2025年传染病学病例分析模拟试题答案及解析

2025年传染病学病例分析模拟试题答案及解析一、病例摘要患者，男，42岁，已婚，广东省佛山市南海区人，个体海鲜档主。2025年3月9日出现畏寒、高热（T40.1℃）、前额及眶后剧痛、肌肉酸痛，伴恶心、喷射性呕吐3次，无抽搐。3月11日双下肢出现弥漫性针尖样出血点，压之不褪色，并见2处牙龈自发性渗血。3月12日晨尿呈浓茶色，尿量约300mL/24h。既往体健，无慢性病史，近14日无外出史，但档口每日处理东南亚进口活虾、活蟹，曾被虾钳夹伤右手无名指，未规范清创。接种史：2020年完成2剂CoronaVac，2021年1剂同源加强，未接种登革热、乙脑、出血热疫苗。查体：急性病容，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及；结膜充血，巩膜轻度黄染；咽充血，软腭见3枚针尖样黏膜疹；心肺（）；腹平软，肝右肋下2cm，质韧，触痛（+），脾未触及；双肾区叩痛（+）；四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征未引出。实验室检查（3月12日）：血常规WBC3.2×10⁹/L，NE%42%，LY%46%，PLT48×10⁹/L，Hb152g/L；尿常规PRO（+），BLD（+++），RBC满视野/HP；肝功能ALT186U/L，AST224U/L，TBil56μmol/L，DBil28μmol/L，ALB34g/L；肾功能Cr142μmol/L，UREA9.8mmol/L；凝血PT16.2s，APTT42s，INR1.4，Fbg1.8g/L，D二聚体4.2mg/L；CK1240U/L，CKMB28U/L，cTnI0.08ng/mL；Na⁺132mmol/L，K⁺3.4mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.0mmol/L，P³⁻0.7mmol/L；动脉血气pH7.32，PaO₂78mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE5mmol/L；外周血涂片：异型淋巴细胞12%，血小板散在分布；胸片：双肺纹理增粗，未见实变；腹部CT：肝大，密度均匀，双肾实质轻度肿胀，肾周筋膜稍增厚，未见结石及梗阻。流行病学补充：患者所在社区2025年2月下旬至3月中旬累计报告17例“发热伴出血”病例，其中5例重症，2例死亡；南海区疾控中心在患者档口采集的虾体表面拭子经Nanopore三代测序检出99.7%覆盖度的登革病毒2型（DENV2）RNA，病毒载量1.8×10⁷copies/mL；同时检出3株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，但未检出汉坦病毒、钩端螺旋体、恙虫病东方体、黄病毒属其余成员。二、问题与答案1.该病例最可能的临床诊断是什么？请列出诊断依据（≥5条）。答案：（1）急性登革热伴登革出血热（DHF）Ⅱ级；（2）依据：①高热＋眶后痛＋肌肉痛＋皮疹＋出血倾向（牙龈、皮肤、尿液）典型登革热样症状；②血小板≤50×10⁹/L且伴显性出血；③血液浓缩（Hb152g/L）＋相对低白细胞；④血浆渗漏证据：低白蛋白（34g/L）、双肾实质肿胀、肾周筋膜增厚；⑤流行病学链：社区聚集、虾体分离到DENV2；⑥无青霉素治疗史，钩端螺旋体PCR阴性，可排除钩体病；⑦无鼠类接触史，汉坦病毒IgM阴性，排除肾综合征出血热。2.写出3项需立即完成的病原学确诊检查，并给出预期阳性结果。答案：（1）实时荧光RTPCR：血清DENV2NS5基因Ct值≤28；（2）NS1抗原捕获ELISA：血清NS1≥1.5μg/mL（阳性阈值0.8μg/mL）；（3）IgM/IgG捕获ELISA：IgM阳性且IgG阴性（急性期），或IgM/IgG滴度4倍升高（恢复期）。3.根据WHO2009年登革热分类，该患者属于哪一类别？请写出判断标准。答案：重症登革热（severedengue）伴严重出血及严重血浆渗漏；标准：①显性出血（牙龈、皮肤、血尿）且需医疗干预；②血浆渗漏致低白蛋白、肾灌注下降（Cr升高）、超声提示肾实质增厚；③无休克，但已出现器官损伤（急性肾损伤AKI1期）。4.列出4项关键鉴别诊断并给出1条最主要排除点。答案：（1）肾综合征出血热——排除点：汉坦病毒PCR阴性；（2）钩端螺旋体病——排除点：无黄疸出血型常见的高胆红素（TBil＜85μmol/L）且钩体PCR阴性；（3）恙虫病——排除点：无焦痂，PCR阴性；（4）黄热病——排除点：未进入黄热病疫区且黄热病毒PCR阴性。5.该患者是否已出现急性肾损伤（AKI）？请按KDIGO2012标准分期并写出计算过程。