冠心病合并高脂血症个案护理

冠心病合并高脂血症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，58岁，退休工人，文化程度初中，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²（超重），于202X年X月X日因“反复胸骨后闷痛2月，加重3天”入院。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，医保覆盖医疗费用；患者既往有30年吸烟史，每日吸烟10-12支，偶有饮酒（每周1-2次，每次饮白酒约100ml），无药物过敏史，父亲因“急性心肌梗死”于65岁去世，母亲患有“2型糖尿病”。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻微胸闷、气促，休息5-10分钟后可自行缓解，未予重视；3天前患者晨起后再次出现胸骨后闷痛，程度较前加重，VAS评分6分，伴出汗，休息15分钟后缓解，当日下午闷痛再次发作，遂前往我院急诊就诊。急诊查心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置”，查血脂示“总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L”，急诊以“冠心病不稳定型心绞痛；高脂血症（Ⅱa型）”收入心内科病房。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠差（夜间易醒，每日睡眠时间约4-5小时），大小便正常，近2个月体重无明显变化。（三）既往史患者有5年高血压病史，最高血压150/90mmHg，曾规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，近1年因自觉无明显不适自行停药，未定期监测血压；无糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史；无手术、外伤史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。一般状况：神志清楚，精神稍紧张，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界无扩大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血脂：总胆固醇6.8mmol/L（正常参考值2.83-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），LDL-C4.2mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），HDL-C0.9mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L（正常参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）40U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）90μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；血糖：空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；血常规：白细胞6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），红细胞4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.0（正常参考值0.8-1.2）。影像学及其他检查：心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置；心脏超声：左心室舒张末期内径52mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）62%（正常参考值＞50%），室间隔厚度10mm（正常参考值8-11mm），左心室后壁厚度10mm（正常参考值8-11mm），各瓣膜形态、活动未见明显异常，未见心包积液；冠脉造影（入院后第3天）：左冠状动脉前降支近段狭窄75%，回旋支中段狭窄30%，右冠状动脉近段狭窄25%，未见侧支循环形成。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸骨后闷痛与冠状动脉粥样硬化致血管狭窄、心肌供血不足，心肌耗氧与供氧失衡有关。依据：患者主诉反复胸骨后闷痛，入院时VAS评分6分，发作时伴出汗，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低、T波倒置，冠脉造影提示左冠状动脉前降支近段狭窄75%。（二）气体交换受损与心肌缺血致肺循环淤血潜在风险及焦虑引起的呼吸节律改变有关。依据：患者偶有胸闷、气促，未吸氧时血氧饱和度94%，活动后胸闷症状加重，冠脉狭窄可能进一步影响心功能，增加肺淤血风险。（三）焦虑与担心疾病预后、治疗效果及长期服药副作用有关。依据：患者入院后频繁向医护人员询问“会不会突发心梗”“吃药要吃一辈子吗”，夜间易醒，每日睡眠时间仅4-5小时，情绪紧张，对治疗方案存在顾虑。