2025 医学急危重症重症重症脑发育不全护理课件

2025医学急危重症重症重症脑发育不全护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事急危重症护理工作12年的临床护士，我始终记得带教老师说过一句话：“急危重症护理是与时间赛跑的艺术，但比速度更重要的，是对生命细微处的洞察。”这句话在重症脑发育不全患儿的护理中尤为深刻。脑发育不全（CerebralHypoplasia）是一组因胚胎期或出生后早期脑发育障碍导致的神经发育性疾病，常伴随智力低下、运动障碍、癫痫等多重问题。在急危重症场景下，这类患儿往往因合并呼吸衰竭、严重感染或急性癫痫持续状态入院，生命体征极不稳定，护理难度远超普通儿科重症。据2023年《中国儿童神经发育障碍流行病学报告》显示，我国0-6岁脑发育不全患儿发病率约为1.2‰，其中15%需入住PICU（儿童重症监护室）。这些数字背后，是一个个被病痛折磨的小生命，更是无数个焦虑无措的家庭。前言作为PICU护士，我们不仅要应对患儿的生理危机，更要在方寸之间完成“治疗-监测-支持-教育”的多维任务。今天，我将结合近3年参与救治的27例重症脑发育不全患儿的经验，以其中一例典型病例为线索，系统梳理这类患儿的护理要点。希望通过分享，让更多护理同仁理解：急危重症护理的温度，藏在每一次吸痰的角度里，在每小时监测的肌张力变化中，更在与家长眼神交汇时那句“我懂你们的难”里。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们科收治了4岁的小宇（化名），他是我近年印象最深的重症脑发育不全患儿之一。小宇出生时因“宫内窘迫”行紧急剖宫产，出生Apgar评分3分（1分钟），经抢救后好转，但3月龄时家长发现其“竖头不稳”，6月龄不会翻身，1岁仍无语言，2岁确诊“脑发育不全（重度）”，合并痉挛型双下肢瘫、癫痫（局灶性发作）。此次入院前3天，小宇因“发热、咳嗽”在家自行服用退热药无效，出现呼吸急促、意识模糊，由120送入我院。入院时查体：T39.5℃，P160次/分，R45次/分（浅快，伴三凹征），BP85/50mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。患儿呈嗜睡状态，呼之能睁眼但无应答；双侧瞳孔等大等圆（2.5mm），对光反射迟钝；头围46cm（低于同年龄第3百分位）；双肺可闻及大量细湿啰音；四肢肌张力增高（改良Ashworth量表3级），双下肢可见不自主震颤；左侧巴氏征阳性。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞22×10⁹/L（中性粒细胞82%），C反应蛋白120mg/L；血气分析：pH7.32，PaCO₂50mmHg，PaO₂55mmHg（FiO₂30%）；胸部CT提示双肺斑片状渗出影（符合重症肺炎）；头颅MRI复查显示“双侧脑室旁白质广泛软化，脑沟增宽，脑容量减少约30%”；脑电图可见局灶性棘慢波发放（左侧颞区为主）。入院诊断：①重症脑发育不全（重度）；②重症肺炎并呼吸衰竭（Ⅱ型）；③症状性癫痫；④营养不良（体重12kg，低于同年龄第5百分位）。看着小宇蜡黄的小脸和因挣扎而泛红的颈静脉，他妈妈攥着我衣角哭着说：“护士，他从小到大没少住院，但这次好像特别严重……我们真的不知道该怎么办了。”那一刻，我知道这场护理战不仅要救小宇的命，更要给这个家庭撑住希望。03护理评估护理评估面对小宇这样的急危重症脑发育不全患儿，护理评估必须“快而全”——既要在15分钟内完成生命体征的快速筛查，又要系统评估其神经功能、营养状态、家庭支持等长期影响因素。我们的评估分为三个维度：生理状态评估（首要任务）呼吸功能：小宇入院时R45次/分、SpO₂88%（低流量吸氧），双肺湿啰音，血气提示Ⅱ型呼衰，提示存在“低效性呼吸型态”风险；神经系统：嗜睡、肌张力增高、巴氏征阳性，结合MRI结果，提示脑损伤广泛且持续进展；循环功能：心率增快（160次/分）可能与发热、缺氧相关，血压偏低需警惕感染性休克早期；营养状况：体重12kg（同年龄均值16kg），皮下脂肪菲薄（腹部皮褶厚度<0.5cm），血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示中重度蛋白质-能量营养不良；皮肤完整性：骶尾部可见1×1cmⅠ期压疮（皮肤发红，未破损），双下肢因肌张力高长期屈曲，腘窝处皮肤潮湿，有浸渍风险。