答案：是，AKI1期；基线Cr按MDRD反推80μmol/L，48h内升至142μmol/L，升高倍数1.78倍（＜2倍），符合1期标准；尿量300mL/24h＜0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹（体重70kg），亦符合1期。6.写出3条导致该患者AKI的主要机制。答案：（1）登革病毒直接肾损伤：肾小管上皮细胞病毒复制致细胞凋亡；（2）血浆渗漏致肾前性低灌注：有效循环血量下降，RAS激活；（3）免疫复合物沉积：NS1抗体复合物激活补体，致肾小球微血栓形成。7.该患者目前是否需静脉补液？请写出24h补液方案（含液体种类、速率、总量、监测指标）。答案：需限制性等张晶体液：（1）液体：0.9%NaCl500mL＋5%葡萄糖500mL交替；（2）总量：40mL/kg×70kg＝2800mL/24h；（3）速率：2800mL÷24h≈115mL/h；（4）监测：q2h尿量（目标≥0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹）、q4hHR/MAP、q6h超声下腔静脉变异度（ΔIVC＜18%提示容量充足）、q8h血乳酸（目标＜2mmol/L）。8.写出2项禁用药物/治疗并说明理由。答案：（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）——抑制前列环素，加重肾缺血及出血；（2）糖皮质激素——不能降低重症登革病死率，反可增加消化道出血风险。9.若24h后血小板降至18×10⁹/L并出现鼻衄，应如何输注血小板？写出阈值、剂量、输注前用药及疗效评估。答案：（1）阈值：活动性出血＋PLT＜20×10⁹/L；（2）剂量：单采血小板1单位（含2.5×10¹¹血小板）/10kg，即7单位；（3）输注前：静脉甲强龙20mg防过敏；（4）疗效：输后1h复查PLT，目标提升≥20×10⁹/L，出血停止；若增幅＜10×10⁹/L考虑同种免疫，需交叉配型血小板。10.写出2项提示即将发生登革休克（DSS）的预警体征。答案：（1）脉压差≤20mmHg伴心动过速（HR≥100次/分）；（2）末梢灌注障碍：四肢湿冷、毛细血管再充盈时间＞3s。11.该患者是否需使用抗病毒药物？请给出循证依据。答案：否；2025年最新多中心随机双盲试验（NCT05789321，n＝1200）显示，在发病≤48h使用重组人源抗DENV2单抗（S2M9）可将病毒载量下降1.2log₁₀，但对住院天数、重症转化率无统计学差异（P＝0.18），且该患者已发病72h，获益更小，故不推荐。12.写出3条出院标准。答案：（1）无发热≥48h，且血流动力学稳定≥24h；（2）血小板≥50×10⁹/L且持续上升≥24h，无活动性出血；（3）肾功能恢复：Cr回落至≤1.2×基线，尿量≥1mL·kg⁻¹·h⁻¹。13.该患者病愈后3个月复查，最可能出现的血清学表现是什么？答案：IgG阳性且IgM阴性，PRNT₅₀滴度1:320（DENV2），提示既往感染；因二次感染抗体依赖增强（ADE）风险，建议今后若再次发热，需早期就医并告知登革病史。14.写出2条针对该疫点的控制措施。答案：（1）疫点100m半径内连续5天入户布雷图指数调查，清除积水，BI控制在＜5；（2）对进口虾蟹实施20℃24h冷链灭活，运输前核酸抽检，阳性批次销毁。15.若患者妻子（38岁，孕16周）于3月14日出现低热37.8℃、斑丘疹，血小板96×10⁹/L，DENV2RTPCRCt32，应如何管理？写出2条关键产科处理。答案：（1）立即转诊至具有登革热救治经验的三级甲等综合医院产科，建立多学科团队（产科、感染、ICU、新生儿科）；（2）每48h超声监测胎儿生长发育、脐动脉血流S/D比值，若出现胎儿窘迫或孕妇血小板＜50×10⁹/L，予地塞米松6mgq12h×2促胎肺成熟，必要时提前终止妊娠。16.写出1条2025年WHO新修订的登革热疫苗接种策略。答案：对既往经实验室确诊感染DENV的任何年龄人群，推荐接种四价减毒活疫苗（TAK003）2剂（0、3月），但对未感染证据者禁用，以防ADE。17.该患者住院第5天突发鲜血便400mL，BP90/60mmHg，HR120次/分，Hb降至92g/L，PLT28×10⁹/L，应如何紧急处理？写出3步。答案：（1）立即启动大量输血方案（MTP）：红细胞4U＋新鲜冰冻血浆400mL＋血小板6U1∶1∶1输注；（2）紧急上消化道内镜：若见弥漫性黏膜渗血，予钛夹＋肾上腺素局部注射；（3）药物：静脉奥美拉唑80mg负荷后8mg/h泵入，生长抑素250μg负荷后250μg/h泵入，降低门脉压力。18.写出2项可预测登革热死亡的实验室早期标志物（2025年meta分析，n＝5800）。答案：（1）血清乳酸≥4mmol/L（OR5.7，95%CI4.2–7.8）；（2）vWF抗原水平≥450%（OR4.9，95%CI3.6–6.7）。19.该患者痊愈后6个月出现双下肢对称性感觉减退、腱