急性气管一支气管炎临床诊疗指南

急性气管一支气管炎临床诊疗指南急性气管-支气管炎是由生物性或非生物性因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的急性炎症，临床以咳嗽、咳痰为主要表现，常发生于寒冷季节或气候突变时，部分患者可由上呼吸道感染迁延而来。本病多为自限性，多数患者症状在1-3周内缓解，但少数患者可能因症状持续或加重需进一步干预。以下从病因与发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及特殊人群管理等方面进行系统阐述。一、病因与发病机制本病病因可分为感染性与非感染性两大类，以感染性因素最为常见。（一）感染性因素1.病毒感染：占急性气管-支气管炎病因的50%-70%，常见病原体包括鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（A/B型）、副流感病毒等。病毒通过飞沫或直接接触传播，侵入呼吸道后破坏气道黏膜上皮细胞，导致黏膜充血、水肿及分泌物增多，同时激活局部免疫反应，释放炎症介质（如白三烯、组胺），进一步加剧气道反应性。2.细菌感染：多为继发于病毒感染后的机会性感染，常见致病菌为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌，少数为葡萄球菌或铜绿假单胞菌（多见于有基础疾病者）。病毒感染导致的气道黏膜损伤及黏液清除功能下降，为细菌定植创造条件，细菌通过黏附、侵袭及毒素释放（如溶血素、脂多糖）加重炎症反应。3.非典型病原体：支原体、衣原体感染占比约10%-20%，好发于青少年及免疫功能正常人群，其致病机制与病原体直接侵袭气道上皮及诱导宿主免疫反应相关，可引起持续性咳嗽。（二）非感染性因素1.理化刺激：冷空气、粉尘、烟雾（如烟草、烹调油烟）、刺激性气体（如二氧化硫、氨气）等可直接损伤气道黏膜，导致黏膜充血、分泌物增加；同时激活气道感觉神经末梢（如C纤维），引发咳嗽反射。2.过敏反应：接触花粉、尘螨、动物皮屑等变应原后，肥大细胞脱颗粒释放组胺、白三烯等介质，引起气道平滑肌收缩、黏膜水肿及分泌物增多，多见于特应质人群，常伴打喷嚏、鼻痒等过敏症状。二、临床表现本病起病较急，临床表现以呼吸道症状为主，部分患者可伴全身症状，具体如下：（一）症状1.前驱症状：约50%患者发病前1-3天有上呼吸道感染表现，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等，部分患者可伴低热（体温＜38.5℃）、乏力。2.咳嗽：为核心症状，初期多为刺激性干咳，2-3天后逐渐出现咳痰，痰量由少增多，痰性质可为白色黏液痰，继发细菌感染时转为黄色或黄绿色脓痰。咳嗽可因冷空气、吸入刺激性气体或夜间平卧而加重，部分患者因剧烈咳嗽出现胸骨后疼痛或胁肋部牵涉痛。3.其他症状：少数患者因气道反应性增高出现喘息、气促，多为阵发性，活动后明显；部分患者可伴头痛、肌肉酸痛（多见于流感病毒感染），但高热（体温≥39℃）较少见，若出现需警惕合并肺炎或其他感染。（二）体征1.肺部听诊：早期多无异常体征，随病情进展可闻及散在干啰音（气道痉挛或分泌物堵塞）或细湿啰音（小气道分泌物积聚），咳嗽后啰音性质或部位可改变（与肺炎固定性啰音不同）。2.其他体征：部分患者因频繁咳嗽出现呼吸频率增快（≤24次/分），但无鼻翼扇动、三凹征等重症表现；合并过敏因素时可见结膜充血、鼻黏膜苍白水肿。三、辅助检查辅助检查的目的是明确病因、排除并发症（如肺炎）及评估病情严重程度，需根据患者具体情况选择。（一）实验室检查1.血常规：病毒感染时白细胞计数多正常或降低，淋巴细胞比例可升高；细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞比例升高，核左移（杆状核＞5%）。