发育与功能评估（长期管理基础）通过Gesell发育量表评估，小宇大运动发育相当于10月龄（独坐不稳，不能扶站），语言发育相当于8月龄（仅能发单音节），适应能力相当于9月龄（不能指认常见物品），提示全面性发育迟缓。心理社会评估（支持系统关键）小宇父母均为外来务工人员，母亲全职照顾患儿，父亲打零工，家庭月收入约6000元，已累计花费医疗费用20余万元（部分自费）。母亲存在明显焦虑（SAS评分62分），常自责“没照顾好宝宝”；父亲沉默寡言，但查房时会反复询问“费用能不能报销”。评估结束后，我们在护理记录中写道：“小宇的病情是‘急性重症感染叠加慢性神经发育障碍’的典型案例，护理需兼顾‘急危处理’与‘长期支持’，同时关注家庭的心理与经济压力。”04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们团队通过多学科讨论（包括儿科重症医师、康复治疗师、营养师），明确了以下5项优先护理诊断：02低效性呼吸型态与重症肺炎致肺泡通气/血流比例失调、咳嗽反射减弱有关（依据：R45次/分、三凹征、PaCO₂50mmHg）；03营养失调：低于机体需要量与神经发育障碍致吞咽反射减弱、摄入不足及感染应激消耗增加有关（依据：体重低于第5百分位、前白蛋白降低）；04有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肌张力增高致局部受压、皮肤潮湿有关（依据：骶尾部Ⅰ期压疮、腘窝皮肤浸渍）；05家庭应对无效与长期照顾压力、经济负担及疾病知识缺乏有关（依据：母亲焦虑评分高、反复询问费用及护理方法）；护理诊断潜在并发症：癫痫持续状态、感染性休克与脑发育异常致神经元异常放电、重症感染未控制有关（依据：脑电图棘慢波、白细胞及CRP显著升高）。这些诊断环环相扣——呼吸问题不解决，缺氧会加重脑损伤；营养跟不上，感染更难控制；皮肤破溃可能引发新的感染；而家庭崩溃则会直接影响护理措施的落实。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时急救目标+30天维持目标”的分层计划，具体措施如下：1.低效性呼吸型态——72小时内改善氧合，纠正呼衰目标：48小时内SpO₂维持92%以上（FiO₂≤40%），72小时内PaCO₂≤45mmHg；措施：体位管理：采用头高位（30）+侧卧位（每2小时交替），利用重力促进肺底痰液引流；气道护理：每1-2小时听诊双肺，按需吸痰（负压80-100mmHg，时间<15秒），吸痰前予纯氧2分钟；每日3次雾化（布地奈德1mg+特布他林2.5mg），雾化后拍背（从下往上、由外向内）；护理目标与措施呼吸监测：持续心电监护（R、SpO₂、HR），每4小时复查血气，动态调整氧流量（初始3L/min，根据SpO₂调整）；咳嗽辅助：小宇咳嗽反射弱，予“腹部冲击法”辅助排痰（手置于剑突下，随患儿呼气方向轻推）。2.营养失调——3天内建立有效营养支持，2周内体重每周增长100g目标：3天内经鼻胃管喂养量达80kcal/kg/d（小宇需480kcal/d），2周内前白蛋白升至180mg/L；措施：喂养评估：请康复科会诊，确认小宇吞咽功能（洼田饮水试验4级，存在中度误吸风险），故选择鼻胃管喂养；护理目标与措施营养液选择：使用高能量密度奶粉（1kcal/mL，普通奶粉0.67kcal/mL），初始50mL/h泵入，逐步增加至100mL/h（总量480mL/d）；喂养监测：每次喂养前回抽胃残余（<50mL可继续），每4小时评估腹部张力（软，无胃潴留）；每周测体重2次，监测前白蛋白、血红蛋白变化；口腔护理：每日2次用生理盐水棉球清洁口腔（避开咽部，防刺激呕吐），预防鹅口疮。3.皮肤完整性——7天内骶尾部压疮愈合，腘窝皮肤无破损目标：7天内骶尾部皮肤颜色恢复正常，腘窝皮肤干燥；措施：减压护理：使用水胶体敷料覆盖骶尾部（保护创面，吸收渗液），每2小时翻身1次（使用软枕垫高骨突处）；护理目标与措施清洁保湿：每次便后用温水清洗臀部（避免摩擦），软毛巾蘸干后涂氧化锌软膏；腘窝处用无菌纱布隔开双下肢，每4小时检查1次，潮湿时更换；营养支持：增加蛋白质摄入（奶粉中添加乳清蛋白粉，额外补充5g/次，每日2次），促进皮肤修复。4.