2025年上半年医保基金管理突出问题专项整治工作总结范文

2025年上半年医保基金管理突出问题专项整治工作总结范文2025年上半年，我局严格贯彻落实国家、省、市关于医保基金管理突出问题专项整治工作的决策部署，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保、套保及挪用贪占医保基金等违法行为，聚焦“假病人、假病情、假票据”等突出问题，通过“全链条监管、全领域覆盖、全流程管控”，推动专项整治工作走深走实。现将专项整治工作开展情况总结如下：一、专项整治工作开展情况（一）高位统筹，构建“责任闭环”工作机制为确保专项整治取得实效，我局第一时间成立由局主要领导任组长，分管领导任副组长，医保经办、基金监管、法规督查等部门负责人为成员的专项整治领导小组，制定《2025年医保基金管理突出问题专项整治行动方案》，明确“时间表”“路线图”“任务书”。建立“周调度、月通报、季考评”工作机制，每周召开专题会议听取各组进展，每月通报整改完成率、问题线索移送率等核心指标，每季度联合纪检监察、卫生健康、市场监管等部门开展交叉考评。同步印发《专项整治政策要点及案例汇编》《医保基金使用负面清单（2025版）》，组织开展专题培训12场，覆盖医保行政部门、经办机构、定点医药机构相关人员5200余人次，确保政策理解无偏差、执行无落差。（二）全域覆盖，开展“拉网式”排查整治坚持问题导向，将排查范围延伸至所有定点医药机构及医保基金使用全链条，重点覆盖三级医院（12家）、二级医院（35家）、一级医院及社区卫生服务中心（87家）、诊所（213家）、定点零售药店（468家）。针对住院、门诊、药店购药等重点场景，聚焦“虚假住院”“挂床住院”“串换项目”“虚构医药服务”“分解收费”“超限用药”等18类突出问题，采取“机构自查+部门核查+智能筛查”三位一体排查模式。一是全面推进自查自纠。印发《关于开展医保基金使用情况自查自纠的通知》，明确自查重点、时限要求及整改标准，通过线上系统推送、线下上门指导等方式督促机构自查。截至6月底，468家定点零售药店、347家定点医疗机构全部完成自查，提交自查报告432份，主动上报违规问题173个，涉及违规金额286.4万元，已全部完成整改。二是深入开展现场检查。抽调医保、卫健、市场监管等部门业务骨干86人，组成12个专项检查组，采取“双随机一公开”与“重点机构必查”相结合方式，对自查问题零报告、近三年被处罚过的68家高风险机构开展“回头看”，对32家次均费用异常、耗材占比超标的医疗机构开展专项检查。检查中运用“突击查房+病历抽查+费用核对”方法，现场调取住院患者护理记录、检查检验报告、药品出入库台账等资料，比对医保结算数据与实际服务情况。累计检查定点医药机构216家，发现存在违规行为机构89家，涉及违规金额1273.6万元。三是强化智能监控筛查。依托医保智能监控系统，建立“基础规则+自定义规则”双轨预警模型，对2023年1月至2025年5月的医保结算数据开展全量分析。重点筛查“同一患者短期内多次住院”“单张处方超30日用量”“检查项目与诊断不匹配”等23类异常数据，共触发预警线索4276条，经人工复核确认违规线索1892条，涉及违规金额654.8万元。其中，某二级医院因“重复收取静脉注射费”“超标准收取床位费”被筛查锁定，经查实后追回违规资金32.7万元，并暂停医保结算3个月。（三）分类处置，形成“强震慑”高压态势坚持“查改结合、惩教并重”，对排查发现的问题建立“问题清单—整改台账—销号管理”闭环，根据违规性质、情节轻重实施分类处置。对“串换药品”“分解收费”等轻微违规行为，责令限期整改并约谈机构负责人；对“虚假住院”“虚记费用”等恶意骗保行为，依法依规追回资金并处2-5倍罚款；对涉嫌违法犯罪的，及时移送司法机关处理。上半年累计处理违规机构123家，其中警告15家、暂停医保结算22家、解除医保协议8家；处理违规参保人27人，暂停医保卡使用12人；追回医保基金2134.9万元，处违约金及罚款876.3万元。移送公安机关案件5起，涉及金额132万元，已刑拘3人，形成“查处一起、震慑一片”的警示效应。（四）源头治理，完善“长效化”监管机制针对专项整治中暴露的制度漏洞和管理短板，着力从“立规矩、强约束、促规范”入手，推动监管关口前移。一是修订《定点医药机构医保服务协议（2025版）》，新增“智能监控数据对接”“药品耗材追溯管理”“医务人员积分管理”等条款，将机构医保管理情况与年度考核、基金预付比例挂钩。二是建立“医保医师信用档案”，对开具大处方、重复检查等违规行为的医师实行积分扣减，累计扣满12分的暂停医保处方权3-6个月，情节严重的纳入行业黑名单。上半年共记录医保医师违规行为89例，扣减积分536分，暂停处方权11人。三是推动部门协同监管，与卫生健康部门联合出台《关于加强医疗机构医保基金使用内部管理的指导意见》，明确医疗机构“主要负责人第一责任、医保办直接责任、临床科室具体责任”的三级责任体系；与市场监管部门建立“药品流通数据共享机制”，每月交换药店药品采购、销售数据，实现“进、销、存”全流程比对；与税务部门协作核查票据真实性，上半年共核查异常票据127张，其中虚开发票23张，涉及金额41万元。二、专项整治取得的主要成效（一）基金安全防线显著加固。通过专项整治，追回违规资金及罚款合计3011.2万元，较2024年同期增长42%；定点医药机构自查整改率达100%，智能监控预警线索核实率从68%提升至89%，基金使用合规性明显提高。