（四）知识缺乏：缺乏冠心病、高脂血症的饮食、运动及用药相关知识与患者文化程度较低、既往未接受系统健康宣教有关。依据：患者既往饮食偏好高油高脂食物（如油炸食品、动物内脏），未规律服用降压药，吸烟30年且未意识到吸烟对疾病的危害，入院时无法说出冠心病常用药物的作用及注意事项。（五）有出血的风险与服用抗血小板聚集药物（阿司匹林、氯吡格雷）有关。依据：患者遵医嘱服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd，抗血小板药物可抑制凝血功能，增加皮肤黏膜出血、消化道出血等风险。（六）有皮肤完整性受损的风险与患者超重、长期卧床（入院初期）及活动受限有关。依据：患者BMI26.4kg/m²（超重），入院前3天需绝对卧床休息，局部皮肤长期受压，易导致压力性损伤。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者胸骨后闷痛发作频率减少，程度减轻，VAS评分降至≤2分，无急性心肌梗死等严重并发症发生；患者胸闷、气促症状缓解，未吸氧状态下血氧饱和度维持在96%以上；患者焦虑情绪减轻，夜间睡眠时间延长至≥6小时，能主动配合治疗与护理；患者掌握冠心病、高脂血症的基础知识，能说出3种以上低脂肪食物、2种常用药物的作用及1项自我监测要点；患者无皮肤黏膜出血、消化道出血等出血事件发生，皮肤完整，无压力性损伤。（二）长期目标（出院3个月内）患者胸骨后闷痛无复发，血脂指标达标（总胆固醇＜5.2mmol/L，LDL-C＜3.4mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L，HDL-C＞1.04mmol/L）；患者血压控制在130/80mmHg以下，养成规律服药、定期监测血压血脂的习惯；患者戒烟成功，无饮酒行为，建立低脂低盐饮食模式，能坚持每日规律运动；患者焦虑情绪消失，心理状态良好，能独立完成自我护理与病情监测。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理休息与活动指导：入院前3天指导患者绝对卧床休息，协助完成洗漱、进食、排便等日常生活活动，减少心肌耗氧；卧床期间保持舒适体位（半卧位或平卧位），避免左侧卧位压迫心脏；第4天开始根据患者疼痛缓解情况，逐步增加活动量，从床上肢体屈伸运动（每次10分钟，每日2次）过渡到床边站立（每次5分钟，每日2次），再到室内缓慢行走（每次15分钟，每日2次），活动过程中密切观察患者有无胸闷、胸痛、头晕等不适，若出现不适立即停止活动并卧床休息。用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，用药后3分钟观察疼痛缓解情况，若未缓解可重复给药1次，记录疼痛缓解时间、VAS评分变化；同时给予阿司匹林100mg口服qd（早餐后服用，减少胃肠道刺激）、氯吡格雷75mg口服qd（固定时间服用）抗血小板聚集，瑞舒伐他汀10mg口服qn（睡前服用，利于药物发挥调脂作用）；告知患者药物作用及可能的不良反应，如硝酸甘油可能引起头痛、面部潮红，阿司匹林可能导致胃部不适，若出现严重不良反应及时告知医护人员；每日观察用药后疼痛发作频率，入院第5天患者胸骨后闷痛未再发作，VAS评分降至1分。病情监测：每4小时监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），记录疼痛发作的时间、性质、部位、诱因及缓解情况；每日复查心电图，对比ST-T段变化，观察心肌缺血改善情况；备好除颤仪、抢救药品（如肾上腺素、阿托品、多巴胺），若患者出现疼痛持续超过20分钟不缓解、伴大汗淋漓、血压下降、心率加快，立即报告医生，警惕急性心肌梗死发生。（二）气体交换受损护理氧疗护理：入院初期给予患者鼻导管吸氧，氧流量2L/min，维持血氧饱和度在96%以上；每日监测血氧饱和度3次（早、中、晚），根据血氧结果调整氧流量，当患者未吸氧状态下血氧饱和度持续＞96%时，停止氧疗；吸氧期间保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损，必要时给予生理盐水湿润鼻腔。呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸训练，方法为：取舒适卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气4秒，使腹部隆起，胸部不动，屏气2秒后用口缓慢呼气6秒，使腹部凹陷，每次训练10分钟，每日2次，改善肺通气功能；入院第6天患者胸闷、气促症状完全缓解，未吸氧状态下血氧饱和度维持在97%-98%。心功能监测：每周复查心脏超声，观察左心室射血分数变化；每日观察患者有无咳嗽、咳痰、双下肢水肿等肺淤血表现，记录24小时出入量，若出现尿量减少、下肢水肿，及时报告医生调整治疗方案。（三）焦虑护理心理沟通：每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式了解患者焦虑的原因，针对“担心心梗”的顾虑，用通俗易懂的语言解释冠脉狭窄程度（75%属于中度狭窄，通过药物治疗可控制病情，暂无需支架植入），展示同类患者治疗成功的案例，增强患者治疗信心；针对“担心长期服药副作用”的担忧，详细说明药物副作用的发生率及可控性，如瑞舒伐他汀引起的肝功能异常发生率较低，且定期复查肝功能可及时发现并处理，减轻患者顾虑。