前置胎盘诊疗指南

前置胎盘诊疗指南前置胎盘是妊娠期严重并发症之一，指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。该疾病是妊娠中晚期及分娩期阴道出血的主要原因，若处理不当可能导致母儿严重不良结局，因此需系统掌握其诊疗要点以优化临床管理。一、流行病学与高危因素前置胎盘的发病率约为0.3%-0.5%，近年来随剖宫产率上升呈增加趋势。其发生与子宫内膜损伤或病变密切相关，常见高危因素包括：①多次妊娠或分娩史（尤其是≥3次），反复妊娠导致子宫内膜修复不良；②剖宫产史（尤其是≥2次），子宫下段手术瘢痕影响胎盘正常着床；③高龄妊娠（≥35岁），子宫内膜容受性下降；④多胎妊娠（胎盘面积增大，需延伸至子宫下段）；⑤吸烟或吸毒（影响子宫血流及胎盘发育）；⑥辅助生殖技术（胚胎移植可能增加胎盘异常着床风险）。值得注意的是，前次剖宫产术后再次妊娠时，前置胎盘合并胎盘植入的风险显著升高（可达15%-25%），需重点关注。二、临床表现与分类典型症状为妊娠中晚期无诱因、无痛性反复阴道出血，首次出血多发生在妊娠28周左右（完全性前置胎盘）或32-34周（边缘性前置胎盘），部分患者仅表现为产前或临产时出血。出血机制为子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失或宫颈扩张时，附着于子宫下段的胎盘与宫壁剥离，导致血窦开放。出血量与胎盘覆盖宫颈内口的面积相关：完全性前置胎盘因胎盘完全覆盖宫颈内口，剥离面积大，首次出血时间早（多在28周前）、量多且易反复；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，量较少；部分性前置胎盘出血时间及出血量介于两者之间。伴随表现包括：①贫血：反复出血可导致不同程度贫血，严重者出现头晕、乏力、心悸；②休克：短时间内大量出血（>500ml）可引起血压下降、脉搏细速等休克症状；③胎儿窘迫：母体失血导致胎盘灌注不足，可出现胎动减少、胎心监护异常（如晚期减速、变异减速）；④感染：长期出血或反复阴道检查可能增加宫腔感染风险，表现为发热、白细胞升高、子宫压痛。分类标准依据胎盘下缘与宫颈内口的关系，结合超声检查结果分为四型：①完全性前置胎盘（中央性）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口；②部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口；③边缘性前置胎盘：胎盘下缘达到宫颈内口，但未覆盖；④低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口<20mm（部分指南定义为<25mm），但未达到宫颈内口。需注意，妊娠28周前胎盘位置可能随子宫下段拉长而上移（“胎盘迁移”现象），因此28周前一般不诊断为前置胎盘，仅描述为“胎盘低置状态”。三、诊断方法（一）临床评估详细询问病史，重点关注高危因素（如剖宫产次数、既往前置胎盘史）、出血时间及量（记录护垫饱和次数或称重血垫）、伴随症状（腹痛、头晕等）。体格检查需监测生命体征（血压、心率、血氧），评估贫血程度（面色、甲床色泽），腹部触诊注意子宫张力（排除胎盘早剥的宫缩过强），听诊胎心（正常110-160次/分）。需注意，阴道检查（包括肛查）可能诱发致命性出血，仅在无超声条件且需立即终止妊娠时，在手术室备血、开放静脉通道后谨慎进行。（二）影像学检查1.超声检查：为首选诊断方法，经腹超声（TAS）可初步评估胎盘位置，需膀胱适度充盈以清晰显示宫颈内口。经阴道超声（TVS）分辨率更高（准确率>95%），可直接测量胎盘下缘与宫颈内口的距离（探头置于阴道穹窿，不进入宫颈管），安全性已被多项研究证实（不会增加出血风险）。检查时需注意：①孕周：28周前发现胎盘低置状态者，建议28-32周复查；②胎盘形态：是否存在副胎盘（可能导致漏诊）；③胎盘植入征象：如胎盘后间隙消失、子宫肌层变薄（<1mm）、胎盘内血流异常（“瑞士奶酪征”）。2.MRI检查：当超声无法明确胎盘位置（如肥胖、羊水过少）或需评估胎盘植入深度时（尤其是前次剖宫产瘢痕处妊娠），可选择MRI。T2加权像可清晰显示胎盘与子宫肌层、膀胱的关系，判断植入类型（粘连性、植入性、穿透性）。（三）实验室检查1.血常规：动态监测血红蛋白（Hb）及血细胞比容（HCT），评估失血程度（Hb<100g/L提示贫血，<70g/L需输血）；2.凝血功能：检测血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），排除凝血功能障碍；3.血型及交叉配血：备同型红细胞悬液（建议备4-6U），Rh阴性患者需备Rh阴性血；4.感染指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示感染可能。四、妊娠期管理（一）期待治疗适用于妊娠<36周、胎儿存活、阴道出血量少（<200ml）、母儿状况稳定的患者。