《内科护理学》课件-第5章S4肾衰竭病人的护理

泌尿系统疾病PART4肾衰竭病人的护理肾衰竭病人的身体状况和护理措施。肾衰竭的病因和治疗原则。了解肾衰竭的发病机制及相关辅助检查。掌握熟悉运用【学习目标】肾衰竭病人的护理应用护理程序的方法对肾衰竭病人实施整体护理。【病例导入】肾衰竭病人的护理

第五章

第4节病人，男性，36岁。最近无明显诱因出现乏力、厌食，伴有恶心、腹胀，自服多潘立酮症状不见好转，反而呈进行性加重，昨天入病房。病人自述5年前无明显诱因出现水肿，以晨起眼睑部位较为显著，没有腰痛、血尿等症状，当时血压150/90mmHg,因工作忙未规律治疗。此后眼睑水肿间断出现，时有时无，时轻时重，有时下肢也出现水肿，未予重视。近2年来，出现夜尿增多，每夜3~4次，未诊治。

第五章

第4节请思考：1、根据病人目前的病情，最主要的护理诊断／问题是什么？应采取哪些护理措施？2、如何为病人做健康指导？【病例导入】肾衰竭病人的护理

第五章

第4节【概

述】肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭肾

衰

竭急性肾衰竭BA1慢性肾衰竭

第五章

第4节慢性肾衰竭指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性发展引起的肾小球滤过率下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。【概

述】肾衰竭病人的护理

第五章

第4节慢性肾脏病根据GFR下降的程度分为1-5期【概

述】肾衰竭病人的护理分期特征GFR[ml/(min.1.73m2)]1

肾损害，GFR正常或稍高≥902

肾损害，GFR轻度降低60-893a

肾损害，GFR轻度到中度降低45-593b

肾损害，GFR中度到重度降低30-444

肾损害，GFR重度降低15-295

终末期肾病＜15（或透析）

第五章

第4节【病

因】肾衰竭病人的护理

特别提示国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。我国常见病因顺序：原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等

第五章

第4节1、慢性肾衰竭进展机制可能与以下因素有关：（1）残余肾单位肾小球出现高灌注、高滤过；（2）残余肾单位肾小管高代谢状况；（3）肾组织上皮细胞分化为肌成纤维细胞和细胞因子、生长因子的作用也在肾小球硬化和间质纤维化中起重要作用。【发病机制

述】肾衰竭病人的护理

第五章

第4节2、尿毒症症状发生机制（1）肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调；（2）尿毒症毒素的毒性作用；（3）肾脏内分泌功能障碍，如促红细胞生成素（EPO)分泌减少引起肾性贫血、骨化三醇［1,25（OH)2D3]产生不足，导致肾性骨病。【发病机制

述】肾衰竭病人的护理

第五章

第4节2、尿毒症症状发生机制（1）肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调；（2）尿毒症毒素的毒性作用；（3）肾脏内分泌功能障碍，如促红细胞生成素（EPO)分泌减少引起肾性贫血、骨化三醇［1,25（OH)2D3]产生不足，导致肾性骨病。【发病机制

述】肾衰竭病人的护理

第五章

第4节【护理评估】肾衰竭病人护理（一）健康史全身疾病诱

因既往疾病史用药史

第五章

第4节（二）身体状况早期可以没有任何临床症状全身各系统均可能受累，临床表现广泛【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况1、水、电解质和酸碱平衡失调水钠平衡失调，如高钠或低钠血症、水肿或脱水；钾平衡失调，如高钾或低钾血症；代谢性酸中毒；低钙血症、高磷血症、高镁血症等。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况2.糖、脂肪、蛋白质代谢障碍糖耐量减低、低血糖、高甘油三酯血症、高胆固醇血症，蛋白质合成减少、分解增加及负氮平衡。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况3、心血管系统（1）高血压和左心室肥厚；（2）心力衰竭：是最常见死因之一，尿毒症期患病率达65%~70%；（3）心包病变：心包积液较常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等有关；【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况3、心血管系统（4）尿毒症性心肌病：与代谢毒素潴留和贫血等因素有关；（5）血管钙化和动脉粥样硬化：由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白（如胎球蛋白A)”缺乏而致血管钙化。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况4、呼吸系统肺水肿或胸腔积液时，出现气短、气促；严重酸中毒可致呼吸深长；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血引起“尿毒症肺水肿”，肺部X线检查可见“蝴蝶翼”征。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况5、消化系统

