呼吸衰竭合并昏迷个案护理

呼吸衰竭合并昏迷个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，已婚，农民，住院号2025XXXX，于2025年X月X日14:30因“咳嗽、咳痰伴气促5天，意识不清12小时”急诊入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg），每日2次；高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg），每日2次，血压控制在130-145/80-90mmHg。有吸烟史40年，每日20支，5年前戒烟；无饮酒史，无药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏稠痰，量约30ml/日，伴活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血、发热等不适，自行增加布地奈德福莫特罗粉吸入剂使用频率至每日3次，症状无明显改善。12小时前患者晨起时家属发现其呼之不应，意识丧失，伴呼吸急促、口唇发绀，无抽搐、呕吐、大小便失禁，遂拨打120急诊送入我院。急诊查指尖血氧饱和度82%（未吸氧状态），血气分析示pH7.23，PaO₂52mmHg，PaCO₂88mmHg，BE-3.2mmol/L；血常规示白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%；胸部CT示双肺透亮度增加，双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑COPD急性加重伴肺部感染。急诊给予经鼻导管吸氧（氧流量3L/min）、静脉滴注氨茶碱（0.25g）、甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg）后，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、肺部感染”收入呼吸内科重症监护室（RICU）。（三）入院评估生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度88%（鼻导管吸氧3L/min），体重65kg，身高172cm。意识状态：昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）4分（E1V1M2），呼之无应答，对疼痛刺激仅能出现肢体轻微收缩反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。呼吸系统：胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动对称，呼吸浅快，节律尚规整；双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺下叶可闻及大量湿性啰音及散在哮鸣音；无胸膜摩擦音。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢轻度凹陷性水肿，毛细血管充盈时间约3秒。神经系统：四肢肌张力正常，肌力查体不配合（昏迷状态），生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征）未引出。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分；无恶心、呕吐、腹胀等表现。泌尿系统：入院时已留置导尿管，尿液呈淡黄色，清亮，尿量约100ml/4h（即600ml/24h，低于正常范围），尿比重1.025。（四）辅助检查血常规（入院时）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比89.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白132g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数215×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。血气分析（入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.23（正常参考值7.35-7.45），PaO₂58mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂82mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-3.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），HCO₃⁻28.5mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），SaO₂88%（正常参考值95-100%）。生化检查（入院时）：血清肌酐128μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常参考值0-40U/L）。胸部CT（入院前急诊）：双肺透亮度弥漫性增加，肺纹理稀疏、紊乱，双肺下叶可见斑片状、片絮状模糊影，边界不清；纵隔居中，心影大小正常；双侧胸腔未见明显积液征象。