安宁疗护核心技术药物使用规范技巧课件

安宁疗护核心技术药物使用规范技巧课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，其中在安宁疗护病房深耕了7年。记得第一次独立负责终末期患者的护理时，面对张叔因肺癌骨转移引发的剧烈疼痛，他攥着我的手说：“护士，疼得睡不着，能不能多打一针？”那一刻我既心疼又忐忑——我知道阿片类药物是镇痛的核心，但剂量调整稍有偏差，可能引发呼吸抑制；患者渴求缓解痛苦的眼神，与“规范用药”的警示在我脑海里反复碰撞。从那时起，我深刻意识到：安宁疗护中的药物使用，绝不是简单的“给药”，而是一门融合医学知识、人文关怀与临床技巧的“生命照护艺术”。安宁疗护的核心是“提高生命质量，减轻痛苦”，而药物是实现这一目标的重要工具。疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、焦虑等症状的控制，90%以上需要依赖药物干预。但不同于普通病房的“治病”逻辑，这里的药物使用更强调“个体化”“精准化”“人性化”——既要快速缓解症状，又要避免过度治疗；既要关注药物疗效，更要监测副作用对患者生活质量的影响。今天，我将结合一例晚期肺癌患者的全程照护经历，与大家分享安宁疗护中药物使用的规范与技巧。02病例介绍病例介绍去年10月，我们收治了68岁的李阿姨。她因“右肺腺癌IV期（骨、脑转移），疼痛评分8分（数字评分法NRS），活动后气促（mMRC分级3级）”入院。家属说，近1个月李阿姨几乎没睡过整觉，止痛药（口服氨酚羟考酮10mgq6h）效果越来越差，最近3天出现频繁呕吐，吃下去的药常常10分钟就吐出来，整个人瘦得只剩78斤，眼神里全是绝望。初次见面时，李阿姨蜷缩在病床上，眉头紧蹙，右手死死按住右侧肋骨（骨转移部位），见我走近，她有气无力地说：“闺女，我是不是没救了？这疼什么时候能停啊……”她的女儿红着眼补充：“妈昨天偷偷和我说，要不别治了，太遭罪。”那一刻，我清楚地知道：缓解症状、重建希望，是我们首要的任务，而药物使用是关键的第一步。03护理评估护理评估针对李阿姨的情况，我们启动了多维度护理评估，重点围绕“症状严重程度-药物使用现状-个体耐受性-潜在风险”展开。症状评估疼痛评估：采用NRS评分（0-10分）、疼痛性质（李阿姨描述为“骨头里扎着刀，动一下就窜到后背”）、爆发痛频率（每日3-4次，多因翻身诱发）、疼痛对生活的影响（无法进食、睡眠＜2小时/日）。消化系统评估：呕吐频率（每日4-5次，非喷射性，与进食、服药相关）、食欲（每日进食量＜200g）、排便（3日未排便，肛门指检触及干硬粪块）。呼吸系统评估：静息状态下呼吸频率28次/分，活动后（如坐起）达34次/分，血氧饱和度92%（未吸氧），伴“气不够用”的主观感受。心理状态评估：SAS焦虑量表评分62分（中度焦虑），主诉“害怕疼、怕拖累孩子、怕醒不过来”。药物使用史评估查阅外院用药记录：近3个月规律口服氨酚羟考酮（10mgq6h），近1周因呕吐自行加量至15mgq6h，但疼痛控制仍不佳（NRS6-8分）。未使用止吐药、缓泻剂等辅助药物。个体耐受性评估李阿姨肝肾功能基本正常（肌酐89μmol/L，ALT35U/L），体重42kg（BMI16.7），吞咽功能正常，但因长期疼痛导致肌肉萎缩，活动能力极差（ECOG评分3分）。潜在风险评估主要风险点：①阿片类药物剂量调整可能引发呼吸抑制（尤其老年、低体重患者）；②呕吐导致口服药物生物利用度下降，需考虑给药途径调整；③便秘风险（阿片类药物+活动减少双重因素）。通过评估，我们明确了核心问题：当前口服镇痛方案因呕吐失效，需快速调整给药途径与剂量；同时需同步处理呕吐、便秘等并发症，避免药物副作用加重痛苦。