主要表现有食欲减退、恶心、呕吐、口腔有氨味，以及消化道出血。【护理评估】肾衰竭病人护理最早出现和最突出的症状

第五章

第4节（二）身体状况6、血液系统

EPO减少、铁摄入不足、

贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况7、神经肌肉系统（1）早期有疲乏、失眠、注意力不集中，其后出现性格改变、抑郁、记忆力下降。尿毒症时，反应淡漠、谵妄、惊厥、昏迷等。（2）周围神经病变以感觉神经障碍为主，表现为肢端袜套样分布感觉，也有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失。（3）神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、肌无力等。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况9、骨骼病变肾性骨病，是尿毒症时骨骼改变的总称，包括纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨再生不良、骨软化症（低转化性骨病）及骨质疏松症。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第3节（三）心理-社会状况恐

惧A抑

郁B难以接受C悲

伤D【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（四）辅助检查1、血液检查：红细胞数下降，血红蛋白含量降低。血浆清蛋白、血钙降低，血磷增高，血钾、钠增高或降低，有代谢性酸中毒等。2、尿液检查：可见红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。夜尿增多，尿渗透压下降。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（四）辅助检查3、肾功能检查：血肌酐、尿素氮水平增高，内生肌酐清除率降低。4、B超检查：显示双肾缩小。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（五）治疗原则及主要措施1、早中期防治延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展，是防治尿毒症发生的基础，坚持病因治疗。2、营养疗法给予低蛋白、低磷、热量充足饮食，单用或加用必需氨基酸，具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（五）治疗原则及主要措施3、药物治疗（1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱，调节水钠失调、控制高钾血症，以及治疗钙、磷失调和肾性骨病等；（2）控制高血压和肾小球内高压力，首选ACEI和ARB，有效降压目标为130/80mmllg以下，尿蛋白尽可能到＜0.5g/d；（3）应用重组人促红细胞生成素（EPO)治疗肾性贫血。同时补充铁剂，直至血红蛋白上升为正常值。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（五）治疗原则及主要措施（4）其他对症治疗：①促进肠道清除尿毒症毒素：口服吸附剂（氧化淀粉或活性炭）、导泻剂（大黄制剂或甘露醇）促进毒素排泄，主要用于透析前慢性肾衰竭的辅助治疗。②控制高脂血症。③选择对肾毒性小的抗生素防治感染。4、替代治疗：血液透析和腹膜透析疗法，可部分替代肾脏的排泄功能而不能代替其内分泌和代谢功能，待病情稳定并符合条件后，进行肾移植术。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节一、血液透析（haemodialysis，HD,简称血透），是将患者血液与透析液同时引入有透析装置的透析器，主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒物，利用超滤作用去除体内过多的水分，同时补充身体需要的物质，纠正电解质和酸碱失衡的一种治疗方法。【护理评估】肾衰竭病人护理血液透析设备模式图

第五章

第4节

第五章

第4节

第五章

第4节

第五章

第4节（五）治疗原则及主要措施【透析的剂量及次数】根据患者肾功能、尿量及心功能等情况而定。一般每周2～3次，每次3～5h；透析血流量一般为250ml/min，透析液流量一般为500ml/min。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节（五）治疗原则及主要措施【适应证及禁忌证】1.适应证①急性肾衰竭②慢性肾衰竭③急性药物或毒物中毒2.禁忌证无绝对禁忌证。【护理评估】肾衰竭病人护理

