胰岛素调整例题(带答案)

胰岛素调整例题(带答案)一、病例资料与初始评估患者，男，58岁，身高172cm，体重88kg，BMI29.7kg/m²。主诉“口干、多饮、多尿3个月，加重伴乏力1周”。既往史：高血压12年，最高160/100mmHg，口服氨氯地平5mgqd，血压控制可；脂肪肝5年；否认冠心病、脑卒中、慢性肾病。家族史：母亲及姐姐均患2型糖尿病。个人史：公务员，久坐，每日步行不足3000步，喜甜食，不吸烟，偶饮酒。入院随机血糖18.6mmol/L，空腹血糖12.4mmol/L，HbA1c11.2%，C肽0.8ng/mL（参考0.8–4.2），GADA阴性，尿酮体（±），eGFR88mL·min⁻¹·1.73m⁻²，尿白蛋白/肌酐42mg/g，ALT52U/L，血脂：TG3.4mmol/L，LDLC3.6mmol/L，HDLC0.9mmol/L。诊断：2型糖尿病合并肥胖、高血压、脂肪肝、微量白蛋白尿。入院后予“基础+餐时”胰岛素强化方案，同时联合二甲双胍0.5gtid口服。首日处方：甘精胰岛素20U睡前皮下注射；门冬胰岛素：早餐前8U、午餐前6U、晚餐前8U皮下注射。目标空腹血糖4.4–7.0mmol/L，餐后2h血糖<10mmol/L，避免低血糖。二、第1日血糖监测与调整1.监测结果（mmol/L）：空腹12.4，早餐后2h15.8，午餐前9.2，午餐后2h13.5，晚餐前8.7，晚餐后2h14.1，睡前11.3，凌晨3点7.8。2.分析：空腹及餐前血糖均高于目标，餐后增幅3.9–5.4mmol/L，提示基础量不足，餐时量亦不足，夜间无低血糖，可安全加量。3.调整方案：甘精胰岛素↑4U→24U；门冬胰岛素：早餐前↑2U→10U，午餐前↑2U→8U，晚餐前↑2U→10U。继续二甲双胍0.5gtid，嘱晚餐后步行30min。三、第2日血糖监测与调整1.监测结果：空腹9.1，早餐后2h11.2，午餐前6.8，午餐后2h9.7，晚餐前6.5，晚餐后2h10.4，睡前8.9，凌晨3点5.4。2.分析：空腹下降3.3mmol/L，午餐、晚餐前已达标，餐后仍高1.2–2.2mmol/L；凌晨3点5.4mmol/L，接近警戒值，提示基础量可微调，餐时量需小幅追加。3.调整方案：甘精胰岛素↑2U→26U；门冬胰岛素：早餐前↑1U→11U，午餐前↑1U→9U，晚餐前↑1U→11U。教育患者识别低血糖，睡前如血糖<6.0mmol/L加餐1份碳水化合物（15g）。四、第3日血糖监测与调整1.监测结果：空腹6.7，早餐后2h8.9，午餐前5.9，午餐后2h7.8，晚餐前5.4，晚餐后2h8.1，睡前6.6，凌晨3点4.9。2.分析：全部血糖进入目标区间，凌晨3点4.9mmol/L，虽无低血糖症状，但已触及警戒线，基础量不宜再增；餐后增幅1.8–2.2mmol/L，可接受。3.调整方案：维持甘精26U；门冬胰岛素维持原剂量（11911）。今日起启用“碳计数”教育：每10g碳水化合物对应1U胰岛素，患者早餐含碳水45g，午餐60g，晚餐50g，与实际注射量匹配度良好。五、第4日出院前综合评估与个体化方案1.监测结果：空腹6.2，早餐后2h7.5，午餐后2h7.3，晚餐后2h7.0，睡前6.1，全天无低血糖。2.体重变化：入院88kg→87.3kg（0.7kg），无水肿。3.胰岛素总量：26+11+9+11=57U，折合0.65U/kg，符合肥胖T2DM初始强化需求。4.出院处方：甘精胰岛素26U睡前；门冬胰岛素11U9U11U三餐前；二甲双胍缓释片1.0g晚餐后口服（停用普通片减少胃肠道反应）；阿托伐他汀20mgqn；氯沙坦钾100mgqd（兼顾降压与蛋白尿）；教育：每日自测血糖7点（空腹、三餐后2h、睡前、任意随机），记录饮食、运动、低血糖事件；每周回院复诊，目标2周后转为“基础+口服”简化方案。六、出院后第1周电话随访记录第5日：患者诉午餐前出现心慌、出汗，指尖血糖3.8mmol/L，进食15g葡萄糖后15min复测5.2mmol/L。分析：午餐前低血糖，考虑早餐前门冬胰岛素过量或早餐摄入不足。处理：早餐前门冬胰岛素减2U→9U，早餐增加1片全麦面包（碳水15g）。第7日：空腹5.8mmol/L，早餐后2h7.9mmol/L，无低血糖症状。提示调整有效。七、出院后第2周门诊复诊1.血糖日志（mmol/L）：空腹5.5–6.3，餐后2h6.8–8.2，无低血糖。