2025年呼吸内科主治医师考试《专业实践能力》模拟题及答案

2025年呼吸内科主治医师考试《专业实践能力》模拟题及答案一、案例分析题（共5题，每题20分）案例1：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者男性，68岁，吸烟40年（20支/日），因“咳嗽、咳痰加重伴气促3天”入院。3天前受凉后出现咳黄色脓痰，量约50ml/日，活动后气促明显，平地行走50米即需休息。既往有COPD病史10年，规律吸入“沙美特罗替卡松50/250μg1吸bid”，肺功能提示FEV₁/FVC=55%，FEV₁占预计值48%（GOLD3级）。查体：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO₂88%（未吸氧）；桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；心率102次/分，律齐，P₂无亢进；双下肢无水肿。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaCO₂58mmHg，PaO₂62mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。血常规：WBC11.2×10⁹/L，N%82%；C反应蛋白（CRP）35mg/L；胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理增粗，未见明确浸润影。问题1：该患者COPD急性加重的主要诱因是什么？诊断依据有哪些？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？问题3：请列出该患者的紧急处理措施及后续稳定期管理方案。案例2：社区获得性肺炎（CAP）患者女性，52岁，因“发热、咳嗽、咳脓痰5天”就诊。5天前无诱因出现发热（最高39.2℃），伴寒战，咳嗽，咳黄绿色脓痰，量约30ml/日，右侧胸痛（咳嗽时加重）。既往体健，无基础疾病及药物过敏史。查体：T38.9℃，R22次/分，BP120/75mmHg，SpO₂95%（室内空气）；右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音；心率98次/分，律齐；腹软，无压痛。血常规：WBC14.5×10⁹/L，N%89%，CRP85mg/L；胸部CT：右下肺大片实变影，内见支气管充气征；痰涂片革兰染色见大量中性粒细胞及革兰阳性成对球菌；血培养（-）。问题1：该患者CAP的临床严重程度如何评估？依据是什么？问题2：经验性抗感染治疗的首选方案是什么？请说明理由。问题3：若治疗3天后患者仍发热（T38.5℃），痰量无减少，需考虑哪些可能原因？案例3：支气管哮喘急性发作患者男性，32岁，因“发作性喘息伴咳嗽2天，加重4小时”急诊入院。患者有过敏性鼻炎史10年，2天前接触尘螨后出现喘息，夜间不能平卧，自行吸入“沙丁胺醇气雾剂”（约10喷）后症状稍缓解；4小时前喘息加剧，说话不成句，伴大汗。查体：T36.8℃，R30次/分，BP140/90mmHg，SpO₂88%（室内空气）；端坐呼吸，三凹征（+），双肺满布哮鸣音，呼气延长；心率120次/分，律齐，未闻及杂音。血气分析（未吸氧）：pH7.47，PaCO₂30mmHg，PaO₂58mmHg，HCO₃⁻22mmol/L；肺功能（缓解期）：FEV₁/FVC=78%，FEV₁占预计值90%，支气管激发试验（+）。问题1：该患者哮喘急性发作的严重程度分级是什么？判断依据有哪些？问题2：请写出急诊处理的核心措施（包括药物选择及剂量）。问题3：若经治疗后患者仍意识模糊，SpO₂持续低于85%，应采取何种干预措施？案例4：肺血栓栓塞症（PTE）患者女性，45岁，因“突发胸痛、呼吸困难2小时”入院。1周前因“左下肢骨折”行手术治疗，术后卧床。2小时前翻身时突感左胸刺痛，伴呼吸困难、心悸，无咳嗽、咯血。查体：T36.5℃，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO₂89%（室内空气）；口唇发绀，颈静脉充盈；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率110次/分，律齐，P₂亢进，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音；左下肢肿胀（周径较右侧粗3cm），皮温稍高。D-二聚体5.2μg/ml（正常<0.5μg/ml）；心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ；血气分析：pH7.48，PaCO₂28mmHg，PaO₂65mmHg；胸部CT肺动脉造影（CTPA）：右肺动脉主干及左下肺动脉分支充盈缺损。问题1：该患者PTE的高危因素是什么？临床分型属于哪一类？问题2：请简述PTE的初始抗凝治疗方案（包括药物、剂量及疗程）。问题3：若患者出现血压持续下降（80/50mmHg），应立即采取哪些抢救措施？案例5：特发性肺纤维化（IPF）患者男性，65岁，因“进行性呼吸困难3年，加重1月”就诊。3年前无诱因出现活动后气促（爬2层楼即需休息），伴干咳，无发热、胸痛；近1月气促明显加重，平地行走100米即感呼吸困难。既往吸烟20年（10支/日），已戒5年；无粉尘接触史。查体：T36.7℃，R22次/分，BP130/80mmHg，SpO₂92%（室内空气）；双下肺可闻及Velcro啰音，杵状指（+）；心率88次/分，律齐。肺功能：VC占预计值65%，FEV₁/FVC=82%（限制性通气障碍），DLco占预计值45%；高分辨率CT（HRCT）：双肺下叶胸膜下网格影、蜂窝肺，伴牵拉性支气管扩张；经支气管肺活检（TBLB）：肺泡间隔增厚，成纤维细胞灶。