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下护理问题：05便秘（与阿片类药物副作用、活动减少有关）：依据3日未排便、粪块嵌塞。03低效性呼吸型态（与肿瘤肺内转移、焦虑有关）：依据呼吸频率增快、血氧饱和度下降、主观气促。02慢性疼痛（与肿瘤侵犯骨膜、神经丛有关）：依据NRS评分8分，爆发痛频繁，影响睡眠与进食。04有药物治疗无效的风险（与呕吐导致口服药物吸收障碍有关）：依据呕吐频率高、血药浓度不稳定。焦虑（与疼痛控制不佳、疾病预后不良有关）：依据SAS评分62分、主诉“害怕拖累家人”。06护理诊断这些诊断环环相扣——疼痛未控制诱发焦虑，焦虑加重呼吸急促；呕吐导致药物吸收差，进一步加剧疼痛；而疼痛与活动减少又共同导致便秘，形成“症状-药物-副作用”的恶性循环。因此，药物使用必须打破这一循环，实现“症状控制-副作用预防-心理支持”的协同。05护理目标与措施护理目标48小时内将疼痛NRS评分控制在3分以下，爆发痛次数≤1次/日；011周内焦虑评分降至50分以下（轻度焦虑），患者能表达“疼痛缓解了，有信心配合治疗”。0472小时内呕吐频率降至≤1次/日，确保药物有效吸收；025日内恢复自主排便（每日/隔日1次软便）；03具体措施（以药物使用为核心）镇痛药物的规范调整——“滴定+多途径”策略李阿姨因频繁呕吐，口服药物生物利用度仅为正常的30%-50%，必须调整给药途径。我们与医生协作，采用“静脉滴定+序贯转换”方案：初始滴定：给予芬太尼静脉微泵输注（起始剂量25μg/h），每30分钟评估NRS评分。2小时后，李阿姨疼痛评分降至5分，但仍有烦躁；增加至35μg/h，1小时后NRS3分，安静入睡。序贯转换：确认静脉镇痛有效后，转为透皮贴剂（芬太尼透皮贴4.2mg，每72小时更换），同时备用即释吗啡（5mg/次）处理爆发痛（要求家属记录爆发痛时间、诱因及用药后缓解情况）。关键技巧：滴定过程中持续监测呼吸频率（维持在12-20次/分）、血氧饱和度（≥95%），每小时与李阿姨沟通主观感受（如“现在疼的位置还明显吗？有没有觉得胸口发闷？”），避免过度镇静。具体措施（以药物使用为核心）止吐药物的精准使用——“病因+症状”双控制李阿姨的呕吐既有药物因素（阿片类药物刺激延髓催吐化学感受区），也有肿瘤因素（脑转移可能引起颅内压升高）。我们联合使用：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼8mgbid静脉注射）：针对阿片类药物引发的呕吐；激素（地塞米松5mgqd口服）：减轻脑转移周围水肿，降低颅内压相关性呕吐；用药细节：昂丹司琼在餐前30分钟给药，地塞米松晨起顿服（减少对睡眠的影响）。36小时后，李阿姨呕吐频率降至1次/日，能少量进食粥类。具体措施（以药物使用为核心）缓泻剂的预防性使用——“阶梯式干预”阿片类药物必然引起肠道蠕动减慢，结合李阿姨已3日未排便，我们制定了“预防+治疗”方案：基础预防：从开始使用芬太尼当日起，口服乳果糖15mlbid（软化粪便）+莫沙必利5mgtid（促进胃肠动力）；对症治疗：入院第3日，李阿姨仍未排便，触诊下腹部可及条索状粪块，予开塞露1支纳肛，辅助排出干硬粪便；患者教育：手把手教家属顺时针按摩腹部（以脐周为中心，每次10分钟，每日3次），并鼓励李阿姨在疼痛缓解后尝试半卧位床上活动（如抬腿、翻身）。第5日，李阿姨自主排出软便1次，后续维持每日/隔日排便。具体措施（以药物使用为核心）呼吸与心理症状的协同干预——“药物+非药物”联合呼吸症状：除了镇痛（疼痛缓解后呼吸频率自然下降），予小剂量阿普唑仑0.4mgqn（缓解因焦虑导致的过度通气），同时指导缩唇呼吸训练（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2）；心理支持：每日晨间护理时握着李阿姨的手说：“昨天您睡了4个小时，这是很大的进步！”