脑性瘫痪肉毒素注射的护理个案

脑性瘫痪肉毒素注射的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：患儿李某，性别：男，年龄：4岁6个月，民族：汉族，入院日期：2025年3月10日。患儿系G1P1，孕36周早产，出生体重2.3kg，出生时Apgar评分1分钟6分，5分钟8分，生后因“新生儿窒息”在新生儿科住院治疗15天。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊感染及用药史。（二）现病史患儿家长诉患儿生后6个月时发现其运动发育较同龄儿落后，不能抬头，1岁时仍不能独自坐稳，扶站时双下肢呈交叉状，足尖着地。曾于2023年在当地医院就诊，诊断为“脑性瘫痪（痉挛型双瘫）”，予康复训练（包括Bobath疗法、作业疗法）治疗6个月，患儿运动功能有所改善，但双下肢痉挛状态缓解不明显。近3个月来，患儿双下肢肌张力进一步增高，扶走时足尖着地明显，步态异常加重，为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“脑性瘫痪（痉挛型双瘫）”收入院。患儿自发病以来，精神状态可，食欲良好，睡眠正常，大小便无异常。（三）既往史既往无高热惊厥史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。（四）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，体重16kg，身高102-。2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育落后于同龄儿。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。3.神经系统检查：神志清楚，语言发育落后，能说简单单词，如“爸爸”“妈妈”。认知功能基本正常，能认识常见物品。颅神经检查未见异常。运动功能：双上肢肌力4级，肌张力正常；双下肢肌力3级，肌张力增高，Ashworth分级：左侧gu四头肌3级，右侧gu四头肌3级，左侧腘绳肌2级，右侧腘绳肌2级，左侧小腿三头肌3级，右侧小腿三头肌3级。扶站时双下肢呈剪刀步态，足尖着地。腹壁反射存在，提睾反射存在，膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。（五）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月11日）：脑白质发育稍落后，双侧侧脑室旁可见少许T2WI高信号影，余脑实质未见明显异常信号，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回形态正常，中线结构居中。提示脑发育不良改变。2.脑电图（2025年3月12日）：清醒及睡眠状态下脑电图未见明显癫痫样放电。3.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞0.55，淋巴细胞0.40，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，血电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。（六）功能评估1.粗大运动功能评估（GMFM-88）：总分320分，该患儿得185分，相当于2岁3个月儿童水平，属于GMFMⅢ级（能坐，但不能独立行走）。2.精细运动功能评估（FMFM）：总分100分，患儿得58分，相当于2岁儿童水平。3.肌张力评估：采用Ashworth分级法，结果如体格检查所示。4.步态分析：扶走时步宽变窄，呈剪刀步态，步长缩短，足尖着地，踝关节背屈受限。（七）护理评估1.躯体功能：患儿双下肢肌张力增高，运动功能障碍，不能独立行走，日常生活活动能力受限，如不能自行穿衣、如厕等。2.心理状态：患儿因运动功能落后，与同龄儿交往较少，性格略显内向，在陌生环境中易出现哭闹、烦躁情绪。家长因患儿病情长期担忧，存在焦虑心理，对肉毒素注射治疗的效果及安全性存在疑虑。3.家庭支持系统：患儿父母均为农民，文化程度不高，家庭经济条件一般，但对患儿治疗态度积极，愿意配合医护人员进行护理和康复训练。4.营养状况：患儿营养中等，体重、身高在正常范围内，但进食时需家长协助，存在进食速度稍慢的情况。5.皮肤状况：全身皮肤完整，无破损、压疮等，但双足跟部因长期足尖着地，*局部皮肤有轻微发红。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.肢体运动功能障碍与脑性瘫痪导致双下肢肌张力增高、肌力下降有关。2.焦虑（家长）与担心患儿治疗效果及预后有关。3.