皮肤病患者生活影响质量调查问卷

一、调查背景与目的皮肤病作为一类常见的慢性或复发性疾病，不仅伴随皮肤症状（如瘙痒、红斑、脱屑等）的困扰，更会从心理、社交、日常活动等多维度影响患者的生活质量。为系统评估皮肤病对患者生活的综合影响，为临床诊疗、康复干预及疾病管理提供科学依据，本调查问卷从症状负担、心理状态、社会功能、治疗体验等维度设计，旨在全面捕捉患者的真实感受与需求，助力医护人员制定个性化照护方案，同时为患者自我认知疾病影响、跟踪康复进程提供工具。二、调查问卷内容（适用人群：各类皮肤病患者，如银屑病、特应性皮炎、白癜风、痤疮等）（一）基本信息1.您的性别：□男□女2.您的年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51岁以上3.皮肤病确诊时长：□不足1年□1-3年□3-5年□5年以上4.皮肤病类型（可多选）：□银屑病□特应性皮炎（湿疹）□白癜风□痤疮□荨麻疹□其他（请注明：________）（二）症状相关影响（请根据**近1个月**的感受，选择最符合的选项）1.皮肤瘙痒/疼痛的程度：□无不适□偶尔出现，轻微可耐受□经常出现，需分散注意力缓解□频繁出现，影响专注度（如工作、学习）□持续存在，严重干扰睡眠或日常活动2.皮肤外观改变（如红斑、鳞屑、色素异常、瘢痕等）对您的困扰程度：□完全不在意□偶尔在意（仅自己关注）□经常在意（担心他人注意）□非常在意（回避社交场景）□极度困扰（影响自我认同）3.皮肤症状（如脱屑、渗液、结痂等）对清洁、护肤等日常护理的影响：□无影响，可正常护理□需调整护理方式（如简化流程、更换产品）□护理时明显不适（如刺痛、瘙痒加重）□大部分时间无法正常护理□完全无法进行常规护理（三）心理与情绪状态（近1个月内的感受）1.因皮肤病产生的焦虑/烦躁情绪频率：□从未有过□偶尔（每周1-2次）□有时（每周3-4次）□经常（几乎每天）□持续存在（难以缓解）2.皮肤病是否让您产生自卑、自我否定的感受：□完全没有□偶尔（特定场景下）□有时（面对他人目光时）□经常（日常社交中）□几乎总是（严重影响自我价值感）3.皮肤病对睡眠质量的影响：□无影响，睡眠正常□偶尔失眠/易醒（每周≤2次）□有时失眠/易醒（每周3-5次）□经常失眠/易醒（几乎每晚）□长期严重失眠（需借助药物）（四）社交与日常活动影响1.皮肤病对人际交往（如朋友聚会、恋爱、职场社交）的影响：□无影响，正常参与□偶尔回避（如暴露皮肤的场合）□有时减少参与（担心他人反应）□经常回避（仅维持必要社交）□几乎完全回避社交2.皮肤病对工作/学习效率的影响：□无影响□轻微影响（偶尔分心）□中度影响（需调整任务节奏）□重度影响（频繁中断工作/学习）□无法正常工作/学习3.皮肤病是否限制了您的休闲活动（如运动、外出游玩、化妆等）：□无限制□偶尔限制（如剧烈运动后症状加重）□有时限制（需避开特定环境，如高温、潮湿）□经常限制（大部分活动需谨慎）□完全限制（无法参与喜爱的活动）（五）治疗相关体验1.您对当前治疗方案（药物、光疗、护理等）的满意度：□非常满意（症状改善明显，无困扰）□满意（症状改善，可接受副作用）□一般（症状部分改善，仍有不适）□不满意（症状无改善，或副作用明显）□非常不满意（症状加重，或治疗负担过重）2.治疗的经济负担（如药品、检查、护理产品等费用）对您的压力：□无压力（费用可轻松承担）□轻微压力（偶尔影响消费选择）□中度压力（需规划支出，影响生活质量）□重度压力（需缩减其他必要开支）□极度压力（难以持续承担治疗）3.治疗依从性（按医嘱用药、复诊等）的难度：□完全轻松（严格遵医嘱）□偶尔困难（忘记用药/复诊，可自行调整）□有时困难（需家人提醒，或因症状波动犹豫）□经常困难（因副作用、经济等原因中断）□几乎无法依从（治疗方案难以执行）（六）生活质量综合评估（请根据**近1个月**的整体感受打分，0分为“生活质量极差”，10分为“生活质量完全不受影响”）您的生活质量自评分数：______分三、问卷填写说明与注意事项1.请根据近1个月的真实感受填写，无需过度思考或刻意美化/夸大，您的真实反馈对疾病管理至关重要。2.若某问题不适用（如未接受治疗者可跳过“治疗相关”部分），可标注“不适用”。3.问卷结果仅用于医疗研究、临床干预参考或个人健康跟踪，个人信息严格保密（如需匿名，可省略姓名等标识）。四、问卷应用价值本问卷参考国际公认的皮肤病生活质量量表（如DLQI、Skindex-29等）核心维度，结合临床实践优化设计，具备以下价值：临床端：帮助医护人员快速识别患者“未被满足的需求”（如隐蔽的心理压力、社交回避等），制定“症状控制+心理支持+社会适应”的多维度干预方案（如联合心理疏导、社交技巧指导）。患者端：通过量化评估，直观感知疾病对生活的影响程度，为自我管理提供方向（如优先改善睡眠、调整社交策略），也可作为康复进程的“动态跟踪工具”（如治