第五章

第4节1.术前准备①用物准备。②患者准备。2.术中配合①协助患者采取坐位或平卧位。②穿刺血管时，严格无菌操作。③严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温的变化。④密切注意有无并发症发生。⑤妥善处理患者的血液及污染物。【护理措施】肾衰竭病人护理

第五章

第4节3.术后护理①透析针拔除后嘱患者按压10分钟，人工血管按压30分钟以上，以防出血；穿刺处消毒后覆盖无菌纱布，隔日后再取下以防止感染。②透析结束时测量生命体征及体重等，留血标本做生化检查，了解透析疗效。③透析后8h内避免在穿刺部位进行静脉穿刺、侵入性检查、手术、测血压等，严禁热敷，以免引起局部出血。④约定下次透析时间。⑤消毒器械。⑥饮食中增加蛋白质摄入为1.1～1.2g/（kg·d）。【护理措施】肾衰竭病人护理

第五章

第4节【护理措施】肾衰竭病人护理

第五章

第4节二、腹膜透析腹膜透析（PD，简称腹透），是利用腹膜作为半透膜，向患者腹腔内输入透析液，利用透析液的高浓度产生渗透作用，将血液中的代谢产物、毒物和多余的水分扩散到透析液中而排出体外的透析方法。常用持续性非卧床腹膜透析(CAPD)，优点是设备简单、操作容易、安全有效、血液动力学改变不大、对患者的生活影响较小。【护理措施】肾衰竭病人护理

第五章

第4节【护理措施】肾衰竭病人护理

第五章

第4节【护理措施】肾衰竭病人护理2急性肾损伤

第五章

第4节急性肾损伤（acutekidneyinjure,AKI)，是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）急剧减退而出现的临床综合征，以含氮代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱为主，可产生全身各系统并发症。【急性肾损伤】-概念肾衰竭病人护理

第五章

第4节1、肾前性AKI指各种原因引起肾血流灌注不足所致的肾小球滤过率降低的缺血性肾损伤。2、肾后性AKI从肾盂到尿道任一水平发生的急性尿路梗阻，如前列腺增生、肿瘤、输尿管结石、腹膜后肿瘤压迫等。3、肾性AKI肾实质损伤，包括肾小管坏死（ATN）、急性肾间质病变及肾小球和肾血管病变。【急性肾损伤】-病因肾衰竭病人护理

第五章

第4节（一）健康史询问有无导致血流灌注不足的疾病；有无尿路梗阻；有无接触毒素、药物、造影剂等可能导致肾小管损伤的因素，评估肾功能减退情况。【急性肾损伤】-护理评估肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况1、起始期：未发生明显的肾实质损伤，一般持续数小时至数天；2、维持期：又称少尿期。典型者持续7~14天，或长达4~6周。出现一系列尿毒症表现；（1）全身表现：1）消化系统：为首发症状。2）呼吸系统：呼吸困难、咳嗽、憋气、胸闷等。3）循环系统：高血压、心力衰竭、急性肺水肿、心律失常及心肌病变。4）其他：伴有肺部、尿路感染，是急性肾损伤的主要死因之一，死亡率高达70%；【急性肾损伤】-护理评估肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况（2）水、电解质和酸碱平衡失调：①高钾血症②代谢性酸中毒③其他：主要有低钠血症。3、恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型开始利尿，尿量达3~5L/d，持续1~3周，逐渐恢复。【急性肾损伤】-护理评估肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）身体状况（2）水、电解质和酸碱平衡失调：①高钾血症②代谢性酸中毒③其他：主要有低钠血症。3、恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型开始利尿，尿量达3~5L/d，持续1~3周，逐渐恢复。【急性肾损伤】-护理评估肾衰竭病人护理

第五章

第4节（三）心理-社会状况恐

惧A抑

郁B濒死感C绝

望D【急性肾损伤】-护理评估肾衰竭病人护理

第五章

第4节（四）辅助检查1、血液检查少尿期有轻、中度贫血；血尿素氮、血肌酐升高；血清钾浓度常＞5.5mmol/L，有低钠、低钙、高磷血症；2、尿液检查尿蛋白＋～＋＋，可见肾小管上皮细胞、少许红白细胞、上皮细胞管型、颗粒管型等；尿比重降低且固定，多在1.015以下；尿渗透浓度低于350mOsm/(kg·H2O);尿钠增高，多在20~60mmol/L。【急性肾损伤】-护理评估肾衰竭病人护理