家庭应对无效——1周内家长掌握基础护理技能，焦虑评分降至50分以下目标：家长能独立完成鼻胃管喂养、拍背排痰，SAS评分≤50；措施：心理支持：每日晨间护理时留10分钟与家长沟通（如“小宇今天呼吸稳多了，你们昨晚睡好了吗？”），鼓励表达情绪（小宇妈妈哭着说“我最怕他半夜喘不上气”，我们回应“我们理解，所以教你们怎么数呼吸次数”）；护理目标与措施技能培训：制作“小宇专属护理手册”（图文版），重点培训“鼻胃管固定方法”（胶布“工”字形粘贴）、“拍背手法”（空心掌，力度以患儿背部震动为准）、“癫痫发作时的紧急处理”（侧卧位，记录发作时间，不强行掰肢体）；资源链接：联系医院社工，协助申请“儿童重症救助基金”（小宇后续获得5000元补助），减轻经济压力。5.潜在并发症——72小时内无癫痫持续状态，无休克表现目标：72小时内癫痫发作≤1次（持续时间<5分钟），血压≥90/60mmHg，尿量≥1mL/kg/h；措施：护理目标与措施癫痫监测：持续脑电图监护，每小时观察意识、瞳孔、肢体活动（如出现“双眼凝视、口角抽动”，立即记录时间并报告医生）；按医嘱予左乙拉西坦10mg/kgq12h（抗癫痫）；感染控制：严格手卫生（接触患儿前用速干手消），遵医嘱使用美罗培南100mg/kgq8h（覆盖革兰阴性菌），每4小时测体温（高热时予温水擦浴，避免酒精）；休克预防：每2小时监测血压、尿量（小宇体重12kg，尿量需≥12mL/h），观察肢端温度（暖至肘/膝以下），遵医嘱予生理盐水10mL/kg扩容（维持CVP4-6cmH₂O）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在小宇的治疗过程中，我们最担心的并发症是“癫痫持续状态”和“呼吸机相关性肺炎（VAP）”（虽未插管，但重症肺炎进展快），具体观察与护理如下：癫痫持续状态（SE）观察要点：发作频率（>2次/24小时需警惕）、单次发作时间（>5分钟即为SE前兆）、伴随症状（发绀、呼吸暂停）；护理措施：发作时：立即取侧卧位，头偏向一侧，清除口鼻分泌物（防误吸）；松开衣领，勿强行按压肢体（防骨折）；记录发作起始时间、部位（如“左侧肢体先抽，后波及全身”）；发作后：监测生命体征（尤其呼吸），评估意识恢复情况（小宇发作后常嗜睡30分钟）；安抚家长（“发作已经控制，我们会调整药物剂量”）。呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温（>38.5℃持续不退）、痰液性状（由白色转黄色脓痰）、胸片进展（新出现浸润影）；护理措施：口腔护理：每日2次用氯己定含漱液（10mL）擦拭口腔（棉球拧至不滴水）；体位管理：保持头高位30（防胃内容物反流）；痰液管理：吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，一用一换），痰液送检（培养+药敏），根据结果调整抗生素。小宇住院第5天曾出现1次癫痫发作（持续3分钟），我们立即遵医嘱推注地西泮0.3mg/kg，5分钟后缓解；第7天痰液变稠黄，复查胸片提示感染进展，调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦，3天后体温降至正常。07健康教育健康教育小宇住院21天后病情稳定（体温正常，SpO₂95%（鼻导管2L/min），体重12.5kg），准备出院。此时健康教育的重点是“家庭延续护理”，我们通过“一对一示范+视频随访”的方式，分三部分进行：日常护理技能喂养：指导家长“鼻胃管更换时间（每4周）”“喂养前回抽胃残余（<50mL可喂）”“奶粉冲泡温度（40℃，滴手腕不烫）”；1体位：白天每2小时翻身1次（侧卧位为主），夜间每3小时翻身（避免影响睡眠）；睡眠时用软枕固定双下肢（防交叉内收加重痉挛）；2清洁：每日温水擦浴1次（水温38-40℃），重点清洁颈部、腋窝、腘窝（皮肤褶皱处），擦干后涂婴儿爽身粉（防潮湿）。3康复训练指导大运动：每日2次被动运动（屈髋、屈膝各10次/侧），扶坐训练（用枕头垫背部，每次5分钟，逐步延长）；认知刺激：用颜色鲜艳的玩具（红球）在眼前30cm移动，引导追视；播放儿歌（每天30分钟），鼓励家长多说话（“小宇看，这是苹果”）；痉挛管理：家长学习“手法牵伸”（双手握住患儿脚踝，缓慢背屈至阻力感，维持10秒，重复5次/日），缓解下肢肌张力。病情监测与应急处理监测指标：教会家长数呼吸（看腹部起伏，默数1分钟），正常<30次/分；测体温（腋温，正常36-37℃）；观察癫痫先兆（“突然发愣、咀嚼动作”）；应急处理：发热（>38.5℃）：先物理降温（温水擦浴颈部、腋窝），30分钟后复测，不降则口服对乙酰氨基酚（10mg/kg）；癫痫发作：立即侧卧位，记录时间，若>5分钟未停，拨打120；呼吸急促（>40次/分）：抬高床头，面罩吸氧（2L/min），同时联系管床医生。出院时，小宇妈妈拉着我的手说：“以前我总怕碰他