心电图（入院时）：窦性心动过速，心率112次/分，未见ST-T段异常改变。痰培养+药敏试验（入院后第1天）：培养出肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对阿莫西林克拉维酸钾耐药。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺通气/换气功能障碍（COPD急性加重、肺部感染）、气道分泌物潴留有关。依据：患者血气分析示pH7.23、PaO₂58mmHg、PaCO₂82mmHg，血氧饱和度88%（吸氧状态）；双肺闻及大量湿性啰音及哮鸣音；呼吸频率28次/分，伴口唇发绀。（二）意识障碍（昏迷）与严重缺氧、二氧化碳潴留导致肺性脑病有关。依据：患者GCS评分4分，呈昏迷状态，呼之不应，对疼痛刺激反应迟钝；双侧瞳孔对光反射迟钝；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，PaCO₂显著升高。（三）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽反射减弱（昏迷状态）、呼吸肌疲劳有关。依据：患者咳黄色黏稠痰，量约30ml/日；双肺下叶闻及大量湿性啰音；昏迷状态下无法自主咳痰，咳嗽反射减弱。（四）体温过高与肺部细菌感染（肺炎克雷伯菌感染）有关。依据：患者体温38.9℃；血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比显著升高；痰培养检出肺炎克雷伯菌。（五）潜在并发症呼吸骤停：与呼吸衰竭进一步加重、呼吸肌麻痹有关。依据：患者呼吸频率28次/分，呼吸浅快，PaCO₂持续升高，存在严重二氧化碳潴留。心力衰竭：与长期缺氧、二氧化碳潴留导致肺循环阻力增加、心肌受损有关。依据：患者双下肢轻度凹陷性水肿，心率112次/分，既往有COPD病史，长期肺功能异常。电解质紊乱（低钠血症）：与进食障碍（昏迷）、可能存在的体液失衡有关。依据：入院时血钠132mmol/L，低于正常参考值。压疮：与昏迷状态、长期卧床、局部皮肤受压有关。依据：患者昏迷，无法自主翻身，身体局部（如骶尾部、足跟）持续受压。肺部感染加重：与气道分泌物潴留、昏迷状态下误吸风险增加有关。依据：患者已存在肺部感染，昏迷状态下咳嗽反射减弱，分泌物易淤积气道。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理目标24小时内患者血氧饱和度维持在90%以上，呼吸频率控制在12-20次/分，呼吸困难症状缓解。48小时内复查血气分析，PaO₂升至60mmHg以上，PaCO₂降至70mmHg以下，pH恢复至7.30以上，纠正呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。7天内患者肺通气/换气功能稳定，血气分析指标基本恢复至慢性阻塞性肺疾病代偿期水平。（二）意识障碍（昏迷）护理目标72小时内患者意识状态有所改善，GCS评分提高至6分以上（可出现睁眼反应、对疼痛刺激有定位反应）。1周内若病情稳定，患者意识转为嗜睡或清醒，可自主应答简单问题。住院期间无因意识障碍导致的意外伤害（如坠床、误吸）发生。（三）清理呼吸道无效护理目标24小时内患者双肺湿性啰音、哮鸣音较入院时减少1/3，气道分泌物黏稠度降低。48小时内通过有效排痰措施，气道分泌物顺利排出，无气道堵塞征象（如呼吸突然加快、血氧骤降）。7天内患者可自主咳嗽排痰（意识清醒后），双肺啰音基本消失。（四）体温过高护理目标24小时内患者体温降至38.0℃以下，发热伴随症状（如心率加快）缓解。72小时内患者体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃）。1周内血常规指标（白细胞计数、中性粒细胞百分比）恢复正常，肺部感染得到有效控制。（五）潜在并发症预防目标住院期间无呼吸骤停、心力衰竭发生，若出现早期征象（如呼吸骤停前呼吸浅慢、心力衰竭前心率加快、水肿加重），能及时发现并配合抢救。3天内纠正低钠血症，血钠恢复至135mmol/L以上，住院期间维持电解质平衡。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。住院期间肺部感染无加重，痰培养转阴，无新的感染征象（如体温再次升高、痰量增多）。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损干预措施氧疗护理：入院后立即给予经鼻导管吸氧，初始氧流量3L/min，监测血氧饱和度（每30分钟1次），发现血氧饱和度维持在88-89%，未达目标，遵医嘱将氧流量调整为4L/min，同时密切观察患者呼吸频率、节律及意识状态，防止氧中毒或二氧化碳潴留加重。2小时后血氧饱和度升至92%，呼吸频率降至24次/分；6小时后血氧饱和度稳定在92-94%，呼吸频率20次/分。第2天患者呼吸频率仍维持在20-22次/分，血氧饱和度波动在89-91%，复查血气分析示PaO₂59mmHg、PaCO₂80mmHg，遵医嘱改为面罩吸氧（氧浓度30%），调整后2小时血氧饱和度升至93%，6小时后复查血气分析PaO₂62mmHg、PaCO₂75mmHg。