呼吸科-慢阻肺诊疗规范指南

呼吸科-慢阻肺诊疗规范指南慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和可治疗的慢性气道疾病，以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特征，通常与显著暴露于有害颗粒或气体（如吸烟、空气污染、职业粉尘等）引起的气道和/或肺泡异常相关。其核心病理生理改变为气道和肺实质的慢性炎症，最终导致不可逆的气流受限，严重影响患者生活质量并增加死亡风险。全球疾病负担研究显示，慢阻肺是全球第三大死亡原因，40岁以上人群患病率约为11.7%。我国流行病学调查数据表明，40岁及以上人群慢阻肺患病率达13.7%，农村地区高于城市，男性高于女性，且随着年龄增长患病率显著上升。高患病率与我国吸烟率高、空气污染（包括室内生物燃料暴露）及职业粉尘接触广泛密切相关。病因与危险因素吸烟是慢阻肺最主要的危险因素，包括主动吸烟和被动吸烟（二手烟）。烟草中的焦油、尼古丁等成分可损伤气道上皮细胞，抑制纤毛运动，促进中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润，释放蛋白酶破坏肺组织。数据显示，约80%-90%的慢阻肺患者有吸烟史，吸烟者的肺功能下降速度是不吸烟者的2-3倍。职业性粉尘（如二氧化硅、煤尘、棉尘）和化学物质（如氯气、二氧化硫）长期暴露可直接刺激气道，引发慢性炎症反应。研究表明，长期接触职业性有害因素者，慢阻肺发病风险增加30%-50%。空气污染（包括室外大气污染和室内生物燃料污染）是重要诱因。室外PM2.5、PM10等细颗粒物可进入下呼吸道，激活氧化应激反应，导致气道炎症；室内使用煤、木柴等生物燃料取暖或烹饪，产生的颗粒物浓度可达世界卫生组织标准的数倍，显著增加农村女性慢阻肺发病风险。反复呼吸道感染（尤其是儿童期严重呼吸道感染、成年后流感病毒或肺炎链球菌感染）可破坏气道结构，加速肺功能下降。病毒（如鼻病毒、呼吸道合胞病毒）感染可诱发气道高反应性，细菌（如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）感染则通过持续释放内毒素加重慢性炎症。遗传因素中，α1-抗胰蛋白酶缺乏是明确的遗传危险因素，该酶缺乏可导致肺组织被自身蛋白酶过度降解，多见于北欧人群，我国罕见。此外，基因多态性（如TNF-α、IL-6等炎症因子基因）可能影响个体对环境因素的易感性。其他因素包括低出生体重、社会经济地位低下（可能与医疗资源获取不足、生活环境差相关）、营养状况（维生素D缺乏可能加重气道炎症）等。病理生理机制慢阻肺的病理改变主要累及中央气道（气管、支气管）、外周气道（内径<2mm的小气道）、肺实质（肺泡）及肺血管。中央气道表现为黏液腺增生、杯状细胞化生，黏液分泌增加；外周气道因慢性炎症导致气道壁淋巴细胞、巨噬细胞浸润，平滑肌增生，胶原沉积，管腔狭窄甚至闭塞。肺实质损伤以肺泡壁破坏、弹性纤维断裂为特征，形成肺气肿，导致肺泡有效通气面积减少，肺弹性回缩力下降。肺血管病变表现为血管内皮增生、平滑肌肥厚，最终发展为肺动脉高压，严重时可导致肺源性心脏病。上述病理改变共同导致气流受限。小气道狭窄使呼气时气道陷闭，气体滞留；肺气肿降低肺弹性回缩力，进一步减少呼气驱动力。两者协同作用，形成“动态过度充气”，表现为呼吸困难进行性加重。此外，慢性炎症可通过血液循环引发全身效应，如骨骼肌萎缩（与炎症因子抑制肌蛋白合成相关）、体重下降、骨质疏松等，称为“慢阻肺全身表现”。临床表现与分期症状慢性咳嗽是最常见的早期症状，初期多为间歇性，晨间明显，随病情进展可发展为持续性。咳痰多为白色黏液或浆液性泡沫痰，量少，急性加重期痰量增多，可呈脓性。气短或呼吸困难是核心症状，早期仅在劳力时出现（如爬楼梯、快走），逐渐发展为静息状态下也感气促，严重影响日常生活能力。部分患者可出现喘息和胸闷，多在活动后或急性加重时明显。晚期患者常伴体重下降、食欲减退等全身症状。体征早期无明显异常体征。随病情进展，可出现桶状胸（胸廓前后径增大）、呼吸浅快、辅助呼吸肌参与呼吸（如斜角肌、胸锁乳突肌收缩）。叩诊呈过清音，心浊音界缩小；听诊呼吸音减弱，呼气相延长，部分患者可闻及干湿啰音（急性加重期更明显）。出现肺心病时，可表现为颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性等右心衰竭体征。并发症呼吸衰竭是最常见的并发症，多为Ⅱ型（低氧血症伴高碳酸血症），因肺泡通气量不足及通气/血流比例失调所致。肺源性心脏病由长期肺动脉高压引起右心室肥厚、扩大，最终导致右心功能不全。自发性气胸多见于重度肺气肿患者，因肺泡破裂气体进入胸膜腔，表现为突发胸痛、呼吸困难加重。此外，慢阻肺患者易并发焦虑、抑郁（与长期呼吸困难、社会功能下降相关）、骨质疏松（与慢性炎症、糖皮质激素使用相关）等。诊断与鉴别诊断诊断标准1.症状：慢性咳嗽、咳痰（可先于气流受限多年出现）、进行性呼吸困难，有危险因素暴露史（如吸烟、职业粉尘接触）。