问题1：该患者IPF的诊断依据有哪些？需排除哪些疾病？问题2：请列出IPF的主要治疗药物及作用机制。问题3：若患者出现呼吸衰竭（PaO₂55mmHg），应如何进行长期氧疗？二、参考答案案例1答案问题1：主要诱因是呼吸道感染（受凉后咳脓痰、WBC及N%升高、CRP增高）。诊断依据：①长期吸烟史；②COPD病史及肺功能（FEV₁/FVC<70%，FEV₁占预计值48%，GOLD3级）；③急性加重表现（咳嗽、咳痰、气促加重，脓痰）；④血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg）；⑤胸部X线符合COPD表现。问题2：需鉴别：①支气管哮喘（多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性显著）；②左心衰竭（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，肺底湿啰音，BNP升高）；③支气管扩张（反复咯血、大量脓痰，HRCT示支气管扩张）；④肺炎（胸部X线有浸润影，痰培养可阳性）。问题3：紧急处理：①控制性氧疗（目标SpO₂88-92%）；②支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇5mg）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵0.5mg）雾化吸入，q4h；③全身糖皮质激素：甲泼尼龙40mgivqd，疗程5-7天；④抗生素：根据当地耐药情况，选择覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物（如阿莫西林克拉维酸钾1.2givq8h）；⑤监测血气、电解质及生命体征。稳定期管理：①戒烟；②长期吸入长效支气管扩张剂（如噻托溴铵18μgqd+沙美特罗50μgbid）；③肺康复训练（呼吸操、有氧运动）；④接种流感疫苗及23价肺炎球菌疫苗；⑤定期评估肺功能及急性加重风险，调整治疗方案。案例2答案问题1：严重程度为非重症（CURB-65评分0分）。依据：CURB-65评分标准：意识障碍（0）、尿素氮>7mmol/L（0）、呼吸频率≥30次/分（22次/分，0）、血压<90/60mmHg（120/75mmHg，0）、年龄≥65岁（52岁，0），总分0分，无需ICU治疗。问题2：经验性抗感染首选β-内酰胺类联合大环内酯类（如头孢曲松1givqd+阿奇霉素0.5givqd），或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星0.4givqd）。理由：患者为无基础疾病的门诊CAP，常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体等；痰涂片见革兰阳性成对球菌（提示肺炎链球菌可能），需覆盖典型及非典型病原体。问题3：可能原因：①抗生素未覆盖耐药菌（如耐青霉素肺炎链球菌）；②特殊病原体感染（如军团菌、结核分枝杆菌）；③出现并发症（如脓胸、肺脓肿）；④非感染性疾病（如肺癌、肺栓塞）；⑤患者依从性差（未规范用药）。案例3答案问题1：严重程度为重度急性发作。判断依据：①说话不成句；②端坐呼吸、三凹征（+）；③SpO₂88%（室内空气）；④血气分析示PaO₂<60mmHg，PaCO₂<45mmHg（提示呼吸肌疲劳早期）；⑤吸入沙丁胺醇效果不佳（需频繁使用）。问题2：核心措施：①高流量吸氧（目标SpO₂93-95%）；②短效β₂受体激动剂：沙丁胺醇雾化溶液5mg+生理盐水2ml，持续雾化（或每20分钟1次，共3次）；③全身糖皮质激素：甲泼尼龙40-80mgivqd（或泼尼松龙40-50mgpoqd）；④抗胆碱能药物：异丙托溴铵0.5mg联合雾化；⑤若上述治疗无效，可加用氨茶碱（负荷量4-6mg/kg，维持量0.3-0.9mg/kg·h）；⑥监测血气及生命体征。问题3：应立即行气管插管机械通气。指征：意识模糊（提示二氧化碳潴留或严重低氧）、SpO₂持续<85%（经积极氧疗无效）、PaCO₂≥45mmHg伴酸中毒（pH<7.30）。案例4答案问题1：高危因素：术后卧床（下肢骨折制动）导致的静脉血流淤滞，左下肢肿胀（提示深静脉血栓形成）。临床分型为高危PTE（血流动力学不稳定，收缩压<90mmHg）。问题2：初始抗凝方案：①低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射）或普通肝素（负荷量80U/kgiv，维持量18U/kg·h，APTT维持在1.5-2.5倍正常值）；②新型口服抗凝药（如利伐沙班15mgbid×3周，后20mgqd）或华法林（初始3-5mgqd，INR目标2.0-3.0）。疗程：至少3个月（若为首次发作且危险因素可逆），否则需长期抗凝。问题3：抢救措施：①扩容（生理盐水500-1000ml快速输注）；②血管活性药物（去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg·min维持血压）；③溶栓治疗（尿激酶2万U/kgiv持续2小时，或rt-PA50mgiv持续2小时）；④若溶栓失败，可考虑导管碎栓或外科肺动脉血栓切除术。案例5答案问题1：诊断依据：①老年男性，进行性呼吸困难、干咳；②双下肺Velcro啰音、杵状指；③肺功能示限制性通气障碍+弥散功能降低；④HRCT特征性表现（胸膜下网格影、蜂窝肺）；⑤TBLB见成纤维细胞灶。需排除：①结缔组织病相关间质性肺病（查ANA、抗ds-DNA等自身抗体）；②过敏性肺炎（明确职业/环境暴露史）；③尘肺（粉尘接触史，HRCT示结节影）；④药物性肺损伤（询问用药史）。问题2：主要治疗药物：①抗纤维化药物：吡非尼酮（初始200mgtid，逐渐加至600