2025年1-6月，全市医保基金月均支出增幅较去年同期下降5.3个百分点，其中住院次均费用同比下降3.1%，门诊次均药费同比下降4.7%，基金运行风险得到有效控制。（二）医疗服务行为持续规范。通过约谈、处罚、信用惩戒等措施，推动定点医药机构强化内部管理。90%以上的医疗机构建立了医保基金使用内部审核制度，配备了专职医保管理员；85%的定点零售药店安装了视频监控系统，实现购药过程全程留痕；医务人员主动规范诊疗行为意识明显增强，上半年门诊处方合格率从82%提升至91%，住院患者合理检查率从85%提升至93%。（三）群众获得感切实提升。通过打击“假病人、假病情、假票据”，减少了基金跑冒滴漏，为提高医保待遇腾出空间。2025年3月起，我市将城乡居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例从50%提高至60%，惠及参保群众42万人；将肿瘤靶向药、罕见病用药等23种高价药品纳入“双通道”管理，报销比例提高10-15个百分点。群众普遍反映“看病更放心、报销更顺畅”，上半年医保服务满意度调查得分92.6分，较去年同期提高3.2分。（四）部门协同机制更加完善。通过专项整治，医保、卫健、市场监管、公安、税务等部门建立了“信息共享、线索移送、联合执法”的常态化协作机制。上半年共召开部门联席会议6次，共享数据23类120余万条，联合开展执法行动15次，移送问题线索37条，形成了“全领域、全链条”监管合力。三、存在的问题及不足（一）基层监管力量仍显薄弱。部分县区医保部门基金监管科仅有2-3名工作人员，需承担200家以上定点医药机构的日常监管、智能审核、案件查处等工作，人均监管机构数超80家，远超“一人管10-15家”的合理负荷。同时，监管人员专业能力参差不齐，部分人员对临床诊疗规范、药品耗材编码等知识掌握不足，影响了检查效率和精准度。（二）智能监控系统存在短板。现有智能监控规则库主要针对“数量异常、费用异常”等显性问题，对“过度诊疗、不合理用药”等隐性违规行为的识别能力不足；部分规则更新滞后，未能及时覆盖新诊疗技术、新药品耗材的使用规范；与医院HIS系统、药店ERP系统的数据对接仍存在“断点”，部分数据传输延迟或缺失，影响了监控准确性。（三）部分机构主体责任落实不到位。仍有少数定点医药机构存在“重业务、轻管理”倾向，医保管理制度流于形式，个别民营医院为追求利润，默许甚至纵容医务人员违规操作。例如，在本次检查中发现某诊所通过“虚开中药饮片”套取基金，其负责人虽签订了《医保服务承诺书》，但未落实内部审核制度，导致违规行为长期存在。（四）跨部门协同有待深化。尽管建立了协作机制，但在数据共享的深度和广度上仍有不足，如卫健部门的医师执业注册信息、市场监管部门的药品抽检信息、税务部门的发票开具信息等尚未实现实时共享；联合执法的联动性不够，部分案件在证据认定、法律适用等方面存在分歧，影响了办案效率。四、下一步工作打算（一）强化监管能力建设。一是充实基层监管力量，协调编制部门为县区医保局增设2-3个监管岗位，招聘具有医学、药学、审计背景的专业人员；二是开展“监管能力提升年”活动，通过“线上培训+线下实训+案例教学”模式，每季度组织监管人员到三甲医院跟岗学习，每年举办全市监管技能竞赛，年内实现监管人员轮训全覆盖；三是引入第三方力量，通过政府购买服务方式，聘请会计师事务所、医药行业协会等专业机构参与基金审计和专家评审，弥补专业力量不足。（二）升级智能监控系统。一是优化规则库，联合临床专家、医保学者开发“诊疗合理性评估模型”，增加“检查项目与诊断相关性”“药品使用疗程合理性”等智能审核规则，将规则数量从200条扩展至500条；二是打通数据壁垒，与医院HIS系统、药店ERP系统签订数据对接协议，明确数据传输的格式、频率和质量要求，确保医保结算数据与机构业务数据实时同步；三是开发“监管驾驶舱”模块，通过可视化图表动态展示基金运行、机构违规、智能预警等情况，为精准监管提供决策支持。（三）压实机构主体责任。一是推行“医保管理星级评定”，从制度建设、人员配备、费用控制、违规记录等方面对定点医药机构进行评分，评定结果与医保基金预付比例、新增医保服务项目审批挂钩，对三星级以下机构增加检查频次；二是强化“关键少数”责任，要求定点医药机构主要负责人每季度向医保部门提交《医保基金使用管理报告》，对发生重大违规行为的，追究主要负责人和直接责任人责任；三是建立“红黑榜”公示制度，每月在政府网站、微信公众号公示合规经营先进机构和严重违规机构，引导社会监督。（四）深化跨部门协同联动。一是建立“医保基金监管信息共享平台”，整合医保结算、医院诊疗、药品流通、税务发票、公安执法等数据，实现“一网查询、一键比对”；二是完善联合执法机制，与公安部门建立“行刑衔接”快速通道，对涉嫌犯罪的案件，医保部门在3个工作日内移送线索，公安部门在5个工作日内立案侦查；三是加强法律政策协同，联合司法机关出台《医保基金欺诈骗保案件证据指引》，统一证据标准和法律适用，提升案件办理质效。（五）加强宣传引导。一是开展“医保基金安全宣传进万家”活动，通过短视频、漫画、案例讲解等群众喜闻乐见的形式，在社区、医院、药店等场所普及医保政策，上半年已制作宣传视频15部，发放宣传资料12万份；二是建立“欺诈骗保举报奖励”快速响应机制，开通24小时举报热线，对查证属实的举报线索，按追回金额的2%-5%给予奖励，最高不超过10万元，