2.肺功能检查：是确诊的金标准。使用支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）<0.70，可确定存在持续气流受限。需注意，部分患者（如肥胖、胸壁畸形）可能因肺容量限制出现FEV1/FVC降低，需结合临床排除。3.其他检查：胸部X线或CT可见肺纹理增粗、肺气肿征（肺野透亮度增加、膈肌低平、肺大疱）；血气分析用于评估呼吸衰竭（PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg）；血常规可提示红细胞增多（长期缺氧导致继发性红细胞增多症）；痰培养有助于急性加重期病原体识别。鉴别诊断需与支气管哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭、肺结核等疾病鉴别。哮喘多表现为发作性喘息，气流受限可逆（支气管舒张试验阳性），症状夜间或清晨加重，常有过敏史；支气管扩张以反复咳脓痰、咯血为特征，高分辨率CT可见支气管扩张、管壁增厚；心力衰竭患者多有心脏病史，呼吸困难呈端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，BNP升高；肺结核常有低热、盗汗等结核中毒症状，痰抗酸杆菌阳性，胸部CT可见结核病灶（如钙化、空洞）。病情评估与分组全面评估是制定个体化治疗方案的关键，包括症状严重度、气流受限程度、急性加重风险及合并症四个维度。症状评估采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）或慢阻肺评估测试（CAT）。mMRC0级：仅在剧烈活动时气短；1级：快走或上缓坡时气短；2级：因气短需减慢步行速度或停止；3级：轻微活动（如穿脱衣服）即气短；4级：静息时气短。CAT评分范围0-40分，评分越高症状越重（≥10分为中重度症状）。气流受限程度分级（GOLD分级）根据FEV1占预计值百分比分为4级：GOLD1级（轻度）：FEV1≥80%预计值；GOLD2级（中度）：50%≤FEV1<80%预计值；GOLD3级（重度）：30%≤FEV1<50%预计值；GOLD4级（极重度）：FEV1<30%预计值。急性加重风险评估过去1年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次，提示高风险；血嗜酸性粒细胞（EOS）计数≥300个/μL者，使用吸入糖皮质激素（ICS）可减少急性加重风险。合并症评估常见合并症包括心血管疾病（如冠心病、高血压）、糖尿病、骨质疏松、肺癌等。合并症可独立影响预后，需同时管理（如控制血压、血糖，补充钙剂和维生素D）。综合上述评估，将患者分为4组：A组（低风险、症状轻）：mMRC0-1或CAT<10，急性加重≤1次；B组（低风险、症状重）：mMRC≥2或CAT≥10，急性加重≤1次；C组（高风险、症状轻）：mMRC0-1或CAT<10，急性加重≥2次；D组（高风险、症状重）：mMRC≥2或CAT≥10，急性加重≥2次。稳定期治疗目标是减轻症状、延缓肺功能下降、减少急性加重、提高生活质量。教育与管理戒烟是所有患者的首要措施，戒烟可显著减慢肺功能下降速度（戒烟1年后，FEV1下降速率从每年50-80ml降至20-30ml）。建议联合使用尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或药物（如伐尼克兰）提高戒烟成功率。接种流感疫苗（每年1次）和23价肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）可降低呼吸道感染风险，减少急性加重。呼吸训练包括缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-3）和腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部），可改善呼吸效率，减轻呼吸困难。药物治疗1.支气管扩张剂：是稳定期治疗的核心药物，通过松弛支气管平滑肌缓解气流受限。-长效β2受体激动剂（LABA）：如沙美特罗（50μgbid）、福莫特罗（4.5μgbid），起效快（5-10分钟），作用持续12小时，适用于需要快速缓解症状者。-长效抗胆碱能药（LAMA）：如噻托溴铵（18μgqd）、乌美溴铵（62.5μgqd），作用持续24小时，对夜间症状控制更优，尤其适用于老年患者。-联合制剂（LABA+LAMA）：如奥达特罗/噻托溴铵、茚达特罗/格隆溴铵，比单药更能改善肺功能和生活质量，推荐用于B、D组患者。-短效支气管扩张剂（SABA/SAMA）：如沙丁胺醇（100-200μg按需吸入）、异丙托溴铵（40-80μg按需吸入），用于急性症状缓解或急救。2.吸入糖皮质激素（ICS）：仅推荐用于高风险（C、D组）且血EOS≥300个/μL或有频繁急性加重史的患者，可减少急性加重频率。