第五章

第4节（五）治疗原则及主要措施1、起始期：纠正可逆性病因，预防损伤。治疗严重外伤、心力衰竭、急性失血等，停用影响肾灌注或肾毒性的药物。2、维持期：调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够营养和治疗原发病。（1）纠正高钾血症；（2）透析疗法；（3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制心力衰竭，防治感染。【急性肾损伤】-护理评估肾衰竭病人护理

第五章

第4节（五）治疗原则及主要措施3、多尿期维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防治各种并发症。透析者应维持透析，当症状明显改善后，逐渐减少透析，直至病情稳定。4、恢复期定期复查肾功能，避免使用肾毒性药物。【急性肾损伤】-护理评估肾衰竭病人护理

第五章

第4节【常见护理诊断/问题】1、营养失调低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱、贫血等因素有关。2、活动无耐力与心脏病变、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱有关。3、有感染的危险与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低等有关。【急性肾损伤】-护理诊断肾衰竭病人护理

第五章

第4节【护理目标】1、营养状况能够逐渐改善和恢复正常。2、活动耐力能够逐渐增强。3、未发生感染；发生感染能及时发现，并得到及时处理。4、未发生并发症，或出现并发症能及时发现并得到及时处理。【急性肾损伤】-护理目标肾衰竭病人护理专科六大措施1、一般护理2、病情观察3、用药护理4、预防感染5、心理护理6、健康指导

第五章

第4节

【急性肾损伤】-护理措施肾衰竭病人护理

第五章

第4节（一）一般护理休息与活动1休息与活动（1)以休息为主，避免过度劳累。（2)长期卧床者，做床上的主动和被动肢体活动，避免发生静脉血栓和肌肉萎缩；（3）对有高分解代谢者，会出现肌肉无力现象，避免独自下床。【急性肾损伤】-护理措施肾衰竭病人护理

第五章

第4节（一）一般护理饮食护理2（1)蛋白质：根据GFR调整蛋白质摄入量。当GFR≥60ml/(min·1.73㎡),摄入量为0.8g/（kg·d)；GFR<60ml/(min·1.73㎡),摄入量为0.6g/(kg·d)；GFR<25ml/(min·1.73㎡)，摄入量为0.4g/(kg·d)；血液透析者，摄入量为1.0~1.2g/(kg·d)；腹膜透析为1.2~1.3g/(kg·d)。饮食中50%以上蛋白质为富含必需氨基酸（高生物价优质蛋白）。饮食护理【急性肾损伤】-护理措施肾衰竭病人护理

第五章

第4节（一）一般护理饮食护理2（2)热量：每日摄取足够热量，防止体内蛋白质过度分解。每日供给热量为126~147kJ/kg(30~35kcal/kg)，主要为碳水化合物。无法经口进食者，遵医嘱静脉输入葡萄糖。（3)其他：低蛋白饮食时，补充富含钙、铁及维生素B12的食物；避免摄取含钾量高的食物；低磷饮食时，供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物。多尿期病人不必过度限制。饮食护理【急性肾损伤】-护理措施肾衰竭病人护理

第五章

第4节（二）病情观察1、观察症状和体征的变化；2、观察并发症表现。【急性肾损伤】-护理措施肾衰竭病人护理

第五章

第4节（三）用药护理1、静脉输入必需氨基酸应注意输液速度，切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。2、使用重组人促红细胞生成素纠正病人贫血时，定期更换注射部位，观察用药后不良反应；3、使用骨化三醇治疗肾性骨病时，监测血钙、磷的浓度，防止内脏、皮下、关节血管钙化和肾功能恶化；【急性肾损伤】-护理措施肾