流量吸氧（维持SpO2≥95%），静脉注射糖皮质激素（甲泼尼龙2mg/kg/次，每6小时1次），雾化SABA（沙丁胺醇0.15mg/kg/次，每20分钟1次，持续1小时后改为每1-2小时1次）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵250μg/次）。若经上述治疗仍无改善，出现呼吸衰竭（PaCO2≥45mmHg），需及时气管插管机械通气。（二）慢性持续期管理慢性持续期指患儿虽无急性发作，但在相当长的时间内（≥4周）有不同频度和（或）不同程度的症状（喘息、咳嗽、胸闷）。管理核心是通过长期抗炎治疗降低气道高反应性，减少急性发作。1.药物选择：-ICS：是控制哮喘的一线药物，常用布地奈德、氟替卡松。起始剂量根据病情严重度分级（表1）：轻度持续（症状≤2次/周，夜间症状≤2次/月）予低剂量（布地奈德100-200μg/日）；中度持续（症状>2次/周但<每日1次，夜间症状>2次/月）予中剂量（200-400μg/日）；重度持续（症状每日1次，夜间症状≥1次/周）予高剂量（>400μg/日）。治疗4-8周后评估控制水平，控制良好者可尝试降级（每3个月减少25%-50%剂量），控制不佳者需升级（加用LTRA或长效β2受体激动剂LABA）。-LTRA：适用于对ICS反应不佳、无法耐受ICS或合并过敏性鼻炎的患儿，可单独用于轻度持续哮喘（尤其运动诱发性哮喘），或与ICS联合用于中重度哮喘（如布地奈德+孟鲁司特）。-LABA：需与ICS联合使用（如布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗），不推荐单药治疗。适用于中重度持续哮喘，可减少ICS用量并改善症状控制。2.用药装置选择：根据患儿年龄及配合度选择合适装置：-≤4岁：推荐压力定量气雾剂（pMDI）+面罩式储雾罐（如沙丁胺醇pMDI+储雾罐，每次2喷，每日3-4次）；-5-7岁：可尝试pMDI+口含式储雾罐或干粉吸入器（DPI），需家长辅助指导；-≥8岁：可独立使用DPI或软雾吸入器（SMI），操作简便，药物沉积率高。（三）缓解期预防缓解期是哮喘管理的关键阶段，通过减少暴露于危险因素、增强体质降低复发风险。1.环境控制：明确过敏原的患儿需针对性避免接触。如尘螨过敏者，建议使用防螨床罩、枕套（孔径<10μm），每周55℃以上热水清洗床单；花粉过敏者，春/秋季减少外出，外出佩戴口罩，回家后清洗鼻腔；宠物过敏者，避免饲养宠物或至少不让宠物进入卧室；霉菌过敏者，保持室内湿度<50%，定期清洁浴室、冰箱背部等潮湿区域。2.感染预防：呼吸道感染（尤其病毒感染）是儿童哮喘急性发作的主要诱因。建议每年接种流感疫苗（6月龄以上），2岁以下高危患儿可接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗；养成勤洗手、不揉眼鼻的卫生习惯，避免去人群密集场所。3.体质增强：鼓励患儿进行适度运动（如游泳、慢跑、骑自行车），运动前可预防性吸入SABA（如沙丁胺醇2喷）；保证均衡饮食（避免已知过敏食物，多摄入富含维生素D、ω-3脂肪酸的食物如深海鱼、坚果）；维持正常体重（肥胖可加重气道炎症，BMI>同年龄同性别95百分位需干预）。（四）家长教育与随访家长是儿童哮喘管理的重要参与者，需掌握以下核心技能：-正确使用吸入装置：演示pMDI+储雾罐的操作步骤（摇匀→呼气→含住/罩住口鼻→按压同时深吸气→屏气10秒→呼气），避免因操作错误导致药物浪费。-识别发作先兆：如夜间咳嗽加重、日间活动后气促、峰流速值（PEF）降至个人最佳值的80%以下，需及时使用缓解药物并就医。-记录哮喘日记：包括每日症状（咳嗽、喘息频率）、用药情况、PEF值、接触的可疑过敏原，为医生调整方案提供依据。随访频率根据控制水平确定：控制良好者每3个月1次，部分控制者每1-2个月1次，未控制者需每周随访。随访内容包括