医疗机构感染管理自查表范本

医疗机构感染管理自查表范本医疗机构感染管理（以下简称“院感管理”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，自查作为院感防控的“自我体检”手段，能及时发现隐患、堵塞漏洞。本文结合《医院感染管理办法》《消毒供应中心管理规范》等法规标准，梳理出一套实用的院感管理自查表范本，供各级医疗机构参考优化。一、自查表设计依据与核心原则院感管理自查需以法规合规性、风险针对性、流程闭环性为核心原则：法规合规性：对标《传染病防治法》《医院感染诊断标准》《医疗机构消毒技术规范》等国家及行业标准，确保自查项目覆盖法定要求；风险针对性：聚焦手术部、重症医学科（ICU）、血液透析室、内镜中心等“高风险部门”，以及侵入性操作、复用器械消毒等“高风险环节”；流程闭环性：自查需包含“问题发现-原因分析-整改落实-效果验证”全流程，避免形式化。二、自查表核心模块与具体项目（一）组织管理模块院感管理的“顶层设计”直接影响防控效果，需重点检查管理架构与制度落地：自查项目检查要点---------------------------------------------------------------------------------------------院感管理组织1.是否成立院感管理委员会（或小组），职责是否明确；

2.科室是否设感控专员，是否参与科室感控决策；

3.感控专职人员配置是否符合床位数要求（如≥100张床配1名专职人员）。制度与预案1.是否制定《院感管理制度汇编》（含手卫生、消毒隔离、职业暴露处置等核心制度）；

2.应急预案是否涵盖院感暴发、职业暴露、消毒供应故障等场景，是否每年演练？培训与考核1.新员工、进修人员是否岗前培训院感知识；

2.医护人员手卫生、穿脱防护用品等技能是否定期考核（如每半年1次）；

3.保洁、护工等后勤人员是否接受针对性培训（如医疗废物分类、环境清洁流程）。（二）重点部门管理模块不同部门的感染风险差异显著，需“一部门一重点”开展自查：1.手术部（手术室）环境管理：手术间空气消毒是否每日（或每台手术）执行？洁净手术间压差、温湿度是否符合《医院洁净手术部建筑技术规范》？器械管理：外来器械（如骨科植入物）是否追溯“消毒-灭菌-监测”全流程？腔镜器械是否做到“一用一清洗一灭菌”？人员管理：手术人员刷手是否规范？接台手术是否执行“清洁-污染-感染”手术间顺序？2.消毒供应中心（CSSD）清洗消毒：复用器械是否分“去污区-检查包装区-灭菌区”流程处理？腔镜、牙科手机等复杂器械是否使用专用清洗设备？灭菌监测：压力蒸汽灭菌是否每锅进行物理、化学、生物监测（生物监测每周1次）？低温灭菌（如环氧乙烷）是否留存化学监测记录？储存发放：无菌物品是否按“先进先出”存放？发放时是否核查灭菌日期、包装完整性？（三）消毒隔离与手卫生模块1.环境与物表消毒高频接触表面（如床栏、门把手、呼叫器）是否每日至少2次清洁消毒？传染病病房终末消毒是否执行“清空-消毒-通风”流程？空调通风系统：新风机组滤网是否每月清洗？传染病科室空调是否独立运行，避免交叉污染？2.医疗器械消毒复用器械：如呼吸机管路、雾化器是否“一用一消毒”？血压计、听诊器是否专人专用（或一用一消毒）？一次性用品：是否存在“复用一次性注射器、输液器”等违规行为？启封后棉签、棉球是否限24小时内使用？3.手卫生管理设施配置：诊疗区域手卫生设施（水龙头、洗手液、干手设施）是否全覆盖？干手纸是否避免“重复接触污染”？依从性：抽查医护人员“接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触环境后”5个时机的手卫生执行率，是否≥95%？（四）医疗废物管理模块分类收集：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物是否分类存放？利器盒是否“3/4满即封”？暂存与转运：医疗废物暂存间是否上锁、防渗漏、防蚊蝇？转运是否使用专用工具，是否每日清洁消毒？登记管理：废物产生、转运、处置是否“双人双签”，登记资料是否留存3年？（五）人员健康与防护模块职业暴露管理：是否为医护人员配置锐器盒、防护口罩、手套？职业暴露（如针刺伤）后是否及时报告、处置（如乙肝暴露者24小时内注射免疫球蛋白）？健康监测：直接接触患者的人员是否每年体检（含传染病筛查）？感染性疾病（如结核、乙肝）患者是否调离直接诊疗岗位？（六）监测与应急模块感染监测：是否开展“医院感染现患率调查”（每年至少1次）？手术部位感染、导管相关感染等目标性监测是否覆盖重点科室？暴发处置：近1年是否发生院感暴发？暴发后是否4小时内报告、启动应急预案、开展溯源调查？质量改进：是否针对院感高风险环节（如ICU导管感染率）开展PDCA循环改进？三、自查表使用说明与优化建议（一）自查频率与参与人员频率：普通科室每月自查1次，重点部门（如ICU、血透室）每半月1次；法定节假日、重大活动前需增加“专项自查”。参与人员：感控专职人员牵头，联合科室主任、护士长、医护代表、后勤人员（如保洁、维修）共同参与，确保“全员参与、全流程覆盖”。（二）结果运用与整改闭环1.问题分级：将自查问题分为“立即整改项”（如手卫生设施缺失）、“限期整改项”（如制度更新滞后）、“持续改进项”（如感染率偏高）；2.整改跟踪：对限期整改项需明确责任人、完成时限，感控科每周跟踪进度；对持续改进项，需联合临床科室开展根因分析（如鱼骨图），制定针对性措施；3.考核挂钩：将自查结果纳入科室绩效考核，对整改不力的科室或个人进行约谈、培训。（三）动态优化建议结合实际：基层医疗机构可简化“复杂器械消毒”等项目，重点关注“手卫生、医疗废物、环境消毒”等基础环节；对标先进：参考国家卫健委《医院感染管理质量控制指标》，每年更新自查项目（如新增“新冠感染防控专项检查”）；信息化赋能：有条件的机构可开发“院感自查APP”，实现问题拍照上传、整改流程线上追踪，提高效率。四、注意事项与风险提示1.避免形式化：自查需“眼见为实”，如检查手卫生执行率时，需现场抽查操作，而非仅看“培训记录”；2.关注细节漏洞：如“洁污通道未分离”“器械清洗后未干燥即包装”等细节，往往是感染暴发的“导火索”；3.法律合规性：自查中发现的“违规复用一次性器械”“医疗废物混放”等行为，需立即整改，否则面临行政处罚（依据《医疗废物管理条例》《传染病防治法》）。结语院感管理自查不是“一次性任务”，而是常态化的质量文化。