咯血的临床诊疗指南

咯血的临床诊疗指南咯血是指喉及喉部以下的呼吸道或肺组织出血，经咳嗽动作从口腔排出的临床症状。其发病机制涉及气道黏膜损伤、血管破裂、肺循环压力异常或凝血功能障碍等，严重者可因窒息或失血性休克危及生命。临床诊疗需遵循“快速评估-明确病因-分层治疗”的核心路径，结合患者个体情况制定个性化方案。一、流行病学与病理生理特点咯血在呼吸系统疾病中占比约5%-15%，急诊就诊患者中约2%-3%以咯血为主诉。常见于40岁以上人群，男性略多于女性。病因分布存在地域差异，结核高发地区感染性病因占比可达60%以上；发达国家则以支气管扩张、肺癌和慢性阻塞性肺疾病（COPD）为主。病理生理机制包括：①感染或炎症导致支气管黏膜充血水肿、毛细血管破裂（如肺炎、肺结核）；②支气管动脉或肺动脉分支破裂（如支气管扩张、肺动静脉瘘）；③肿瘤浸润破坏血管（如肺癌）；④肺循环压力升高（如二尖瓣狭窄、左心衰竭）；⑤凝血功能异常（如血小板减少、抗凝药物过量）。二、临床表现与严重程度评估（一）症状特征咯血颜色与出血速度及部位相关：新鲜出血呈鲜红色，混有痰液时为粉红色泡沫样；陈旧性出血或缓慢渗血可呈暗红色或铁锈色（如大叶性肺炎）。咯血量分级是评估病情的关键：小量咯血（24小时＜100ml）多表现为痰中带血；中量咯血（100-500ml/24h）可见整口鲜血；大量咯血（＞500ml/24h或一次＞300ml）常伴血块，易引发窒息。（二）伴随症状与体征1.发热：提示感染性疾病（如肺结核、肺炎、肺脓肿）；2.胸痛：见于肺栓塞、肺癌胸膜转移或大叶性肺炎；3.呼吸困难：可能为大面积肺出血、急性左心衰或肺栓塞；4.皮肤黏膜出血：需考虑凝血功能障碍（如血小板减少症、白血病）或血管炎（如ANCA相关血管炎）；5.心脏杂音：二尖瓣狭窄可闻及舒张期隆隆样杂音；6.肺部体征：局限性湿啰音多见于支气管扩张或肺脓肿；双肺广泛湿啰音可能为急性左心衰。三、诊断流程与关键检查（一）紧急评估与初始处理所有咯血患者需首先评估生命体征（呼吸频率、血压、血氧饱和度）及意识状态。对大量咯血者，立即取患侧卧位（若明确出血侧）或平卧位头偏向一侧，保持气道通畅，高流量吸氧（4-6L/min），建立静脉通路，监测血红蛋白及凝血功能。（二）病史采集要点详细询问：①咯血诱因（剧烈咳嗽、外伤、抗凝治疗）；②起病急缓（急性多见于感染或肺栓塞，慢性多见于支扩或肺癌）；③伴随症状（如低热、盗汗提示结核，体重下降提示肿瘤）；④基础疾病（COPD、风湿免疫病、先天性心脏病）；⑤用药史（华法林、新型口服抗凝药、抗血小板药物）；⑥吸烟史（≥400年支为肺癌高危因素）。（三）实验室检查1.血常规：血红蛋白动态下降提示活动性出血；白细胞升高伴中性粒细胞比例增加提示细菌感染；嗜酸性粒细胞升高需考虑寄生虫或过敏性疾病。2.凝血功能：国际标准化比值（INR）＞2.5或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长提示抗凝相关出血。3.D-二聚体：显著升高需警惕肺栓塞（排除其他血栓性疾病后）。4.病原学检测：痰涂片抗酸染色、结核分枝杆菌核酸检测（TB-PCR）、细菌/真菌培养有助于感染性病因诊断；血清结核抗体、γ-干扰素释放试验（IGRA）辅助结核诊断。5.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）升高提示肺癌可能，但需结合影像学综合判断。（四）影像学检查1.胸部X线：快速筛查肺部病变（如肺炎实变影、结核空洞、肺癌肿块），但对小病灶（＜1cm）或支气管扩张敏感性低。2.胸部CT（高分辨率CT，HRCT）：为咯血病因诊断的核心检查。支扩表现为“轨道征”“印戒征”；结核可见钙化、空洞、树芽征；肺癌多为分叶状肿块伴毛刺；肺栓塞可见肺动脉充盈缺损。增强CT（CTPA）可明确肺血管病变（如肺动静脉畸形、肺动脉瘤）。3.支气管动脉造影（BAG）：适用于反复大咯血且CT未明确出血灶者，可显示支气管动脉异常扩张、扭曲或动脉瘤样改变，同时为介入治疗（支气管动脉栓塞术，BAE）提供路径。