机械通气准备与护理：入院后第3天，患者出现呼吸浅慢（呼吸频率10次/分），血氧饱和度骤降至82%，复查血气分析示PaO₂50mmHg、PaCO₂95mmHg，遵医嘱立即行气管插管+机械通气治疗。设置通气模式为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量450ml（6-8ml/kg，患者体重65kg），呼吸频率16次/分，吸入氧浓度（FiO₂）40%，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，气道峰压控制在30cmH₂O以下。机械通气期间，每1小时监测气道压力、潮气量、分钟通气量，每4小时复查血气分析，根据结果调整参数：第3天下午FiO₂降至35%，PaO₂升至65mmHg；第4天呼吸频率降至14次/分，PaCO₂降至70mmHg；第6天改为压力支持通气（PSV）模式，逐渐降低支持压力，为脱机做准备。病情监测：每1小时测量患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），记录于危重患者护理记录单；每4小时复查血气分析，动态观察pH、PaO₂、PaCO₂、BE等指标变化，及时向医生反馈结果；每日监测胸部体征（呼吸音、啰音），评估肺通气改善情况；机械通气期间，观察患者有无人机对抗（如呼吸急促、烦躁），若出现则遵医嘱给予镇静剂（如咪达唑仑），维持Ramsay镇静评分2-3分（可唤醒，能配合简单指令）。（二）意识障碍（昏迷）干预措施意识状态监测：每30分钟观察患者意识状态，采用GCS评分评估并记录（睁眼反应、语言反应、运动反应）。入院时GCS4分，第1天上午评分为4分（无变化），下午评分为5分（可自主睁眼）；第2天上午评分为6分（对疼痛刺激有定位反应），下午评分为7分（可发出简单声音）；第4天患者意识转为嗜睡，GCS评分10分（可睁眼、对呼唤有应答、可遵嘱活动肢体）；第7天患者意识清醒，GCS评分15分（完全正常）。安全护理：患者昏迷期间，加床档（双侧），防止坠床；将床单位周围尖锐物品（如床头卡、剪刀）移除，避免意外伤害；因患者存在躁动倾向（第2天出现肢体不自主活动），遵医嘱使用约束带（腕部、踝部），约束带松紧以能伸入1指为宜，每2小时松解1次，每次15-20分钟，观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况，防止约束过紧导致肢体缺血。体位护理：保持患者头部偏向一侧（左侧或右侧交替），抬高床头30°，防止呕吐物、口腔分泌物误吸入气道；每2小时翻身1次（顺序：仰卧→左侧卧→俯卧→右侧卧），翻身时动作轻柔，避免拖拉，防止皮肤擦伤，同时观察意识状态变化，避免体位改变诱发呼吸、循环波动。基础护理：每日进行口腔护理2次（早晚各1次），使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿，观察口腔有无溃疡、出血；每日进行尿道口护理2次（早晚各1次），使用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm以内），防止尿路感染；意识清醒后，协助患者进行床上活动（如肢体屈伸、翻身），促进意识恢复。（三）清理呼吸道无效干预措施气道湿化：非机械通气期间（入院后第1-2天），给予超声雾化吸入，药物为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日3次，每次15-20分钟，雾化时抬高床头30°，防止雾滴误吸；机械通气期间（入院后第3-8天），使用加热湿化器，将湿化温度设定为37℃，湿度维持在100%，确保气道内温度与湿度适宜，减少气道黏膜损伤，稀释痰液。拍背与体位引流：每2小时翻身时配合拍背，拍背手法为手指并拢、掌指关节屈曲呈空心掌，从患者肺下叶由外向内、由下向上轻轻拍打，力度以患者皮肤轻微发红为宜，每次拍背5-10分钟；根据胸部CT提示的感染部位（双肺下叶），采取头低脚高位（床头抬高-15°）联合侧卧位，促进下叶痰液引流，每次引流15分钟，引流后及时吸痰。吸痰护理：当患者出现气道痰鸣音、血氧饱和度下降（较基础值降低5%以上）、气道压力升高（机械通气时）时，及时进行吸痰。吸痰前给予纯氧2分钟（机械通气患者调整FiO₂至100%），使用一次性硅胶吸痰管（直径为气管插管内径的1/2，即6Fr），吸痰负压设定为150-200mmHg，插入吸痰管至气管插管末端以下1-2cm，边旋转边退出，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔至少3分钟，吸痰后再次给予纯氧2分钟。吸痰过程中严格无菌操作，吸痰管一次性使用，避免交叉感染；观察痰液颜色、性质、量，入院当天痰液为黄色黏稠，量约50ml/日，第3天痰液转为淡黄色稀薄，量约20ml/日，第7天痰液基本消失。药物配合：遵医嘱静脉滴注氨溴索注射液（30mg，每8小时1次），促进气道黏液溶解，改善痰液排出；静脉滴注氨茶碱注射液（0.25g，每日1次），缓解气道痉挛，改善通气；机械通气期间，遵医嘱给予沙丁胺醇雾化吸入（5mg，每日2次），扩张支气管，减少气道阻力，促进痰液排出。（四）体温过高干预措施体温监测：每4小时测量体温1次（腋下温度），体温超过38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势；同时监测心率、呼吸变化，观察发热伴随症状（如寒战、出汗）。