知识缺乏（家长）与对脑性瘫痪的疾病知识、肉毒素注射治疗的方法、注意事项及康复训练要点不了解有关。4.有皮肤完整性受损的风险与双下肢肌张力增高导致足跟部受压有关。5.有受伤的风险与患儿运动功能障碍、平衡能力差有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间，7天内）：患儿双下肢肌张力较前降低，Ashworth分级各肌群下降1级左右。家长焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通患儿病情及治疗相关问题。家长掌握脑性瘫痪的基本知识、肉毒素注射治疗的注意事项及简单的康复训练方法。患儿足跟部皮肤发红消退，皮肤保持完整，无破损。住院期间患儿无跌倒、坠床等意外伤害发生。2.长期目标（出院后3个月内）：患儿双下肢肌张力维持在较低水平，GMFM-88评分较入院时提高20分以上，能在辅助下独立行走数步。家长能熟练掌握康复训练方法，并能坚持为患儿进行训练。患儿日常生活活动能力有所提高，能在家长协助下完成部分穿衣、如厕等动作。（三）护理措施1.肉毒素注射前后护理：注射前：完善各项检查，确保患儿无注射禁忌证；向家长详细解释肉毒素注射的目的、方法、效果及可能出现的不良反应，签署知情同意书；准备好注射所需物品及急救药品；安抚患儿情绪，可通过玩具、动画片等分散其注意力，必要时遵医嘱给予镇静药物。注射中：协助医生进行注射部位的定位，保持患儿注射体位稳定；密切观察患儿的生命体征及面色、神志等变化，如有异常及时报告医生。注射后：观察患儿注射部位有无出血、肿胀、疼痛等情况；告知家长注射后注意事项，如避免剧烈运动、保持注射部位清洁干燥等；密切观察患儿有无不良反应，如发热、乏力、*局部肌肉无力加重等，及时发现并处理。2.运动功能康复护理：Bobath疗法：根据患儿情况，指导家长协助患儿进行翻身、坐起、爬行等训练，降低肌张力，改善运动姿势。如通过被动牵拉双下肢，缓解下肢痉挛；训练患儿重心转移，提高平衡能力。作业疗法：训练患儿手部精细动作，如抓握玩具、堆积木等，提高手部功能。物理治疗：根据医嘱给予患儿低频脉冲电治疗、蜡疗等，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。3.心理护理：与患儿建立良好的护患关系，多与患儿沟通、交流，给予关心和爱护，鼓励患儿积极参与治疗和训练。针对家长的焦虑情绪，耐心倾听其诉求，向其介绍成功的治疗案例，增强其治疗信心；定期向家长反馈患儿的治疗x，让家长了解患儿的病情变化。4.健康教育：向家长发放脑性瘫痪疾病知识及肉毒素注射治疗的宣传资料，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后。示范康复训练的方法和技巧，让家长亲自操作，直至其掌握；告知家长康复训练的重要性及坚持训练的必要性，制定合理的训练计划。指导家长合理喂养患儿，保证患儿营养均衡；注意患儿的皮肤护理，避免皮肤破损。5.皮肤护理：定期检查患儿足跟部皮肤情况，每日用温水清洗，保持皮肤清洁干燥。在患儿足跟部垫柔软的毛巾或气垫，减轻*局部压力；指导家长在患儿休息时适当抬高双下肢，促进血液循环。6.安全护理：保持病房环境安全，地面保持干燥，避免积水；病房内物品摆放整齐，无障碍物。患儿活动时需有家长或医护人员陪同，避免患儿独自站立或行走；使用床栏，防止患儿坠床。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-2天：评估与准备阶段患儿入院后，责任护士首先对其进行全面的护理评估，包括一般情况、生命体征、神经系统检查、功能评估及心理状态等，并详细记录。同时，向家长了解患儿的既往病史、治疗经过及家庭情况，建立良好的护患关系。协助患儿完成各项辅助检查，如头颅MRI、脑电图、血常规、血生化等，确保检查结果准确无误。针对家长的焦虑情绪，责任护士主动与家长沟通，耐心解答其提出的问题，向其介绍病房环境、医护人员及治疗流程，发放脑性瘫痪疾病知识宣传资料，缓解家长的焦虑情绪。在这两天内，责任护士还指导家长为患儿进行简单的肢体被动活动，如活动双下肢的髋关节、膝关节和踝关节，每次15-20分钟，每日2-3次，以缓解肌肉痉挛，为后续的肉毒素注射治疗做好准备。同时，观察患儿足跟部皮肤情况，发现*局部有轻微发红，立即给予垫柔软毛巾，并指导家长抬高患儿双下肢，促进*局部血液循环。（二）入院第3天：肉毒素注射治疗阶段上午8点，责任护士协助医生为患儿进行肉毒素注射治疗。首先，准备好注射用A型肉毒素（兰州生物制品研究所生产，规格：100U/瓶）、生理盐水、注射器、消毒用品等，以及急救药品如肾上腺素、地塞米松等。向家长再次确认患儿无发热、感冒等不适症状，签署知情同意书。由于患儿年龄较小，配合度差，遵医嘱给予10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠镇静。