《核因子κB受体活化因子配体抑制剂治疗骨巨细胞瘤临床应用的专家共识》解读总结2026

《核因子κB受体活化因子配体抑制剂治疗骨巨细胞瘤临床应用的专家共识》解读总结2026背景与概述骨巨细胞瘤（GCTB）是一种具有局部复发倾向的侵袭性原发骨肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的10%~20%。手术是治疗首选，但对于不可切除、难以切除或复发的病例，核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂（如地舒单抗）成为重要选择。随着RANKL抑制剂的广泛应用，临床问题逐渐显现，亟需规范化的专家共识指导实践。本共识由中国老年学与老年医学会骨科学分会等机构联合制定，基于循证医学证据，形成14条推荐意见，涵盖适应证、用药方案、并发症管理等关键问题。RANKL抑制剂治疗GCTB的理论基础RANKL-RANK-OPG轴的作用RANKL由成骨细胞和活化的T细胞分泌，与RANK结合促进破骨细胞分化，导致骨吸收。骨保护素（OPG）是RANKL的内源性抑制剂，维持骨代谢平衡。GCTB中，单核基质细胞过度表达RANKL，激活破骨细胞样巨细胞，导致骨破坏和肿瘤生长。地舒单抗的机制地舒单抗是人源化单克隆抗体，通过阻断RANKL抑制破骨细胞活性，减少骨破坏。2013年获FDA批准用于不可切除或手术高风险GCTB的治疗。定义与分类手术难度分级手术困难：可切除但可能导致严重功能障碍（如侵犯关节、脊柱或骨盆）。不可切除：肿瘤侵犯重要结构（如脊髓、血管）或广泛转移。可切除：不符合上述两类的情况。术前用药疗程短疗程：术前3~4次（首月追加2次）。长疗程：术前5~6次以上，用于肿瘤反应迟缓者。四、临床问题与推荐意见临床问题1：适应证与禁忌证推荐1：适应证：不可切除或手术致严重功能障碍的GCTB（成人及骨骼成熟的青少年，体重≥45kg）。绝对禁忌证：过敏、严重颌骨坏死、妊娠/哺乳期。相对禁忌证：严重肝肾功能损害、骨代谢异常（如低钙血症）。证据等级：IA（高质量证据，强推荐）。临床问题2：治疗前检查推荐2：必查项目：血钙、肾功能（肌酐清除率）、颌骨X线及口腔评估。育龄女性需确认妊娠状态。依据：RANKL抑制剂可能引起低钙血症和颌骨坏死。证据等级：IB（中等质量证据，强推荐）。临床问题3：药物选择与用法推荐3：地舒单抗：120mg皮下注射，每月1次（首月第8、15天追加），联用钙剂（500mg/日）和维生素D（400IU/日）。纳鲁索拜单抗：2mg/kg/次，每4周1次（首月追加2次）。证据等级：IB。临床问题4：术前用药与复发风险推荐4：术前使用RANKL抑制剂可能增加刮除术后复发风险（复发率60%vs16%）。需严格遵循适应证，避免过度使用。证据等级：IB。临床问题5：长期用药策略推荐5：初始常规剂量（每月1次），6个月后评估疗效，可延长间隔至2~3个月。长期用药需个体化调整，关注病情变化。证据等级：2B（低质量证据，弱推荐）。临床问题6：脊柱GCTB的用药推荐6：术前：软组织肿块小者用药1个月（3~4次）；肿块大者延长至2~3个月。术后：整块切除且切缘阴性者无需继续用药；切缘阳性或病灶内切除者需用药24个月。证据等级：IB。临床问题7：骶骨GCTB的用药推荐7：术前短疗程（3~4次）可减少术中出血。术后切缘阳性者需用药2年。证据等级：IB。临床问题8：肺转移治疗推荐8：进展性肺转移可用地舒单抗治疗1年，稳定后可延长间隔。无效时需更换方案。证据等级：2B。临床问题9：停药后复发处理推荐9：停药后复发可重启RANKL抑制剂，但肿瘤进展者可能无效。证据等级：2B。临床问题10：多发GCTB治疗推荐10：用药方案与单发相同，可延长间隔以降低副作用。证据等级：IB。临床问题11：影像学评估推荐11：采用Boriani分级评估肿瘤钙化（0~3级），每6个月复查CT。证据等级：IB。临床问题12：恶变风险推荐12：RANKL抑制剂是否直接导致恶变尚不明确，需长期随访。证据等级：2B。临床问题13：颌骨坏死防治推荐13：治疗前口腔评估，处理牙科问题。发生颌骨坏死后需停药并专科治疗，痊愈后可重启用药。证据等级：2A。临床问题14：代谢并发症管理推荐14：低钙血症：补充钙剂和维生素D。高钙血症：按标准方案处理（如双膦酸盐）。非典型骨折：停药并手术固定。证据等级：IB。总结与展望本共识系统梳理了RANKL抑制剂在GCTB治疗中的关键问题，强调个体化用药和长期监测的重要性。未来需进一步研究优化用药方