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩再放松腿部、腹部、胸部、手臂、头部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每次训练15分钟，每日2次；同时播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助患者缓解紧张情绪；入院第4天患者夜间睡眠时间延长至6.5小时，第7天夜间睡眠时间达到7小时，焦虑情绪明显减轻。家庭支持：邀请患者家属参与护理过程，告知家属多给予患者鼓励和陪伴，避免提及可能加重患者焦虑的话题（如“病情严重”“治疗费用高”）；指导家属协助患者记录饮食、运动及病情变化，让患者感受到家庭支持，增强治疗依从性。（四）知识宣教护理饮食宣教：根据患者饮食偏好制定个体化饮食计划，每日总热量控制在1800kcal，主食以粗粮为主（如燕麦、玉米、荞麦），每日摄入量250g；蛋白质选择优质蛋白（如鱼肉、鸡胸肉、豆腐），每日摄入量100g，避免动物内脏、肥肉、油炸食品；脂肪以植物油为主（如橄榄油、茶籽油），每日摄入量＜50g；食盐摄入量＜5g，避免腌制食品；增加新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜、西兰花）每日500g，水果（如苹果、柚子、草莓）每日200g；给予患者饮食日记模板，指导其记录每日食物种类及摄入量，每周与患者一起分析饮食日记，指出不足并调整计划，如患者入院第3天食用油炸鸡蛋，及时告知其改为水煮蛋，减少脂肪摄入。用药宣教：采用“口头讲解+书面材料+示范”的方式进行用药宣教，制作“用药卡片”（包含药物名称、剂量、服用时间、作用、不良反应），贴在患者床头；每日定时提问患者药物相关知识，如“阿司匹林是用来做什么的？”“瑞舒伐他汀应该什么时候吃？”，强化记忆；告知患者不可自行停药或调整剂量，出院时为患者制定“用药时间表”，提醒其规律服药；入院第7天患者能准确说出阿司匹林（抗血小板聚集）、瑞舒伐他汀（降低血脂）的作用，及硝酸甘油的服用方法。自我监测宣教：指导患者学会监测血压、心率，告知其每日固定时间（如晨起后、服药前）测量血压，记录测量结果，若血压持续＞140/90mmHg或＜90/60mmHg及时就医；指导患者识别胸痛复发的征兆（如胸骨后压榨样疼痛、伴出汗），告知出现征兆时立即休息并舌下含服硝酸甘油，若3分钟未缓解及时拨打急救电话；教会患者使用VAS评分表自我评估疼痛程度，便于后续病情监测。（五）出血风险护理出血观察：每日观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，鼻腔有无出血；观察尿液颜色（有无肉眼血尿）、粪便颜色（有无黑便、柏油样便），若出现异常及时留取标本送检；每周复查血常规、凝血功能，入院期间患者血常规、凝血功能均正常，无出血事件发生。用药安全指导：告知患者避免服用影响凝血功能的药物（如布洛芬、维生素E），若因其他疾病需用药，需咨询医生；指导患者注意安全，避免碰撞、跌倒，刷牙时使用软毛牙刷，避免用力抠鼻，减少出血风险。（六）皮肤完整性护理压力性损伤预防：入院后为患者使用防压疮气垫床，每2小时协助翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；保持床单位整洁、干燥、无褶皱，及时更换潮湿床单；每日观察骶尾部、肩胛部、足跟等易受压部位皮肤情况，用温水擦拭皮肤（每日2次），涂抹润肤露保持皮肤湿润，避免皮肤干燥破损。营养支持：根据患者营养状况，在饮食计划中增加优质蛋白（如鸡蛋、牛奶）和维生素（如维生素C、维生素E）的摄入，促进皮肤修复，入院期间患者皮肤完整，无压力性损伤。（七）出院指导与随访出院前指导：出院前1天对患者及家属进行全面出院指导，包括饮食（再次强调低脂低盐原则，提供1周饮食食谱）、运动（每日步行30分钟，每周5次，心率控制在97-113次/分）、用药（列出用药清单，明确服用时间及剂量）、戒烟（告知戒烟后可能出现的戒断反应及应对方法）、复查（出院后1个月复查血脂、肝肾功能、心电图，3个月复查冠脉情况）；为患者发放《冠心病合并高脂血症自我护理手册》，包含病情监测、应急处理等内容，便于患者随时查阅。随访计划：建立患者随访档案，出院后每周电话随访1次（共4次），了解患者用药、饮食、运动、症状复发情况；之后每2周随访1次（共2次），评估血脂血压控制情况；随访过程中针对患者存在的问题给予指导，如患者出院第2周反馈“偶尔想吃红烧肉”，指导其用瘦肉替代肥肉，控制食用量（每月不超过1次，每次50g），并增加次日运动量。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院治疗10天后出院，出院时无胸骨后闷痛、胸闷等症状，VAS评分0分，未吸氧状态下血氧饱和度98%，夜间睡眠时间7.5小时；血脂指标较入院时改善（总胆固醇6.0mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，HDL-C1.0mmol/L），血压控制在125/75mmHg；患者能说出5种低脂肪食物（如鱼肉、芹菜、苹果等）、3种药物（阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀）的作用及自我监测要点，已戒烟3天，无饮酒行为；出院3个月后随访，患者血脂达标（总胆固醇5.1mmol/L，LDL-C3.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，H