常用药物为布地奈德（200-400μgbid）、氟替卡松（100-250μgbid），需联合LABA（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗）以增强疗效并减少ICS剂量。注意长期使用ICS可能增加肺炎风险（尤其是血EOS<100个/μL者），需权衡利弊。3.其他药物：-磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）：适用于GOLD3-4级、有慢性支气管炎且过去1年≥2次急性加重的患者，可减少中性粒细胞炎症，降低急性加重风险（剂量500μgqd，需注意胃肠道副作用）。-祛痰药（如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦）：适用于痰黏难咳者，可降低痰液黏稠度，改善排痰。-抗氧化剂（如维生素C、维生素E）：可能减轻氧化应激损伤，但证据等级较低，不推荐常规使用。非药物治疗长期家庭氧疗（LTOT）适用于静息状态下PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，或合并肺动脉高压、肺心病的患者。目标是使静息时SaO2≥90%，每日吸氧时间≥15小时。氧疗可改善生存率和生活质量，但对无严重低氧血症者无获益。无创正压通气（NIV）用于存在慢性呼吸衰竭（PaCO2>45mmHg）且经规范治疗仍有症状（如白天嗜睡、晨起头痛）的患者，可改善血气指标和生活质量。肺康复是综合干预措施，包括运动训练（如步行、踏车，每周3-5次，每次20-30分钟）、营养支持（高蛋白饮食，每日1.2-1.5g/kg体重）、心理支持等，可减轻呼吸困难、提高运动耐力，推荐所有中重度患者参与。手术或介入治疗适用于少数患者，如肺大疱切除术（用于巨大肺大疱压迫正常肺组织）、肺减容术（通过切除无功能的肺气肿组织，改善膈肌功能和肺弹性）、支气管热成形术（通过射频消融减少气道平滑肌，适用于合并哮喘的慢阻肺患者）。需严格评估手术风险与获益。急性加重期治疗急性加重定义为呼吸症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）急性恶化，需额外治疗（如使用抗生素、全身激素或住院）。最常见诱因是呼吸道感染（细菌占50%-70%，病毒占30%），其他包括空气污染、治疗依从性差等。评估与分级根据症状严重度、血气分析及是否需要机械通气分为轻、中、重度。轻度：仅需短效支气管扩张剂；中度：需短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服激素；重度：出现呼吸衰竭（PaO2<50mmHg或PaCO2>70mmHg）或意识改变，需住院或ICU治疗。治疗措施1.氧疗：目标是使SpO2维持在88%-92%（避免高浓度吸氧加重CO2潴留）。首选鼻导管或文丘里面罩，密切监测血气。2.支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇5mg）联合抗胆碱能药（如异丙托溴铵0.5mg）雾化吸入，每4-6小时1次，必要时可增加频率。3.全身糖皮质激素：口服泼尼松龙（30-40mgqd）或静脉甲泼尼龙（40-80mgqd），疗程5-7天。延长疗程（>14天）不增加疗效，反而增加副作用（如血糖升高、感染风险）。4.抗生素：存在以下情况需使用抗生素：①呼吸困难加重伴脓性痰（“三联征”）；②仅脓性痰或仅呼吸困难加重但病情严重需住院。根据当地病原体谱选择，轻中度加重可选阿莫西林克拉维酸（500/125mgtid）、左氧氟沙星（500mgqd）；重度或有铜绿假单胞菌感染风险者（如近期住院、长期使用激素、支扩史）需覆盖铜绿假单胞菌（如头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦），疗程5-10天。5.机械通气：无创通气（NIV）是呼吸衰竭的首选，可改善血气、减少插管率。指征：中重度呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分），中重度酸中毒（pH7.30-7.35）或高碳酸血症（PaCO245-60mmHg）。若NIV失败（如意识恶化、严重酸中毒pH<7.25）或呼吸心跳骤停，需气管插管有创通气。6.其他支持治疗：维持水电解质平衡（避免过量补液加重肺水肿），纠正心律失常（如房颤，控制心室率首选β受体阻滞剂，避免加重气道痉挛），处理并发症（如肺栓塞、气胸）。长期管理与预防随访与监测稳定期患者每3-6个月随访1次，评估症状、肺功能（每年1次）、急性加重次数及合并症。调整治疗方案时（如升级或降级药物）需观察4-8周疗效。患者自我管理建立症状日记，记录每日咳嗽、咳痰量、呼吸困难程度及用药情况。掌握峰流速仪使用方法（目标值≥个人最佳值的80%），峰流速骤降提示病情恶化，需及时就诊。正确使用吸入装置（如压力定量气雾剂需配合深慢吸气，干粉吸入剂需快速用力吸气），定期检查装置是否正常（如储雾罐有无破损）。预防策略一级预防针对未患病的高危人