2.HbA1c复查：10.0%（↓1.2%）。3.体重：86.4kg（1.6kg）。4.C肽1.1ng/mL（↑0.3），提示胰岛功能部分恢复。5.方案转换：停门冬胰岛素，改为“甘精+口服”方案：甘精胰岛素24U睡前（减2U）；二甲双胍缓释1.5g晚餐后；达格列净10mg晨服；利拉鲁肽0.6mg皮下注射每日晨，1周后加至1.2mg；继续氯沙坦、阿托伐他汀。目标：3个月后HbA1c<7%，体重下降≥5%，胰岛素逐步减量至停用。八、第3周随访与胰岛素微调1.血糖：空腹5.8–6.1，餐后2h6.5–7.4。2.体重：85.7kg（累计2.3kg）。3.甘精胰岛素减量策略：每3天减2U，本周减至20U。4.患者提问：若空腹血糖<5.0mmol/L是否继续减？答复：若连续2天空腹<5.0mmol/L且无低血糖，则减2U；若出现低血糖症状，立即减4U并加餐。九、第4周出现高血糖应激事件患者因上呼吸道感染发热38.5℃，随机血糖14.6mmol/L，尿酮体（+）。处理：1.启用“病期原则”：继续口服药，甘精胰岛素加20%→24U；2.每4h测血糖、血酮；3.增加饮水，口服电解质；4.若24h内不能进食，改用静脉胰岛素0.1U·kg⁻¹·h⁻¹；5.体温正常24h后，血糖<8mmol/L，逐步恢复原来方案。实际2天后血糖回落至6.9–8.2mmol/L，甘精恢复20U。十、第8周复诊与胰岛素停药节点1.HbA1c6.7%，体重83.9kg（累计4.1kg），eGFR92mL·min⁻¹·1.73m⁻²，尿白蛋白/肌酐28mg/g（↓）。2.甘精胰岛素已减至8U，空腹血糖5.6–6.0mmol/L。3.停用甘精胰岛素，改为：二甲双胍缓释2.0g晚餐后；达格列净10mg晨；利拉鲁肽1.8mg每日晨；继续生活方式干预：每日步行8000步，低碳水高纤维饮食，总热量1500kcal。4.随访计划：每月门诊，每3个月查HbA1c、肝肾功能、血脂、尿蛋白。十一、综合考试练习题【单选题】1.该患者入院首日甘精胰岛素20U，次日空腹血糖从12.4mmol/L降至9.1mmol/L，下降幅度3.3mmol/L，无低血糖。按“空腹血糖下降1mmol/L需增加基础胰岛素2–4U”原则，次日最佳调整剂量为A.20UB.22UC.24UD.26U答案：C2.患者第2日凌晨3点血糖5.4mmol/L，最接近的临床判断是A.基础胰岛素严重不足B.基础胰岛素过量C.接近低血糖警戒值，可谨慎加量D.必须立即进食答案：C3.出院后第1周出现午餐前低血糖3.8mmol/L，首要处理为A.增加午餐前门冬胰岛素2UB.减少早餐前门冬胰岛素2UC.停用甘精胰岛素D.静脉推注50%葡萄糖40mL答案：B4.患者第4周感染应激，随机血糖14.6mmol/L，尿酮体（+），下列处理错误的是A.甘精胰岛素增加20%B.每4h监测血酮C.停用所有口服药D.若24h不能进食改用静脉胰岛素答案：C5.患者第8周HbA1c6.7%，体重下降4.1kg，甘精胰岛素已减至8U，空腹血糖5.6mmol/L，下一步最佳决策是A.继续甘精8U长期维持B.甘精加量至12UC.停用甘精，继续口服药+GLP1D.改为预混胰岛素30R答案：C【多选题】6.下列哪些指标支持该患者可进入“胰岛素减量”阶段A.HbA1c<7%B.空腹血糖5.5–6.0mmol/LC.体重下降≥3%D.C肽较基线上升≥0.2ng/mLE.出现夜间低血糖<3.5mmol/L答案：ABCD7.患者采用“碳计数”调整餐时胰岛素，下列说法正确的是A.每10g碳水对应1U胰岛素为初始估算B.需个体化校正因子C.脂肪与蛋白质不影响血糖D.运动量大时应增加胰岛素E.血糖>13.9mmol/L时应推迟注射并纠正酮症答案：ABE【计算题】8.患者晚餐含碳水50g，按1:10比例需门冬胰岛素5U，但餐前血糖12.0mmol/L，目标7.0mmol/L，校正因子为1U降2.5mmol/L，求实际应注射总量。答案：高血糖超出12.0–7.0=5.0mmol/L校正胰岛素=5.0÷2.5=2U总剂量=5+2=7U【简答题】9.简述“病期原则”下胰岛素剂量调整的三步策略。答案：1)评估应激程度：发热、感染、手术等；2)基础胰岛素增加10–20%，或改为静脉胰岛素0.1U·kg⁻¹·h⁻¹；3)每2–4h监测血糖、血酮，应激解除后24h内逐步恢复原有方案，防止反跳低血糖。【病