DB34∕T 5210-2025 脑心健康管理师服务规范

ICS11.020

CCSA16

34

安徽省地方标准

DB34/T5210—2025

脑心健康管理师服务规范

SpecificationofserviceforNeuro-Cardiohealthmanagementspecialist

2025-05-06发布2025-06-06实施

安徽省市场监督管理局发布

DB34/T5210—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）提出。

本文件由安徽省卫生健康委员会归口。

本文件起草单位：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、蚌埠医科大学第一附属医院、

安徽理工大学第一附属医院、合肥市第二人民医院、阜阳市人民医院、安徽省宿州市立医院、六安市人

民医院、安庆市立医院、亳州市人民医院、淮北市人民医院、池州市人民医院、芜湖市第二人民医院、

宣城市人民医院、黄山市人民医院、滁州市第一人民医院、马鞍山市人民医院、合肥市第一人民医院。

本文件主要起草人：陈霞、张海玲、尹丹丹、胡琼丹、戴晓熹、梁雨、姚蓓、李秀川、荣向霞、陈

春丽、刘艺颍、陈芹、施学芝、杨燕、宋海燕、代莉莉、钱立芳、高国昀、陈思仙、姚美蓉、辛玲、鄂

丽丽、高蓓蓓。

I

DB34/T5210—2025

脑心健康管理师服务规范

1范围

本文件规定了脑心健康管理师基本要求、服务内容、服务流程、评价及改进。

本文件适用于各级卒中中心的脑心健康管理师，其他机构的脑心健康管理师可参照执行。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T17242投诉处理指南

GB/T18894电子文件归档与电子档案管理规范

GB/T34112信息与文献文件（档案）管理体系要求

GB/T39725信息安全技术健康医疗数据安全指南

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

脑心健康管理师Neuro-CardioHealthManagementSpecialist

通过专业、系统培训，具备脑卒中疾病预防、评估、风险筛查、健康指导、信息化系统操作的专业

知识和技能，围绕脑卒中疾病开展全程健康管理的专业人员。

4基本要求

人员资质与素养

4.1.1具有护士或医师执业资格，宜从事神经系统疾病相关专业工作。

4.1.2宜经过脑心健康管理师规范化系统培训，并定期进行继续教育。

4.1.3应符合医疗机构从业人员基本行为规范。

4.1.4应具有较强的沟通交流、协调处理能力、信息化系统操作能力和文案能力。

4.1.5应熟悉服务流程和规范，具有良好的职业道德。

设施设备

4.2.1专业办公场所应包括并不限于门诊筛查和随访办公室、病区工作台，并配置用于健康宣教展示

的板报、宣传栏。

4.2.2专业办公设备应包括并不限于手机（座机）、电脑、打印机、网络连接。

4.2.3专业检测仪器应包括并不限于身高体重秤、血压计、听诊器、血糖仪、血脂仪。

4.2.4培训场地应包括并不限于设置座椅、白板、投影仪。

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信息化管理

4.3.1开通国家脑血管病大数据平台权限。

4.3.2应通过平台对门诊脑卒中患者及高危风险人群，住院脑卒中及行颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支

架植入术、颅内动脉瘤手术的患者建立健康管理档案。

4.3.3应每月通过平台上传脑卒中患者及行颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架植入术、颅内动脉瘤手术

患者的基本信息，并补充行静脉溶栓、脑血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架植入术、脑出血

手术、颅内动脉瘤手术等患者的相关诊疗数据。

4.3.4患者档案和相关诊疗信息的数据安全应符合GB/T18894、GB/T34112和GB/T39725的规定。

健康宣教管理

4.4.1制定健康宣教工作计划并落实。

4.4.2通过多途径宣传脑卒中防治知识，宣教内容包括但不限于控制脑卒中高危因素、脑卒中的早期

识别与急救、用药及康复。

4.4.3定期更新宣教内容，并汇总、归档。

5服务流程及内容

院前服务

5.1.1院前服务流程详见附录A中流程图A.1。

5.1.2宜深入社区、学校、企业等场所开展脑卒中防控知识科学普及活动，发放宣传资料，增强群众

防控意识。

5.1.3开展门诊患者及家属脑卒中高危因素筛查，评估风险等级。根据评估结果对高风险人群建立健

康管理档案，开展3个月和6个月跟踪随访，并进行随访数据分析；对非高风险人群，给予个体化指

导。

院中服务

5.2.1院中服务流程详见附录A中流程图A.2。

5.2.2在脑卒中患者入院时，初步评估患者病情及生活方式等，制定健康教育计划。

5.2.3在脑卒中患者住院期间，参与医生查房，对患者进行综合系统评估；根据评估结果结合多学科

团队意见给予个体化指导，提高患者疾病自我管理能力；对脑卒中患者和行颈动脉内膜剥脱术/颈动脉

支架植入术、颅内动脉瘤手术的患者通过国家脑血管病大数据平台进行床旁建档。

5.2.4在脑卒中患者出院时，发放随访手册，提高患者随访依从性。

院后服务

5.3.1院后服务流程详见附录A中流程图A.3。

5.3.2卒中中心单位对建档患者出院后3个月开展电话或网络随访；脑卒中筛查和干预项目基地单位

另增加出院后6个月的电话或网络随访。随访内容包括但不限于新发疾病事件、生活方式、危险因素控

制、用药情况及mRS（改良Rankin量表）评分。

5.3.3脑卒中筛查和干预项目基地单位对行静脉溶栓、脑血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架

植入术、脑出血手术、颅内动脉瘤手术等患者出院后12个月开展面对面随访，开展血糖、糖化血红蛋

白、血脂四项及同型半胱氨酸等实验室检验和心电图检查等。

5.3.4根据随访的结果给予个体化健康指导。

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DB34/T5210—2025

5.3.5及时将随访数据填入国家脑血管病大数据平台，并对随访数据进行审核和分析。

6评价与改进

评价

6.1.1加强脑心健康管理师服务质量管理，并开展自我评价。

6.1.2建立机构内部服务质量自我监督与考核工作机制。

6.1.3通过第三方机构社会化满意度评估、服务质量问卷调查、服务意见反馈等途径，建立服务质量

外部监督评价。

6.1.4通过行业主管部门、卒中中心、医疗机构发布的质量控制指标评价。

6.1.5评价内容包括但不限于：

——脑心健康管理师的知识掌握程度和应用能力；

——国家脑血管病大数据平台上传数据的完整性和及时性；

——服务对象需求分析，包括服务对象投诉和满意度调查；

——卒中中心指导评估指标。

6.1.6投诉处理程序应符合GB/T17242的规定。

改进

6.2.1召开质控会议，根据行业主管部门、卒中中心、医疗机构发布的质量控制指标进行评价，对存

在的问题采取有效干预措施并评估干预效果。

6.2.2根据自我评价、机构内部评价和第三方机构评价的服务质量结果，持续改进服务质量。

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附录A

（资料性）

服务流程图

A.1院前服务流程

院前服务流程如图A.1所示。

图A.1院前服务流程图

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A.2院中服务流程

院中服务流程如图A.2所示。

图A.2院中服务流程图

A.3院后服务流程

院后服务流程如图A.3所示。

图A.3院后服务流程图

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参考文献

[1]《“健康中国2030”规划纲要》中共中央、国务院印发〔2016〕32号.

[2]中国心脑血管病网.脑心健康管理师工作职责制度流程及质