2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）在细菌感染时显著升高（＞10mg/L），病毒感染多轻度升高或正常；降钙素原（PCT）对细菌感染的特异性较高（细菌感染时＞0.25ng/mL，病毒感染多＜0.1ng/mL），可用于指导抗生素使用。3.病原学检测：-病毒检测：流感流行季节可行流感抗原快速检测（敏感性约70%-80%）；怀疑RSV、腺病毒感染时可采用免疫荧光法检测呼吸道分泌物抗原；核酸检测（PCR）可提高病毒检出率，适用于重症或免疫功能低下患者。-细菌检测：痰涂片革兰染色可初步判断细菌类型（如革兰阳性球菌提示链球菌可能），痰培养需取深部咳出的脓性痰（涂片每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞＞25个为合格标本），但阳性率受留取时机及前期用药影响。-非典型病原体检测：支原体、衣原体抗体（IgM）检测（发病2周后阳性率高）或核酸检测（PCR）可明确诊断。（二）影像学检查胸部X线或CT检查通常无异常，或表现为肺纹理增粗、紊乱（非特异性改变）。若出现斑片状浸润影、肺实变等需考虑肺炎，需进一步评估。（三）肺功能检查对伴喘息或咳嗽持续＞3周的患者，可进行肺功能（FEV1、FEV1/FVC）及支气管激发试验（如组胺或乙酰甲胆碱激发），以排除咳嗽变异性哮喘（CVA）。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.急性起病（病程＜3周），以咳嗽为主要症状，可伴咳痰、喘息。2.无肺炎证据（胸部影像学无浸润影）。3.排除其他引起急性咳嗽的疾病（如急性上呼吸道感染、胃食管反流性咳嗽等）。（二）鉴别诊断1.肺炎：多有高热（体温≥38.5℃）、胸痛、气促，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部影像学可见斑片状或叶段性浸润影，血常规及炎症标志物显著升高。2.咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽持续＞4周，以夜间或清晨为主，冷空气、运动可诱发，肺功能提示气道高反应性（支气管激发试验阳性），抗哮喘治疗有效。3.急性上呼吸道感染：咳嗽多为伴随症状，以咽痛、鼻塞为主，无明显咳痰或仅少量白痰，肺部无异常体征。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：咳嗽与进食、平卧相关，常伴反酸、烧心，24小时食管pH监测可明确诊断。5.鼻后滴漏综合征（PNDS）：咳嗽为阵发性，伴鼻塞、流涕（清涕或脓涕），咽部有“滴漏感”，检查可见鼻黏膜充血、咽后壁淋巴滤泡增生。五、治疗原则治疗目标为缓解症状、控制感染（如有指征）、预防并发症，以对症治疗为主，避免过度使用抗生素。（一）对症治疗1.镇咳治疗：适用于干咳剧烈影响休息者。-中枢性镇咳药：右美沙芬（15-30mg，每日3-4次）为非依赖性镇咳药，适用于成人及≥12岁儿童；可待因（15-30mg，每日3次）镇咳作用强，但需注意成瘾性及抑制痰液排出（痰多者禁用），仅限短期（≤3天）使用。-外周性镇咳药：那可丁（10-20mg，每日3次）通过抑制肺牵张反射镇咳，无依赖性，适用于轻中度咳嗽。-注意事项：痰多患者避免使用强镇咳药（如可待因），以免痰液滞留加重感染。2.祛痰治疗：适用于痰黏难咳者。-黏液溶解剂：氨溴索（30-60mg，每日3次）可降低痰液黏稠度，促进纤毛运动；乙酰半胱氨酸（200-400mg，每日3次）通过分解痰液中的二硫键起效，需注意可能诱发支气管痉挛（哮喘患者慎用）。