目标是延长孕周至胎儿成熟，同时保障母体安全。1.一般护理：①绝对卧床休息（出血期间），出血停止后可适当室内活动（避免久站、提重物、性生活）；②左侧卧位以增加子宫胎盘血流；③保持大便通畅（避免用力排便增加腹压）；④心理支持（缓解焦虑，必要时请心理科会诊）。2.监测指标：①生命体征：每4-6小时测量血压、心率，出血活跃时每1-2小时监测；②阴道出血：记录出血时间、量（称重法：1g≈1ml）、颜色（鲜红色提示活动性出血）；③胎儿监测：每日自数胎动（<10次/2小时需警惕），每周2次胎心监护（NST），每2-4周超声评估胎盘位置、胎儿生长（测量双顶径、股骨长、腹围）及羊水量（AFI<5cm提示胎盘功能不良）；④实验室指标：每1-2周复查Hb（目标≥100g/L），必要时检测铁蛋白（<30μg/L需补铁）。3.药物治疗：①宫缩抑制剂：出血伴宫缩时使用，首选硫酸镁（负荷量4-6g，维持1-2g/h，注意呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h），次选钙通道阻滞剂（硝苯地平10mg口服，每6-8小时1次）或β2受体激动剂（利托君，需监测心率、血糖）；②促胎肺成熟：妊娠<34周时，给予地塞米松6mg肌注q12h×4次（或倍他米松12mg肌注q24h×2次），可降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）风险；③纠正贫血：口服铁剂（多糖铁复合物150mgqd，餐后服用），Hb<70g/L或出现心悸、气促时输注红细胞悬液（目标Hb≥80g/L）；④预防感染：长期出血（>7天）或反复阴道检查者，给予广谱抗生素（如头孢呋辛1.5g静滴q12h）。（二）胎盘植入的特殊管理前置胎盘合并胎盘植入（PPP）是最严重的类型，需多学科团队（MDT）协作，包括产科、介入科、新生儿科、输血科等。产前需通过超声/MRI评估植入深度：①粘连性植入（胎盘绒毛黏附于子宫肌层）；②植入性植入（绒毛侵入子宫肌层）；③穿透性植入（绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，可累及膀胱或直肠）。管理要点：①避免不必要的阴道检查或刮宫（可能诱发大出血）；②妊娠34-36周（根据植入程度）选择剖宫产，穿透性植入建议34周前终止；③术前24-48小时行子宫动脉球囊预置（介入科在DSA下放置球囊，术中阻断血流减少出血）；④备血≥10U红细胞悬液、2000ml血浆及血小板；⑤术后保留子宫者需密切监测（如超声评估胎盘残留、血β-HCG下降情况），必要时行清宫术或子宫动脉栓塞（UAE）；⑥无法止血或合并感染时，果断行子宫切除术。五、分娩期处理（一）终止妊娠指征1.母体因素：①阴道大量出血（>500ml）或休克（收缩压<90mmHg）；②反复出血导致严重贫血（Hb<70g/L）；③感染（发热伴子宫压痛、CRP>100mg/L）。2.胎儿因素：①孕周≥36周（根据胎儿肺成熟度，如L/S比值≥2或PG阳性可提前）；②胎儿窘迫（NST无反应型、生物物理评分≤4分）；③胎死宫内。（二）分娩方式选择1.剖宫产：为绝大多数前置胎盘的首选术式（完全性、部分性前置胎盘必须选择）。手术要点：①切口选择：超声定位胎盘位置，若胎盘位于子宫下段前壁，选择子宫体部纵切口（避开胎盘）；若胎盘位于后壁，选择下段横切口；②胎儿娩出：迅速破膜，娩出胎儿后立即宫体注射缩宫素20U+卡贝缩宫素100μg（促进子宫收缩）；③胎盘处理：完全性前置胎盘可尝试徒手剥离胎盘（动作轻柔），若剥离困难（提示植入），立即停止并压迫止血；④止血措施：出血部位可采用“8”字缝合、B-Lynch缝合、宫腔球囊填塞（注水200-300ml），或结扎子宫动脉上行支；⑤植入处理：穿透性植入累及膀胱时，需请泌尿外科会诊，必要时部分切除膀胱并修补。2.阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、胎盘下缘距宫颈内口≥20mm、胎头已衔接、阴道出血少（<100ml）、短时间内能结束分娩的孕妇。需在产房备血、开放静脉通道，密切监测胎心及出血量，若产程进展缓慢（宫口扩张<1cm/h）或出血增多（>200ml），立即中转剖宫产。六、产后管理1.出血监测：产后2小时是出血高峰期，需密切观察宫底高度（正常平脐或脐下1指）、阴道出血量（称重法），按摩子宫促进收缩（宫底硬如额头为正常）。产后24小时出血量>500ml诊断为产后出血，需积极处理（补充血容量、应用止血药物、必要时UAE或手术）。2.预防感染：产后常规使用抗生素（如头孢曲松2g静滴qd×3天），保持会阴部清洁（碘伏擦洗bid），发热（>38.5℃）时行血培养+药敏。3.贫血纠正：继续口服铁剂（至少3个月），监测Hb至正常后再维持1-2个月。严重贫血（Hb<70g/L）者，产后可输注红细胞悬液。4.新生儿管理：早产儿转新生儿科（NICU），监测血糖（维持4-6mmol/L）、体温（暖箱保暖），必要时呼