（五）支气管镜检查建议在咯血停止或少量咯血时进行（大咯血期间操作增加窒息风险）。可明确出血部位（观察某一支气管口活动性出血），获取组织标本（活检、刷检），并可行局部止血（冰盐水灌洗、肾上腺素注射）。荧光支气管镜或窄带成像（NBI）可提高早期肺癌检出率。（六）其他检查心脏超声用于评估心功能及瓣膜病变（如二尖瓣狭窄）；肺功能检查可判断COPD严重程度；自身抗体检测（如抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体）有助于血管炎诊断。四、鉴别诊断要点需与以下情况区分：1.上呼吸道出血（鼻、咽、口腔）：多有局部黏膜破损，血液随唾液吐出而非咳嗽排出，前鼻镜或喉镜检查可发现出血点。2.呕血（上消化道出血）：血液呈咖啡色或暗红色，伴胃内容物（食物残渣），有恶心、上腹痛等前驱症状，黑便常见。3.假性咯血：如牙龈出血混入痰液，仔细口腔检查可鉴别。五、治疗原则与分层管理（一）一般治疗所有患者需严格卧床休息，避免剧烈咳嗽（可予可待因15-30mg口服镇咳，但大咯血时慎用以免抑制咳嗽反射）。心理安抚减少紧张情绪（紧张可加重出血）。氧疗维持血氧饱和度＞90%，严重低氧者予无创或有创机械通气。（二）药物治疗1.止血药物：-垂体后叶素：收缩小动脉及毛细血管，对支气管动脉出血效果显著。常用剂量5-10U加入5%葡萄糖20-40ml缓慢静推（15-20分钟），后以0.1-0.2U/min持续静滴。禁忌证：冠心病、高血压、妊娠（可诱发子宫收缩）。-氨甲环酸：抗纤维蛋白溶解，适用于凝血功能异常或纤溶亢进者。1.0g加入生理盐水100ml静滴，每日2次。-酚妥拉明：α受体阻滞剂，扩张血管降低肺循环压力，用于二尖瓣狭窄或左心衰相关咯血。10-20mg加入5%葡萄糖250ml静滴，监测血压。-其他：维生素K1（纠正凝血因子缺乏）、巴曲酶（促进凝血）可根据病因选择。2.病因针对性治疗：-感染性疾病：根据病原学结果选择抗生素（如结核予异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合治疗；肺脓肿予覆盖厌氧菌的β-内酰胺类+甲硝唑）。-肺癌：早期手术切除，中晚期予化疗（如培美曲塞+顺铂）、靶向治疗（EGFR突变用奥希替尼）或免疫治疗（PD-1抑制剂）。-凝血功能障碍：血小板减少者输注血小板；华法林过量予维生素K1静注（INR＞5无出血时予口服2.5-5mg，严重出血予10mg静注+新鲜冰冻血浆）。（三）介入治疗支气管动脉栓塞术（BAE）是大咯血（尤其是反复大咯血）的首选介入方法，有效率80%-90%。适用于：①药物治疗无效的大咯血；②手术风险高（如心肺功能不全）；③需控制出血为手术创造条件。操作要点：通过股动脉插管至支气管动脉，超选择性栓塞出血靶动脉（使用明胶海绵颗粒、PVA微粒或弹簧圈），需注意避免脊髓动脉误栓（可导致截瘫）。（四）外科手术手术切除病变肺叶是根治性治疗手段，适用于：①明确单一肺叶/段病变（如支扩、肺癌）；②BAE失败或复发；③大咯血危及生命需紧急止血（如肺动脉瘤破裂）。术前需评估肺功能（FEV1＞1.5L或＞预计值50%），否则术后可能出现呼吸衰竭。（五）大咯血的急救处理大咯血致死的主要原因为窒息（占70%-80%），需争分夺秒：1.保持气道通畅：立即将患者头低足高45°俯卧位，拍击背部促进血块排出；必要时行气管插管或支气管镜下吸出血块。2.抗休克治疗：快速补液（晶体液+胶体液），血红蛋白＜70g/L时输注红细胞悬液。3.多学科协作：呼吸科、介入科、胸外科、麻醉科联合决策，紧急BAE或手术。六、并发症监测与随访1.窒息：密切观察呼吸频率、节律，有无三凹征、烦躁不安等，床旁备吸引器及气管插管包。2.失血性休克：监测血压、心率、尿量（＜0.5ml/kg·h提示肾灌注不足），动态复查血红蛋白。3.肺不张：血块阻塞支气管可导致肺叶不张，表现为患侧呼吸音减弱、胸片示致密影，予雾化吸入（乙酰半胱氨酸）+体位引流促进排痰。4.感染播散：大咯血后易继发肺部感染，需复查血常规、C反应蛋白，必要时调整抗生素。随访重点：①明确病因者针对原发病治疗（如结核需