中医诊所常用病历书写模板

中医诊所常用病历书写模板中医病历是中医临床思维的具象化体现，既需记录疾病发生发展的客观过程，更要彰显“整体观念、辨证论治”的学术特色。一份规范的中医病历，不仅是诊疗的法律依据，更是后续调方、科研总结的核心载体。以下结合临床实践，梳理中医诊所常用病历的书写框架与要点，供同仁参考。一、病历基础信息与主诉提炼基础信息：需清晰记录患者姓名、性别、年龄（如“李某，女，35岁”）、职业（“职员”）、就诊日期（“2024年X月X日”）、科别（“中医内科”）。若为复诊患者，需标注“初诊/复诊”。主诉书写：要求精炼、准确，以20字内概括主要症状、部位、持续时间。核心逻辑为“症状+时间+部位”，避免冗余。示例1（内科）：“反复胃脘胀痛3月，加重1周”示例2（妇科）：“月经紊乱半年，经行腹痛伴血块”示例3（儿科）：“咳嗽伴痰鸣5日，夜卧不安”二、现病史：疾病发生发展的“时间轴”现病史是病历的核心，需围绕“诱因-症状演变-诊疗经过”展开，体现中医“溯因辨证”的思路。诱因：记录饮食（嗜食辛辣/生冷）、情志（抑郁/暴怒）、外感（受凉/淋雨）、劳倦（长期伏案/过度劳累）等因素。症状演变：描述症状的性质、程度、伴随表现，如疼痛需辨“胀痛/刺痛/隐痛”，寒热需辨“恶寒/恶热”，二便需辨“溏薄/干结”。诊疗经过：记录既往就诊情况（医院/诊所）、用药（中药/西药，如“曾服奥美拉唑，症状暂缓”）、疗效（“服药3日痛减，停药复发”）。示例：“患者3月前因贪凉饮冷，渐觉胃脘隐痛，得温稍缓，伴食后腹胀、嗳气。自行服用‘香砂养胃丸’5日，症状减轻。1周前因工作焦虑，症状加重，胀痛连胁，嗳气频作，泛酸口苦，遂来就诊。”三、既往史、个人史与家族史既往史：记录既往疾病（如“慢性咽炎2年，间断服中药调理”）、过敏史（“否认青霉素、海鲜过敏”）、手术/外伤史（“无重大手术史，童年曾因跌仆致左膝擦伤”）。个人史：关注生活习惯（“嗜茶，每日饮浓茶2次”“作息紊乱，常熬夜”）、职业环境（“长期接触粉尘，戴口罩防护”）、地域特点（“久居潮湿之地”）。家族史：记录家族遗传/类似疾病（“其母有类风湿性关节炎病史”“家族中无类似咳喘患者”）。四、中医四诊：辨证的“证据链”中医四诊需客观、细致，避免主观推断，重点记录舌象、脉象、神色、二便等辨证核心要素。1.望诊神色形态：“神清，精神稍倦，面色萎黄，形体偏瘦，步态平稳”。舌象：需记录舌质（淡/红/紫）、舌苔（厚/薄、腻/燥）、舌形（胖大/瘦薄、齿痕/裂纹），如“舌质淡红，苔白腻，舌体胖大边有齿痕”。2.闻诊语声气息：“语声低微，气息稍促，无明显异常气味”；若有特殊气味，如“口气秽浊”“痰声辘辘”需记录。3.问诊（延伸症状）除主诉症状外，需围绕“十问歌”拓展：饮食：“纳呆，食后腹胀，喜热饮”；二便：“大便溏薄，日2-3次，小便清长”；睡眠：“夜寐欠安，多梦易醒”；寒热：“自觉手足心热，不畏寒”。4.切诊脉象：需辨“浮沉、迟数、虚实、滑涩”，如“脉弦滑”“脉细弱”；肌肤/脘腹：“手足温，腹部按之软，无明显压痛，胃脘部轻按则痛”。五、辨证分析：从“症”到“证”的逻辑推导辨证分析是中医病历的灵魂，需结合四诊信息，梳理病因、病机、证型的内在联系。逻辑框架：“患者因[诱因]，致[脏腑/气血功能失调]，故见[主症+兼症]；舌[舌象]、脉[脉象]为[证型特征]之象，综上辨证为[证型]。”示例：“患者因饮食不节（贪凉饮冷）损伤脾胃，复因情志不舒（工作焦虑）致肝气郁结，横逆犯脾，肝脾失和，气机阻滞则胃脘胀痛连胁；脾虚湿蕴则舌胖苔腻；脉弦滑为肝脾不和、痰湿内阻之征。综上，辨证为胃脘痛（肝脾不和，痰湿内阻证）。”六、诊断：中医病名与证型的规范表达中医诊断：需明确病名（如“胃脘痛”“月经不调”“咳嗽”）与证型（如“肝脾不和，痰湿内阻证”“肾虚血瘀证”）。西医诊断：若明确则写（如“慢性胃炎”“功能性月经失调”），若待查则标注（如“咳嗽原因待查：支气管炎？”）。七、治法与方药：理法方药的一致性治法：需对应证型，体现“法随证立”，如“疏肝健脾，化痰和胃”“补肾活血，调经止痛”。方药：需注明方名（或自拟方）、药物组成、剂量、煎服法，剂量需符合临床常规（避免超量），煎服法清晰可操作。示例（胃脘痛案）：方名：柴胡疏肝散合二陈汤加减药物：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，炙甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓15g，川芎6g，香附10g，厚朴10g，炒白术12g煎服：7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服（饭后1小时服）八、医嘱：“三分治，七分养”的延伸医嘱需体现中医“治未病”思想，从饮食、起居、情志、复诊等方面指导患者：饮食调摄：“宜食山药、莲子等健脾之品，忌生冷、辛辣、油腻，避免过饱”；起居调摄：“规律作息，避免熬夜，每日晨起散步15分钟，保持心情舒畅”；复诊建议：“服药7剂后复诊，若疼痛加重或出现黑便，及时就诊”。病历书写注意事项1.时效性：初诊病历需在就诊后24小时内完成，复诊病历每次就诊后即时书写；2.客观性：避免主观臆断，如“患者自述”“查体见”等表述增强可信度；3.规范性：使用中医规范术语（如“胃脘痛”而非“胃痛”），字迹清晰，修改需签名并注明时间；4.特色性：突出中医辨证思维，避免“西医化”描述（如“白细胞升高”需结合中医解读为