；针对她“怕拖累孩子”的顾虑，与家属沟通后，让女儿当着她的面说：“妈，您好好活着，就是我们最大的福气。”这些话语配合阿普唑仑的抗焦虑作用，1周后李阿姨SAS评分降至48分，能主动要求听戏曲放松。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理安宁疗护中药物使用的并发症，往往比原发病更折磨患者。我们总结了以下3类常见并发症的观察与处理经验：阿片类药物相关并发症便秘：几乎100%发生，关键在“早预防”。所有使用阿片类药物的患者，入院当日即开始使用缓泻剂（如乳果糖），并每日评估排便情况（包括次数、性状、是否需要辅助）。01恶心呕吐：多发生在用药初期（前3-5日），可联合5-HT3受体拮抗剂或激素预防，若持续存在需排查其他原因（如肠梗阻、脑转移）。01过度镇静：表现为嗜睡、呼之反应迟钝，需立即减少阿片类药物剂量（降低25%-50%），并监测呼吸频率（＜10次/分需警惕呼吸抑制）。01非阿片类药物相关并发症非甾体抗炎药（NSAIDs）：长期使用可能引发胃肠道溃疡（表现为黑便、上腹痛），需联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑），并定期检测便潜血。激素（如地塞米松）：可能导致血糖升高（需每日监测指尖血糖）、失眠（建议晨起给药）、肌无力（避免突然停药，需逐渐减量）。给药途径相关并发症透皮贴剂：常见局部皮肤过敏（红斑、瘙痒），需定期更换贴敷部位（避开毛发、破损处），若出现过敏可换用其他剂型（如口服缓释片）。皮下/静脉给药：需注意注射部位红肿、硬结（每12小时更换注射部位，采用“Z”字形进针法减少药物渗漏）。以李阿姨为例，使用芬太尼透皮贴第2日，贴敷部位出现轻度红斑，我们立即更换至对侧锁骨下皮肤（避开骨突处），并涂抹少量氢化可的松软膏，24小时后红斑消退，未影响镇痛效果。01020307健康教育健康教育安宁疗护的药物使用，离不开患者与家属的配合。我们通过“一对一讲解+书面手册+情景模拟”三重教育，帮助他们掌握关键技巧。针对患者的教育药物作用与起效时间：用通俗语言解释“贴剂每72小时换一次，药效会慢慢释放，就像小水泵持续送药”；“爆发痛时吃的吗啡片，15分钟就能开始缓解疼痛，但不要因为着急多吃”。副作用的自我监测：教李阿姨观察“如果3天没排便，要告诉我们”“如果觉得特别困、叫不醒，让家属马上按铃”。针对家属的教育用药记录技巧：发放《症状-用药日记》，指导记录“疼痛评分、爆发痛时间、呕吐次数、排便情况”，例如李阿姨的女儿学会记录：“10月15日14:00，翻身时喊疼（NRS5分），予即释吗啡5mg，14:30疼痛评分2分”。这些记录为后续调整药物提供了关键依据。应急处理方法：模拟“患者突然呕吐，刚吃的药吐出来怎么办？”——指导家属保留呕吐物观察（是否有完整药片），若服药后10分钟内呕吐，需补服1/2剂量；超过30分钟则不补服（药物已部分吸收）。教育效果的反馈通过提问、情景模拟检验教育效果，例如问李阿姨的女儿：“如果妈妈说今天特别困，叫她半天没反应，您该怎么做？”她回答：“先看呼吸次数，如果呼吸很慢，马上叫护士，同时把妈妈头偏向一侧。”这说明教育落到了实处。08总结总结回顾李阿姨的照护过程，我最深的体会是：安宁疗护中的药物使用，是“科学”与“人文”的交融。我们既要遵循《癌症疼痛诊疗规范》《安宁疗护药物使用指南》的规范，又要看到药物背后是“人”——是害怕疼痛的李阿姨，是焦虑的家属，是对“有质量的最后时光”的渴望