镇静成功后，协助患儿取仰卧位，医生根据患儿双下肢肌张力增高的肌群，确定注射部位为双侧gu四头肌、腘绳肌和小腿三头肌。责任护士协助医生进行注射部位的皮肤消毒，医生用2ml注射器抽取用生理盐水稀释后的肉毒素（每100U肉毒素用2ml生理盐水稀释），分别在双侧gu四头肌各注射2个点，每点注射10U；双侧腘绳肌各注射1个点，每点注射5U；双侧小腿三头肌各注射2个点，每点注射10U，总剂量为110U。注射过程中，责任护士密切观察患儿的生命体征，体温36.7℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，面色红润，神志清楚，无异常反应。注射结束后，用无菌棉签按压注射部位5-10分钟，防止出血。将患儿抱回病房，嘱家长让患儿休息，避免剧烈运动。责任护士每30分钟观察一次患儿的精神状态、生命体征及注射部位情况，至注射后2小时，患儿无不适反应，注射部位无出血、肿胀。（三）入院第4-6天：康复训练与病情观察阶段注射后第1天（入院第4天），患儿精神状态良好，无发热、乏力等不适症状，注射部位无红肿、疼痛。责任护士开始指导家长协助患儿进行康复训练。首先进行Bobath疗法训练，包括被动牵拉双下肢：家长一手握住患儿踝关节，另一手扶住膝关节，缓慢将患儿下肢伸直，牵拉腘绳肌，每次保持10-15秒，每侧重复10次；然后训练患儿翻身：将患儿仰卧位，家长用手扶住患儿肩部和髋部，协助其向一侧翻身，左右交替进行，每次训练10分钟。作业疗法训练：让患儿抓握不同大小、形状的玩具，如小球、积木等，训练手部抓握能力，每次训练15分钟。注射后第2天（入院第5天），患儿双下肢肌张力较前有所降低，Ashworth分级：左侧gu四头肌2级，右侧gu四头肌2级，左侧腘绳肌1级，右侧腘绳肌1级，左侧小腿三头肌2级，右侧小腿三头肌2级。责任护士调整康复训练计划，增加训练强度和难度。在Bobath疗法中加入重心转移训练：让患儿坐位，家长用手扶住患儿腰部，引导其向左右两侧转移重心，每次训练10分钟；训练患儿扶物站立：让患儿扶住床栏站立，家长在旁保护，每次站立5-10分钟，每日2次。同时，给予患儿低频脉冲电治疗，电极片分别放置于双侧小腿三头肌，电流强度以患儿耐受为宜，每次治疗20分钟，每日1次。注射后第3天（入院第6天），患儿足跟部皮肤发红完全消退，皮肤保持完整。责任护士继续加强康复训练，并观察患儿有无不良反应。患儿在扶物站立时，足尖着地情况较前改善，能短暂放平足跟。家长对患儿的治疗x感到满意，焦虑情绪明显缓解，能主动向责任护士请教康复训练的细节问题。（四）入院第7天：出院指导阶段患儿住院7天，病情稳定，双下肢肌张力明显降低，Ashworth分级各肌群均下降1级以上，能在家长协助下扶物站立数分钟，无不良反应发生。医生评估后同意患儿出院，责任护士为患儿及家长进行详细的出院指导。1.康复训练指导：详细示范并讲解出院后的康复训练计划，包括被动牵拉训练、翻身训练、扶物站立训练、手部精细动作训练等，告知家长各项训练的时间、频率和注意事项。强调康复训练需长期坚持，每天训练时间不少于1小时，可分多次进行。2.用药指导：告知家长患儿目前无特殊用药，如出现发热、注射部位疼痛加重等情况，及时就医。3.皮肤护理指导：继续保持患儿皮肤清洁干燥，尤其是足跟部，避免长时间受压；选择柔软、舒适的鞋袜，避免摩擦皮肤。4.安全护理指导：患儿活动时务必有家长陪同，防止跌倒、坠床等意外伤害；家中家具尖角处加装防撞条，地面保持干燥。5.复查指导：告知家长出院后1个月、3个月带患儿来院复查，评估肌张力及运动功能恢复情况，根据复查结果调整康复训练计划。6.心理支持：鼓励家长保持积极乐观的心态，多与患儿沟通交流，给予患儿足够的关爱和鼓励，促进患儿身心健康发展。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患儿的具体病情、功能评估结果及家庭情况，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，确保了护理效果。在肉毒素注射前后，密切观察患儿病情变化，及时调整护理措施，为患儿的治疗安全提供了保障。2.有效的心理护理：针对患儿和家长的心理状态，采取了不同的心理干预措施。与患儿建立良好的护患关系，减轻其对治疗的恐惧；向家长详细解释病情和治疗方案，分享成功案例，缓解其焦虑情绪，提高了家长的配合度。3.系统的健康教育：通过发放宣传资料、示范操作、口头讲解等多种方式，对家长进行系统的健康教育，让家长掌握了脑性瘫痪的疾病知识、肉毒素注射治疗的注意事项及康复训练方法，为患儿出院后的持续康复奠定了基础。（二）护理不足1.康复训练的创新性不足：在康复训练过程中，主要采用传统的Bobath疗法、作业疗法等，缺乏创新性的训练方法和工具，可能会导致患儿在训练过程中出现兴