物理降温：入院当天患者体温38.9℃，给予温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴水温32-34℃，每次擦浴15-20分钟，擦浴后及时擦干皮肤，更换干燥衣物，防止受凉；擦浴后30分钟测量体温，降至38.2℃；第2天上午体温38.1℃，再次给予温水擦浴，配合头部冰袋冷敷（冰袋外包毛巾，避免直接接触皮肤），30分钟后体温降至37.8℃。药物降温：入院当天体温38.9℃，物理降温效果不佳，遵医嘱给予对乙酰氨基酚栓剂（0.5g）直肠给药，用药后1小时测量体温，降至37.9℃；第2天下午体温再次升至38.0℃，遵医嘱口服布洛芬混悬液（15ml），用药后1小时体温降至37.3℃，后续未再出现发热。感染控制：遵医嘱静脉滴注哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，每8小时1次），严格按照药敏试验结果用药，确保抗生素疗效；输液时控制输液速度（30滴/分），避免输液过快导致心率加快、心力衰竭；观察药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐，患者用药期间未出现不良反应。每日复查血常规，入院时白细胞15.6×10⁹/L，第3天降至12.3×10⁹/L，第7天降至8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比由89.2%降至65.3%，提示感染得到控制。补液护理：发热期间患者水分丢失增加，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日1次，补充水分及能量，维持体液平衡；记录24小时出入量，入院当天出入量为1800ml/1200ml（入量/出量），第2天为2000ml/1500ml，确保出入量平衡，防止脱水或体液过多。（五）潜在并发症预防干预措施呼吸骤停预防：密切观察呼吸频率、节律、深度，每30分钟评估1次，若出现呼吸频率<10次/分或>35次/分、呼吸浅慢不规则、血氧饱和度骤降（<85%），立即报告医生，同时准备呼吸兴奋剂（尼可刹米）、气管插管器械、呼吸机等抢救物品；机械通气期间，定期检查气管插管固定情况，防止插管脱出，若出现插管移位，立即协助医生调整，确保通气有效。患者住院期间未出现呼吸骤停。心力衰竭预防：每2小时监测心率、血压，记录24小时出入量，控制输液速度（20-30滴/分），避免输液过多过快加重心脏负担；观察双下肢水肿情况，入院时双下肢轻度水肿，遵医嘱给予呋塞米注射液（20mg，静脉推注，每日1次），用药后第2天水肿减轻，第3天水肿消失；监测电解质，防止利尿剂导致低钾血症（入院后每日复查血钾，维持在3.5-4.5mmol/L）。患者住院期间心率维持在80-100次/分，血压维持在130-150/80-90mmHg，未出现心力衰竭征象。电解质紊乱（低钠血症）纠正：入院时血钠132mmol/L，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液10ml静脉滴注，每日1次，补充钠离子；每日复查电解质，第2天血钠升至134mmol/L，第3天升至136mmol/L，恢复正常；意识清醒后，指导患者进食含钠丰富的食物（如咸菜、酱油），维持血钠稳定，后续复查血钠均在正常范围。压疮预防：使用气垫床，充气压力调节至20-30cmH₂O，分散局部皮肤压力；每2小时翻身1次，翻身时观察皮肤情况（尤其是骶尾部、足跟、肩胛部），记录翻身时间及体位；保持皮肤清洁干燥，患者出汗或尿湿后及时更换床单、衣物，避免潮湿刺激；每日评估皮肤完整性，使用压疮风险评估量表（Braden量表）评分，入院时评分12分（高风险），第3天评分15分（中风险），第7天评分18分（低风险），住院期间无压疮发生。肺部感染加重预防：严格执行无菌操作，吸痰、雾化时使用无菌物品，避免交叉感染；机械通气期间，每周更换呼吸机管道1次，及时倾倒冷凝水（冷凝水收集瓶低于气道开口水平，防止反流）；意识清醒后，指导患者有效咳嗽排痰，鼓励患者深呼吸（每日3次，每次10分钟），促进肺扩张，减少分泌物潴留；每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度维持在22-24℃，湿度50-60%，减少空气中细菌浓度。第7天复查胸部CT，双肺下叶斑片状影基本消失，痰培养转为阴性，肺部感染得到有效控制。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院12天，经过系统护理干预，各项指标均达到预期目标：意识完全清醒（GCS评分15分），可自主应答及咳嗽排痰；血气分析示pH7.38、PaO₂85mmHg、PaCO₂48mmHg，恢复至COPD代偿期水平；双肺啰音消失，胸部CT提示肺部感染治愈；体温、血常规、电解质均恢复正常；无呼吸骤停、心力衰竭、压疮等并发症发生，于2025年X月X日康复出院。（二）护理过程中的优点氧疗与机械通气护理规范：根据患者血氧饱和度及血气分析结果，及时调整氧疗方式（鼻导管→面罩→机械通气）及参数，严格控制FiO₂，避免二氧化碳潴留加重，机械通气期间气道管理到位，未出现气道堵塞或感染加重。呼吸道清理措施有效：通过雾化吸入、拍背、体位引流、吸痰等综合措施，有效稀释并排出气道分泌物，双肺啰音逐渐减少，肺部感染控制良好，未出现痰液淤积导致的并发症。并发症预防及时：针对呼吸骤停、心力衰竭、压疮等