地质灾害防治工程监理流程规范化的措施

附录12-1

地质灾害防治工程监理统一用表

目录

A1-A10施工单位用表

A1工程动工/复工报审表

A2施工组织设计（方案）报审表

A3分包单位资格报审表

A4报验申请表

A5工程款支付申请表

A6监理工程师告知答复单

A7工程临时延期申请表

A8费用索赔申请表

A9工程材料/构配件/设备报审表

A10工程竣工报验单

B1-B6监理单位用表

B1监理工程师告知单

B2工程暂停令

B3工程款支付证书

B4工程临时延期审批表

B5工程最终延期审批表

B6费用索赔审批表

C1-C2各方通用表

C1监理工作联络单

C2工程变更单

Al工程动工/复工报审表

工程名称:编号:

致:（监理单位）

我方承担的工程，己完毕了如下各项工作,

具有了动工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发动工/复工指令。

附：

1.动工汇报

2.（证明文献）

承包单位（章）______________________

项E经理______________________

F期______________________

审查意见:

项B监理机构______________________

总监理工程师______________________

E期______________________

A2施工组织设计（方案）报审表

工程名称：编号:

致：（监理单位）

我方已根据施工协议时有关规定完毕了工程

施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查同意，请予以审查。

附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）______________________

项目经理______________________

日期______________________

专业监理工程师审查意见；

专业监理工程师______________________

E期______________________

总监理工程师审查意见：

项目监理机构______________________

总监理工程师_

E期______________________

A3分包单位资格报审表

工程名称:编号:

致：（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具

有承担卜.列工程日勺施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分

包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和同意。

附：

1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程协议额分包工程占所有工程

合计

承包单位（章）______________________

项目经理______________________

B期______________________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师______________________

F期______________________

总监理工程师审查意见:

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

E期______________________

A4报验申请表

工程名称:编号:

致：（监理单位）

我单位已完毕了_____________________________________工作，经自检合格，现报上

该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

承包单位（章）______________________

项巨经理______________________

E期______________________

审查意见：

项目监理机构______________________

总/专业监理工程师______________________

日期______________________

A5工程款支付申请表

工程名称:编号:

致：（监理单位）

我方已完毕了工作，

按施工协议的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款

共（大写）（小写：）,现报上

工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程量清单;

2.计算措施。

承包单位（章）______________________

项E经理______________________

E期______________________

A6监理工程师告知答复单

工程名称:编号:

致：（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师告知后，已按规定

完毕了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）______________________

项E经理______________________

E期______________________

审查意见:

项目监理机构______________________

总/专业监理工程师______________________

E期______________________

A7工程临时延期申请表

工程名称:编号:

致：（监理单位）

根据施工协议条款条的规定，由于

原因，我方申请工程延期，请予以同意。

附件：

1.工程延期的根据及工期计算

协议竣工H期：

申请延长竣工日期:

2.证明材料

承包单位______________________

项E经理______________________

日期______________________

A8费用索赔申请表

工程名称:编号:

致：（监理单位）

根据施工协议条款条的规定，由于

原因，我方规定索赔金额（大写），请予以同意。

索赔时详细理由及通过：

索赔金额的计算:

附：证明材料

承包单位______________________

项E经理______________________

日期______________________

A9工程材料/构配件/设备报审表

工程名称:编号:

致：（监理单位）

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如

下（见附件）。现将质量证明文献及自检成果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。

附件：

1.数量清单

2.质量证明文献

3.自检成果

承包单位（章）______________________

项U经理______________________

E期______________________

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范U勺规定，准许/不准

许进场，同意/不同样意使用于确定部位。

项目监理机构______________________

总/专业监理工程师______________________

E期______________________

A10工程竣工报验单

工程名称:编号:

致：（监理单位）

我方已按协议规定完毕了工程,

经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）______________________

项目经理______________________

E期______________________

审查意见：

经初步验收，该工程

1.符合/不符合我国现行法律、法规规定；

2.符合/不符合我国现行工程建设原则；

3.符合/不符合设计文献规定；

4.符合/不符合施工协议规定

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

B期______________________

B1监理工程师告知单

工程名称:编号:

致：（单位）

事由:

内容:

项目监理机构______________________

总/专业监理工程师______________________

E期______________________

B2工程暂停令

工程名称:编号:

致：（承包单位）

由于

原因，现告知你方必须于年月日时起，对小

工程的商部位（工序）实行暂停施工,

并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

E期______________________

B3工程款支付证书

工程名称:编号:

致：（承包单位）

根据施工协议U勺规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本

期支付

工程款共（大写）（小写：）0请按协议

规定及时付款.

其中：

1.承包单位申报款为：

2.经审核承包单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：

1.承包单位的工程付款申请表及附件:

2.项目监理机构审查记录。

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

E期______________________

B4工程临时延期审批表

工程名称:编号:

致：（承包单位）

根据施工协议条款条的规定，我方对你方提

出时工程延期申请（第号）

规定延长工期日历天的规定，通过审核评估：

□临时同意工期延长曰历天＜使竣工日期（包括已指令延长的

工期）从本来的年月日延迟到

年月日。请你方执行。

□不同样意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

阐明:

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

E期______________________

B5工程最终延期审批表

工程名称:编号:

致：（承包单位）

根据施工协议条款条的规定，我方对你方提

出时工程延期申请（第号）

规定延长工期日历天的规定，通过审核评估：

□最终同意工期延长曰历天＜使竣工日期（包括已指令延长的

工期）从本来的年月日延迟到

年月日。请你方执行。

□不同样意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

阐明:

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

E期______________________

B6费用索赔审批表

工程名称:编号:

致：（承包单位）

根据施工协议条款条的规定，你方提出

日勺费用索赔申请（第号），索赔（大

写）,经我方审核评估：

□不同样意此项索贿。

□同意此项索赔，金额为（大写）。

同意/不同样意索赔的理由：

索赔金额欧•算:

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

E期______________________

C1监理工作联络单

工程名称:编号:

单位\

J

X

事

内容•

单

位