-黏液调节剂：羧甲司坦（500mg，每日3次）可调节黏液分泌，适用于慢性炎症患者。3.平喘治疗：伴喘息者可短期使用支气管扩张剂。-β2受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂（2喷/次，必要时每4-6小时1次）或特布他林（2.5-5mg，每日3次），快速缓解气道痉挛。-抗胆碱能药物：异丙托溴铵气雾剂（2喷/次，每日3-4次），与β2受体激动剂联用可增强疗效。4.退热及镇痛：体温＞38.5℃或伴明显头痛、肌肉酸痛时，可选用对乙酰氨基酚（500-1000mg，每日≤4g）或布洛芬（200-400mg，每6-8小时1次），避免长期使用。（二）对因治疗1.病毒感染：无特效抗病毒药物（流感病毒除外），可早期（发病48小时内）使用奥司他韦（成人75mg，每日2次，疗程5天）治疗甲型/乙型流感；其他病毒感染以对症支持为主。2.细菌感染：需结合临床判断（如咳脓痰、CRP＞40mg/L、PCT＞0.25ng/mL），经验性选择抗生素：-无基础疾病者：首选阿莫西林（500mg，每日3次）或阿莫西林-克拉维酸（875mg/125mg，每日2次）；-对β内酰胺类过敏者：选择大环内酯类（阿奇霉素500mg首剂，后250mg每日1次，疗程3天）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星500mg，每日1次）；-有基础疾病（如COPD）或反复感染者：需覆盖铜绿假单胞菌可能，可选用头孢他啶（1-2g，每8小时1次）或哌拉西林-他唑巴坦（4.5g，每6小时1次）。3.非感染性因素：-理化刺激：避免接触过敏原或刺激物，保持环境湿度（40%-60%），可使用生理盐水雾化吸入（4-6次/日）缓解黏膜干燥。-过敏反应：口服第二代抗组胺药（如氯雷他定10mg，每日1次）或西替利嗪（10mg，每日1次），严重者短期（3-5天）使用泼尼松（20-30mg/日）。六、特殊人群管理（一）儿童患者1.＜2岁儿童避免使用镇咳药（可能抑制呼吸），优先选择祛痰治疗（如氨溴索糖浆，2-5岁7.5mg/次，每日2次；＞5岁15mg/次，每日3次）。2.伴喘息者可使用布地奈德（1mg）联合特布他林（2.5mg）雾化吸入（每日2-3次）。3.避免使用含可待因、右美沙芬的复方感冒药（可能引起中枢抑制）。（二）老年患者1.注意评估基础疾病（如心功能不全、糖尿病），避免使用强效镇咳药（可能诱发痰液潴留）。2.合并细菌感染时，需根据肾功能调整抗生素剂量（如头孢类药物），监测药物不良反应（如胃肠道不适、皮疹）。3.鼓励主动咳嗽排痰，必要时拍背辅助排痰，预防肺不张。（三）妊娠及哺乳期女性1.妊娠早期（＜12周）避免使用任何镇咳药（如可待因可能致畸），优先选择生理盐水雾化或蜂蜜（≥1岁儿童及成人）缓解咳嗽。2.妊娠中晚期可短期使用右美沙芬（B类药物），祛痰药首选氨溴索（B类），避免使用乙酰半胱氨酸（C类）。3.哺乳期女性用药需考虑乳汁分泌，如使用阿奇霉素（L2级，较安全），避免使用喹诺酮类（L3级，可能影响婴儿软骨发育）。（四）免疫功能低下患者1.包括HIV感染者、肿瘤放化疗患者等，需警惕机会性感染（如真菌、卡氏肺孢子菌），建议完善痰培养（包括真菌）、血培养及胸部CT。2.抗生素选择需覆盖更广谱病原体（如碳青霉烯类），必要时联合抗真菌治疗（如氟康唑）。七、预防与随访1.一级预防：加强锻炼（如慢跑、太极拳），增强体质；戒烟并避免二手烟；冬季注意保暖，外出佩戴口罩；流感高发季节接种流感疫苗（推荐三价或四价灭活疫苗），慢性支气管炎患者可接种23价肺炎球菌多糖疫苗。2.二级预防：对反复发生急性气管-支气管炎者，需评估是否存在基础疾病（如胃食管反流、鼻后滴漏），并针对性治疗；过敏体质者